Глава 1
СИСТЕМА КРОВИ И КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Беременность вызывает в системе кровообращения многообразные изменения, предназначенные обеспечить нормальное развитие плода и безопасные роды.
В третьем триместре беременности скорость кровотока в матке составляет 700-800 мл/мин, и матку в этом периоде беременности даже называют «периферическим сердцем». Во время родов вследствие сокращения матки в сосудистое русло с каждой схваткой выбрасывается 300-500 мл крови. В результате этой «маточной аутотрансфузии» резко увеличивается преднагрузка, что приводит к увеличению сердечного выброса на 80% [72]. Во время операции кесарева сечения большой объём кровй из маточных сосудов в результате быстрого сокращения матки перемещается в сосудистое русло, вызывая резкую перегрузку правых отделов серлпя. Однако, увеличение преднагрузки и объёма внутрисосудистой жидкости происходит не только в родах, оно является одним из основных проявлений адаптационных механизмов на протяжении всей_беременности.
Объём циркулирующей крови и его составные части
Объём циркулирующей крови (ОЦК) прогрессивно увеличивается, начиная с 6-8 недель беременности и достигая максимума примерно к 30 неделям с последующими небольшими изменениями.
Степень увеличения ОЦК находится в прямой зависимости от размеров плода: при многоплодной беременности ОЦК относительно выше. Имеют значение именно размеры, а не плод как таковой, потому что ОЦК значительно увеличивается, например, и при пузырном заносе.
Компоненты ОЦК во время беременности возрастают неравнозначно: объём циркулирующей плазмы увеличивается на 40-50'%. тогда как объём форменных элементов крови - только на_20-30% [Sehgal P]. Поэтому уменьшается гематокрит (до 32-34%) и концентрация гемоглобина, что позволяет рассматривать беременность, как один из вариантов олигоцитеми-ческоп гиперволемии.
Иногда при патологии беременности назначают ин-фузионную терапию при низких уровнях гематокрита - 0,32-0,34, что нередко является следствием гиперволемии. Такая инфузия заставляет женщину бороться не только с имеющейся у неё патологией, но и с нашей необоснованной терапией. Поэтому уровень гематокрита как раз и является тем достаточно надёжным критерием, который позволяет решить, когда проводить инфузионную терапию, а когда применять диуретики.
Нередко в акушерстве существует категорическая установка, чтобы объём инфузионной терапии при тяжёлых формах преэклампсии не превышал 800-1200 мл. Исповедуя такой взгляд, мы забываем, что люди сделаны не по ГОСТу, и определять требуемый объём инфузионной терапии надо не по инструкции, а на основе клинико-физиологического ана-лиза_динамики гематокрита. центрального венозного давления или конечно-диастолического объёма левого желудочка, темпа диуреза и др.
Увеличение внутрисосудистого объёма жидкости при беременности направлено__на__ооддержание нормальных функций матери и растущего плода. Гиперволе-мическая гемодилюция улучшает газообмен и матери, и плода, а также метаболизм. Благодаря одновременному увеличению альвеолярной вентиляции, улучшаются вентиляционно-перфузионные соотношения и газообмен в лёгких. Поэтому оксигенация крови и элиминация углекислоты у беременных женщин значительно выше, чем у небеременных.
Снижение гематокрита вместе с соответствующим уменьшением концентрации гемоглобина часто называют анемией беременных. Однако этот термин неточен, потому что в действительности общий объём эритроцитов возрастает, и кислородная ёмкость крови вполне обеспечивает общее потребление кислорода матерью и плодом.
Вследствие гемодилюции концентрация общего белка в плазме уменьшается _др 60 г/л, хотя общее количество белков, циркулирующих в сосудистом русле, значительно возрастает. Соотношение альбумин/глобулин снижается из-за уменьшения концентрации альбумина - главного транспортного белка, в связи с чем при беременности меняется активно действующая фракция многих лекарственных веществ, инак-тивируемых связью с альбумином. Сокращается и удельная активность холинэстеразы плазмы.
Другое физиологическое следствие гемодилюции состоит в том, что она позволяет роженице легче перенести кровопотерю в родах, средний объём которой составляет 300-500 мл, а при операции кесарева сечения - около 600-1000 мл. Поскольку акушеры и анестезиологи, вооружённые арсеналом современных средств инфузионной и трансфузионной терапии, появились лишь на последнем этапе эволюции человека, то природа должна была предусмотреть эндогенный запас жидкости, которым можно было бы компенсировать умеренную кровопотерю в родах.
Колебания объёма плазмы и возникающие из-за этого изменения гематокрита, характерные для первых дней послеродового периода - это результат уменьшения объёма жидкости и кровопотери в родах. Если концентрация гемоглобина или гематокрит в течение первых 5-7 дней после родов значительно снижены сравнительно с дородовыми показателями, то либо крово-потеря во время родов была слишком большой, либо компенсаторная гиперволемия беременной была недостаточной. Когда кровопотеря происходит у женщин с исходной гиповолемией (например при тяжёлых формах преэклампсии), снижение гемоглобина и гематокрита после родов становится особенно выраженным.
Объём кровопотери во время родов, которая не ведёт к существенному падению показателя гематокрита, может быть разным - в зависимости от степени гиперволемии во время беременности. Например, беременная женщина с превышением нормального ОЦК на 2000 мл может перенести большую кровопотерю, чем женщина с избытком ОЦК в 750 мл. Обе женщины до родов могут чувствовать себя нормально, но кровопотеря в 1500 мл не вызовет серьёзных нарушений у первой , но может привести к тяжёлым осложнениям у второй. Поэтому для кровопотери в родах не подходит принцип её оценки по отношению к массе тела, применимый в общехирургической практике. Кровопотеря в родах должна сопо- / ставляться с величиной ОЦК к концу беременности./
В течение первых двух недель после родов гематокрит достигает исходного уровня, и ОЦК постепенно уменьшается.
Что касается клеточного состава крови, то объём циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) увеличивается в среднем на 16%, а при многоплодной беременности и у повторнобеременных - несколько больше. Значительный рост синтеза эритропоэтина начинается уже во втором триместре беременности. ОЦЭ нормализуется в течение трёх недель после родов. Продолжительность жизни эритроцитов не изменяется, однако значительно увеличивается количество рети-кулоцитов.
Вместе с увеличением эритропоэза возобновляется продукция фетального гемоглобина (HbF), заключённого в небольшом количестве эритроцитов (F-клет-ки). HbF существует в организме человека в течение первого года жизни и впоследствии замещается взрослым гемоглобином (НЬА). Беременность является единственным физиологическим состоянием взрослого человека, при которой возобновляется синтез HbF. Максимальное увеличение F-клеток отмечается при 18-22 неделях беременности и возвращается к норме спустя 8 недель после родов.
Во время беременности увеличивается осмотичес-кая резистентность эритроцитов, уменьшается их лом-кость, что, вероятно, связано с появлением в сосудистой русле более молодых, устойчивых форм. Кроме того, эритроциты беременных женщин имеют более выпуклую поверхность, т.к. в большей степени им-бибированы водой. Гидрофильности эритроцитов способствует снижение КОД плазмы.
Респираторный алкалоз беременных увеличивает сродство гемоглобина к кислороду. Это компенсируется увеличением концентрации 2,3-дифосфоглице-рата в эритроцитах, что смещает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо и тем самым улучшает оксигенацию тканей матери и плода. Транспорту кислорода у беременных способствует HbF, имеющий очень большое сродство к кислороду.
Количество лейкоцитов во время беременности подвержено достаточно большим колебаниям. Оно, например, значительно возрастает на пике эстроге-новой активности при нормальном менструальном цикле. Естественно, что после оплодотворения этот процесс продолжается. Незнание этих нюансов часто вызывает споры между анестезиологами и смежными специалистами при подготовке женщин к плановым оперативным вмешательствам, если у них наблюдается лейкоцитоз.
При нормальной беременности количество лейкоцитов начинает медленно повышаться в начале третьего триместра, достигая максимума к 30 неделе беременности. В третьем триместре этот показатель колеблется от 5-109/л_до 12- 109/л. Иногда даже у здоровых беременных количество лейкоцитов может достигать 16-107л. Однако это наблюдается не у всех беременных: 10-10у/л лейкоцитов в периферической крови отмечается только в третьем триместре беременности только у 20% женщин. С началом схваток количество лейкоцитов растёт ещё больше, и в родах у здоровых женщин число лейкоцитов может достигать ^25;109/л__или 30-109/л . У большинства женщин показатель возвращается к исходному уровню в течение шести дней после родов [72].
Увеличение общего количества лейкоцитов происходит одновременно с изменениями в лейкоцитарной формуле. Избирательно возрастает гранулопоэз в костном мозге, количество гранулоцитов в периферической крови растёт, тогда как число лимфоцитов и моноцитов остается неизменным. Как следствие повышенного образования гранулоцитов их незрелые формы выходят в кровоток, и не удивительно, что в периферической крови беременных можно найти около 3% миелоцитов и метамиелоцитов. За четыре недели до родов их число начинает уменьшаться.
Качественные и количественные изменения в лейкоцитарной формуле сопровождаются изменениями метаболической активности этих клеток. Повышенная активность лейкоцитарной щелочной фосфатазы начинается с двадцати недель беременности, становится заметной в третьем триместре и быстро снижается за несколько дней до родов. Увеличивается активность других лейкоцитарных ферментов, в том числе ответственных за бактерицидную активность лейкоцитов. Поэтому во время беременности лейкоцитарный ответ на инфекцию зачастую более выражен, чем у небеременных женщин.
Хотя абсолютное количество нейтрофилов во время беременности и в родах возрастает, в процентном отношении оно остаётся нормальным. Нейтропения (менее 2-109/л) во время беременности встречается редко и указывает обычно на наличие какого-то патологического процесса или на влияние каких-либо лекарств. Количество нейтрофилов возвращается к норме спустя шесть недель после родов.
Абсолютное количество эозинофилов несколько увеличивается, но в процентном отношении к общему количеству лейкоцитов оно остаётся прежним или даже несколько снижается. Резкое уменьшение или даже полное исчезновение эозинофилов отмечается к моменту родов. Поэтому при развитии у рожениц тяжёлых аллергических реакций - вплоть до анафилактического шока - эозинофилии может не быть. Знать это важно, чтобы не считать отсутствие эозинофилии аргументом против наличия аллергической реакции. Эозинофилы возвращаются к прежнему уровню только к тридцатому дню послеродового периода.
Количество базофилов во время беременности уменьшается, а число моноцитов остаётся без изменений.
Общее количество лимфоцитов не подвержено значительным изменениям, так же как и число Т- и В-клеток. Существуют достаточно убедительные данные о снижении клеточного иммунитета во время беременности [Silver R.M. 1992]. Увеличение уровня эстрогенов у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, или у беременных угнетает клеточный иммунитет. Вероятно, это биологически оправдано, поскольку беременность представляет собой один из вариантов, близких к аутотрансплантации. Другие гормоны беременности, такие как, хориональный гона-дотропин и пролактин, также способны подавлять активность лимфоцитов. Надо учитывать, что уменьшение клеточного иммунитета, необходимое для сохранения плода, снижает резистентность матери к инфекции. В связи с этим беременные более восприимчивы к различной специфической и неспецифической инфекции.
Относительное количество тромбоцитов у здоровых беременных в третьем триместре несколько уменьшается в связи с гемодилюцией и их повышенным потреблением. Сокращается и продолжительность жизни тромбоцитов, и к концу беременности нередко наблюдается тромбоцитопения (< 150-109/л). Эти изменения, если они не сопровождаются другими симптомами, вполне безопасны и не требуют какой-либо коррекции. Однако уменьшение количества тромбоцитов нередко сопутствует преэклампсии или даже может предшествовать ей, поэтому надо контролировать динамику этого показателя, особенно при наличии факторов риска или симптомов преэклампсии.
Свёртывающая система крови
Интерес к свёртывающей системе крови при беременности обусловлен с одной стороны относительно высокой частотой тромботических и геморрагических осложнений, с другой - неизбежным вовлечением свёртывающей системы крови в любое критическое состояние, возникающее в акушерской и неакушерской практике.
Беременность сопровождается относительной ги-перкоагуляцией. Со второго триместра беремености начинается повышение активности различных про –коагулянтов и снижение антикоагулянтного потенци-ала крови. В связи с повышением факторов свёрты-вания, участвующих в коагуляционном каскаде (факторы ΙΙ, V, VII, X), увеличивается протромбиновый индекс. Концентрация фибриногена плазмы повышается более чем на 70%. Если принять во внимание наличие у беременных гемодилюции, то абсолютное количество фдбриногена в поздних сроках беременности более чем удваивается в сравнении с его уровнем до беременности. Увеличивается концентрация в плазме высокомолекулярных комплексов фибрина/ фибриногена по сравнению с их уровнем у небеременных женщин. Растёт количество фибринопептида А и активность фактора V.
Увеличение активности свёртывающей системы крови подтверждается повышением к концу беременности продуктов деградации фибриногена (ПДФ) - реакция организма на интра- и экстраваскулярное отложение фибрина [115]. В определённой степени это связано с активацией свёртывания в системе маточно-пла-центарного кровотока: экстракт плаценты даже способен тормозить фибринолиз.
Значительно повышаются факторы VII, X и XII. Фактор VII увеличивается при беременности более чем в десять раз. Это сочетается с уменьшением фиб-ринолитической активности.
К концу беременности повышается скорость свёртывания крови, которая возвращается к норме не раньше начала второй недели послеродового периода. Уровень ПДФ в родах и после операции кесарева сечения значительно возрастает и нормализуется только спустя неделю после операции или родов. Поэтому роды и оперативное родоразрешение имеют потенциальный риск тромботических осложнений, которые, как известно, легко переходят в свою противоположность - коагулопатическое кровотечение. При операции этот риск выше, и уже хотя бы поэтому консервативное родоразрешение предпочтительнее оперативного.
Все эти изменения биологически оправданы, потому что после рождения ребёнка и отделения плаценты организм должен быстро остановить кровотечение из плацентарной площадки, интенсивность кровотока в которой составляет 500-800 мл/мин. Гемостазу в этот момент способствуют сокращения матки. Наибольшее потребление всех компонентов системы свёртывания конечно же происходит в_момент отделения плаценты. Видимо поэтому драматические коагулопатии развиваются именно в этот момент ро- дов или операции кесарева сечения.
Центральная и периферическая гемодинамика
Беременность предъявляет к системе кровообращения повышенные требования, но одновременно включает и механизмы для их удовлетворения.
Первый из таких механизмов - увеличение объёма циркулирующей крови - рассмотрен нами в предыдущем разделе. Пик нагрузки на систему кровообращения приходится на_28-29 недели беременности. Именно при этом сроке ухудшается состояние беременных с различной патологией сердечна-сосудистой системы, которая может декомпенсироваться и потребовать применения или увеличения доз препаратов с положительным инотропным действием. Правда, природа предусмотрела в этот период увеличение синтеза эстрагенов, обладающих довольно выраженным положительным инотропным действием. Поэтому надо иметь ввиду, что на фоне положительного инотропного влияния женских половых гормонов может возникнуть передозировка гликозидов, иногда симулирующая рвоту беременных. Наблюдаемое нередко улучшение состояния беременных с патологией сердечно-соудистой системы, возникающее после 30 недель беременности, можно объяснить увеличением ёмкости сосудистого русла.
|
