Глава 5
ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ: клиническая физиология
Даже в наше насыщенное медицинскими технологиями время мир ежегодно не досчитывает Д00_00_0 женщин, которые умирают от причин, связанных с беременностью и родами. Среди этих причин преэк-лампсия и эклампсия занимают одно из первых трёх мест, и не случайно автор весьма серьёзных исслб-дований преэклампсии и эклампсии С.W.G.Redman озаглавил свою очередную работу в стиле крутых детективов - «Eclampsia still kills» (Эклампсия всё ещё убивает) [219].
Эклампсия - это редкое, но крайне опасное осложнение преэклампсии, которое встречается достаточно часто: 1 случяй преэклампсии на 2000 родов в Европе и развитых странах и от 1 на 1700 до 1 на 100 родов в развивающихся странах [204].
Уровень материнской и перинатальной смертности, связанной с преэклампсией и эклампсией, в последние десятилетия хотя и имеет отчётливую тенденцию к снижению, но пока составляет всё же соответственно 1 и 10% [194]. В некоторых странах уровень материнской смертности при эклампсии достигает 17,5%, а перинатальной - 13-30% [97]. Встречается эклампсия и в дородовом периоде (чаще всего), и во время родов, и в послеродовом периоде.
Наиболее опасные осложнения преэклампсии, сопровождающиеся высокой летальностью, следующие:
эклампсия (судорожный синдром на фоне преэклампсии);
гипертоническая энцефалопатия, отслойка сетчатки, кровоизлияния в головной мозг;
синдром острого лёгочного повреждения (СОЛП);
HELLP-синдром, субкапсулярные гематомы и разрывы печени;
острая почечная недостаточность (кортикальный и тубулярный некроз);
преждевременная отслойка плаценты;
РВС-синдром и геморрагический шок;
внутриутробная гипоксия и гибель плода;
Благодаря этому мало вдохновляющему набору несчастий, не только эклампсия, но и каждый случай преэклампсии должен рассматриваться, как реальная акушерская опасность, требующая от врачей большого напряжения, знаний и расторопности, чтобы всё закончилось благополучно.
Именно поэтому в повседневной практике акушеров и анестезиологов, обслуживающих акушерство, особое значение имеет своевременная_и осмысленная диагностику а также рациональная последова-тельность методов интенсивной терапии и профилактики преэклампсии.
Краткая история проблемы
Полагаем, что исторический экскурс позволит иллюстрировать многие сохранившиеся до наших дней заблуждения в понимании механизмов патогенеза и терапии этого грозного осложнения беременности и родов.
Преэклампсию описывали на протяжении веков под такими названиями как родильные судороги, родильный нефрит и альбуминурия, эклампсия и пре-экламптическая токсемия, поздний токсикоз беременных, нефропатия и др. Сравнительно недавно появились термины гестоз, артериальная гипертензия, обусловленная беременностью, и преэклампсия, причём последние три названия иногда уравниваются, но иногда рассматриваются как имеющие самостоятельное смысловое значение.
Эклампсия как судорожный синдром, возникающий при беременности и родах, известна с древних времен. Ещё в 4 в. до н.э. Гиппократ (460-370 г. до н.э.) описывал заболевание беременных, симптомы которого он сравнивал с эпилепсией. Вплоть до начала XVIII столетия считали, что эклампсия – это специфическая форма эпилепсии, возникающая во время беременности и родов.
Революцией в изучении эклампсии стали исследования лондонского врача J.С.W.Lever, в работе которого, вышедшей в 1843 г. [164], было показано, что развитию судорожного синдрома в родах часто предшествует протеинурия. J.С.W.Lever сделал вывод и о том, что для эклампсии характерны не только альбуминурия, но и отёки, пигментные пятна и головные боли. Эти клинические симптомы были описаны как предвестники эклампсии, и как раз тогда был впервые поставлен вопрос о возможности прогнозирования этого грозного осложнения родов, которое до тех пор считалось непредсказуемым и непредотвратимым несчастьем.
В России одним из первых этиологию и патогенез эклампсии начал изучать Н.И.Пирогов (1810-1881): на заседании знаменитого Пироговского ферейна он доложил свою работу «Об альбуминурии при эклампсии» [33].
Измерение артериального давления как регулярная клиническая процедура в медицине до начала 20 в. вообще не выполнялась*, поэтому клинические рассуждения о преэклампсии основывались лишь на диагностике альбуминурии и отёков.
В 1827 г. Ричард Брайт (R. Bright, 1789-1858) описал острый нефрит (до сих пор называемый иногда брайтовой болезнью), характерным симптомом которого была альбуминурия. Поскольку при эклампсии также наблюдается альбуминурия, то эклампсию сразу же отнесли в разряд заболеваний почек, а судороги объясняли уремической энцефалопатией. Такое представление было довольно быстро опровергнуто, т.к. энцефалопатия у женщин с эклампсией далеко не всегда сопровождалась нарастанием концентрации мочевины.
* Только 8 ноября 1905 г. Н.С.Короткое (1874-1920), 31-летний военный врач, сделал в Петербурге сообщение об открытом им методе аускультативного, то есть неинвазивного метода измерения артериального давления, лишь после этого оценка артериального давления стала доступна клинической практике, да и то потребовался ещё по крайней мере десяток лет, чтобы артериальное давление стало повседневной характеристикой тяжёлого больного.
В 1886 г. E.V.Leyden (1832-1910), немецкий терапевт, с именем которого связано обнаружение кристаллов в мокроте при бронхиальной астме, предложил термин почка беременных, а несколько позже M.H.Lohlein ввёл термин нефропатия беременных, который просуществовал довольно долго [170].
В 1894 г. на первый план выступает идея о нарастании специфических токсинов беременности, которые якобы вырабатываются в плаценте. В 1905 г. чикагский акушер J.B. De Lee на основании обзора литературы и собственных исследований делает вывод, что эклампсия является результатом действия токсинов крови на нервные центры матери. Сам же термин токсикоз, или токсемия беременных был предложен в начале нашего столетия W.A.Freund. Поиск специфических токсинов этой патологии так ни к чему и не привёл, в связи с чем всё чаще это осложнение стали называть гестозом*, чтобы подчеркнуть несомненную связь с беременностью токсических проявлений, исчезающих после родоразрешения.
От лат. gestare — быть беременной, носить ребенка.
В 1972 г. Американское общество акушеров-гинекологов заменило термином гестоз существовавшее ранее название токсемия беременных. В 1985 г. этот термин был введён в нашей стране решением Пленума Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов.
Модный сегодня во всём мире термин преэкламп-сия ввёл в клиническую практику наш соотечественник, сотрудник Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии С.Д.Михнов в 1898 г., описывая клинические предвестники эклампсии [6]. И хотя далеко не у всех беременных женщин, страдающих преэк-лампсией, развивается эклампсия, использование такого термина следует считать оправданным, т.к. он заранее требует от врачей настороженности к этому грозному осложнению беременности. В настоящее время нередко используется сочетанный термин преэкламп-сия-эклампсия.
Классическая триада симтомов токсикоза беременности - артериальная гипертензия, протеинурия, отёки - была описана в 1913 г. немецким акушером Вильгельмом Цангемейстером (W.Zangemeister 1871-1930). Основные компоненты лечения в то время включали кровопускание, морфин, хлороформ, диуретики и трибромэтанол. Считалось, что лучшим способом лечения преэклампсии является прерывание беременности.
Интересно, что с 20-х годов нашего столетия пре-эклампсия занимает относительно стабильное место в структуре материнской смертности, тогда как сепсис, кровотечения и другая патология, связанная с беременностью, имеют отчетливую тенденцию к снижению. Сокращение сепсиса в структуре материнской смертности было связано прежде всего с широким внедрением в клиническую практику сульфаниламидов, а затем антибиотиков. С середины 40-х годов стала снижаться смертность, связанная с кровотечениями во время родов, благодаря активному применению в акушерской практике внутривенного введения эргометрина. Важную роль сыграл и опыт лечения геморрагического шока, приобретённый во время первой и второй мировых войн.
Естественно, что уменьшение доли сепсиса и кровотечений в структуре материнской смертности выдвинуло на первый план смертность от преэклампсии и эклампсии. Из этого же становится очевидным, что глобальных изменений в методах и результатах интенсивной терапии преэклампсии за последние 70 лет не произошло.
Последующие годы прибавили к клинической физиологии преэклампсии некоторую наукообразность, но мало приблизили нас к пониманию сути этого осложнения. И тем не менее, полвека назад Д.П.Бровкин (1948) так представлял себе эту проблему: «Во время беременности, повидимому, появляется особая предрасположенность тканевых коллоидов к набуханию, накоплению и образованию водных депо соединительной ткани. В начале беременности, возможно, эта гидрофильность стоит в зависимости от потребности в жидкости растущего плодного яйца, затем нарушения минерального обмена, изменения щелочности в крови и тканях, изменения белковых фракций, повышения проницаемости капилляров... При эклампсии все эти факторы проявляются в более резкой степени, приводя к отёку мозга и спазму сосудов, как и предпосылки к повышению проницаемости клеточных мембран мозговых клеток, приобретённой вследствие глубокого нарушения водно-солевого обмена» [4].
Специальные исследования, предпринятые для кли-нико-физиологического обоснования интенсивной терапии преэклампсии и эклампсии, во многом подтвердили справедливость этих разумных предположений
Терминология и классификация
Мы относим преэклампсию к критическим состояниям и, учитывая это, считаем возможным дать ей такое определение:
преэклампсия - это возникающий при беременности синОром полиорганной недостаточности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения и связанные с этим расстройства;
эклампсия* - это преобладание в клинических проявлениях преэклампсии поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой.
При оценке клинических проявлений преэклампсии основное внимание уделяют артериальной ги-пертензии (АГ), степень которой лежит в основе почти всех современных классификаций преэклампсии. Между тем, подобно температуре при инфекционных заболеваниях, этот признак является всего лишь одним из^ внешних_щюявлений глубоких патологических изменений во многих системах жизнеобеспечения организма.
От греч. бклсхц1|/г|/ эклампси - вспышка.
Прежде всего, необходимо чётко дифференцировать хроническую артериальную гипертензию, на фоне которой протекает беременность (чаще всего — это гипертоническая болезнь) от артериальной гипертен-зии, обусловленной беременностью, т.е. от преэклампсии*. Не сделав этого чёткого разделения и основываясь только на наличии артериальной гипертензии, врачи назначают иногда одну и ту же программу ин-фузионной и антигипертензивной терапии при таких совершенно различных состояниях, имеющих к тому внутренние подгруппы. Более того, при АГ, обусловленной беременностью, нередко развивается генерализованное повреждение эндотелия—как проявление полиорганной недостаточности. Естественно, что требуется совершенно различный подход к интенсивной терапии и профилактике этих форм гипертензивных со-стяний, встречающихся в акушерстве.
Чаще всего сегодня используют определение и классификацию преэклампсии Американской ассоциации акушеров и гинекологов, которая легла в основу современной классификации ВОЗ [191].
По этой классификации под преэкламшижй. подразумевают такое состояние, при котором после 20 недель беременности развиваются гипертензия вместе с протеинурией или генерализованными отёками. Фактически, это определение не отличается от изложения триады В.Цангемейстера. Гипертензию, наблюдающуюся до 20 недель беременности, считают хронической гипертонической болезнью, так же, как и сохранение стойкой гипертензии в течение 6 недель после родов. Протеинурия и/или отёки, которые возникают до 20 недель беременности, чаще рассматривают как следствие хронической АГ или заболеваний почек.
Под яупямпгирй понимают появление одной или более судорог, не имеющих отношения к другим мозговым заболеваниям (эпилепсия) у больных с преэк-лампсией во время беременности, родов или 7 суток послеродового периода.
* Иногда преэклампсию считают лишь одним из видов артериальной гипертензии, обусловленной беременностью.
Алгоритмы диагностики
Мы построили алгоритмы диагностики преэклампсии, основываясь на клинико-физиологических исследованиях этой патологии. Для удобства представления этого алгоритма диагностики на страницах печатного издания он разбит на несколько этапов, последовательность которых отражена на рис. 12. Приведённая схема преднамеренно упрощена, чтобы подчеркнуть значимость отдельных критериев диагностики преэклампсии, а главное - методику их совместного анализа.
Процесс принятия решения разбит на этапы, каждый из которых относится к одному из четырёх типов логических операций.
I - Анализ фактора и условный переход к сле
дующему этапу
Фактор обозначен прямоугольником, содержащим внутри себя название фактора, влияющего на последовательность дальнейших действий. Как правило, это симптом или параметр, полученный в ходе обследования.
Условия {есть или нет), на основании которых производится выбор одного из двух возможных путей продолжения диагностики, отмечены рядом с линиями, обозначающими направления переходов.
II - Запоминание факта, который может пригодиться на последующих этапах диагностики - отмечается эллипсом, в котором указывается факт.Если траектория выполнения алгоритма для конкретного клинического случая прошла через такой этап, то факт, указанный внутри эллипса, следует считать установленным. Его можно использовать в качестве критерия для перехода к этапам. Пройдя весь алгоритм до конца и сопоставив все установленные фак
ты, мы получим заключение о наличии преэклампсии и степени её тяжести.
В ромбах указаны выявленные симптомы, которые в последующем необходимы для формулировки заключений.
III - Множественное ветвление в зависимости от значения какой-либо величины
Определение срока беременности
Срок < 20-ти недель
Выделение группы риска
Срок > 20-ти недель
 
Оценка артериальной гипертензии
 
Оценка протеинурии
Оценка отеков
Анализ дополнительных критериев тяжести
ДИАГНОЗ
Рис. 12. Этапы алгоритма диагностики преэклампсии.
Такая операция применяется в том случае, когда значение какого-либо фактора (например, АД) может направить ход дальнейших логических рассуждений по нескольким возможным путям. Название такого фактора приведено на схемах в прямоугольнике, под которым расположены несколько секций с вариантами значений и соответствующими траекториями продолжения диагностики.
|
