Литература 172
|
Скачать 4.04 Mb.
|
|
Периферическое сосудистое сопротивление Сердце можно представить себе как генератор потока и генератор давления. При низком периферическом сосудистом сопротивлении сердце работает как генератор потока. Это наиболее экономичный режим, с максимальным коэффициентом полезного действия. Перестройка системы кровообращения при беременности, в частности гиперволемическая гемодилюция, направлена на переход в режим работы генератора потока. Основной механизм компенсации увеличившихся требований к системе кровообращения - постоянно снижающееся периферическое сосудистое сопротивление. Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) вычисляется путём деления среднего артериального давления на сердечный выброс. При нормально протекающей беременности сердечный выброс уве-личивается, а артериальное давление остаётся преж-ним или даже имеет некоторую тенденцию к.сниже нию. Следовательно, периферическое сосудистое сопротивление должно уменьшаться, и к 14-24 неделям беременности оно снижается до 979-987 дин·см·секˉ5. Происходит это вследствие дополнительного открытия ранее не функционировавших капилляров и снижения тонуса других периферические сосудов. Постоянно снижающееся сопротивление периферических сосудов с увеличением срока беременности требует чёткой работы механизмов, поддерживающих нормальное кровообращение. Основной контрольный механизм острых изменений артериального давления - синоаортальный барорефлекс. У беременных чувствительность этого рефлекса к малейшим изменениям артериального давления значительно повышается. Напротив, при артериальной гипертензии, развивающейся во время беременности, чувствительность си-ноаортального барорефлекса резко снижается, даже в сравнении с рефлексом у небеременных женщин [161]. В результате этого нарушается регуляция соотношения сердечного выброса с ёмкостью периферического сосудистого русла. В таких условиях на фоне генерализованного артериолоспазма снижается производительность сердца и развивается гипокинезия миокарда. Однако, бездумное назначение сосудорасширяющих средств, не учитывающее конкретной гемодинамичес-кой ситуации, может значительно снизить маточно-плацентарный кровоток из-за уменьшения постнагрузки и перфузионного давления. Снижение периферического сосудистого сопротивления и увеличение сосудистой ёмкости необходимо учитывать и при проведении анестезии во время различных неакушерских хирургических вмешательств у беременных. У них более высок риск развития гипотонии и, следовательно, должна особо тщательно соблюдаться технология превентивной инфузион-ной терапии перед выполнением различных методов регионарной анестезии. По этим же причинам объём кровопотери, который у небеременной женщины не вызывает значительных изменений гемодинамики, у беременной может вести к выраженной и стойкой гипотонии. Сердечный выброс Рост ОЦК вследствие гемодилюции сопровождается изменением производительности сердца (рис. 1).  С  рок беременности (недели)Рис.1. Изменения производительности сердца при беременности. 26 Интегральным показателем производительности сердечного насоса является минутный объём сердца (МОС), т.е. произведение ударного объёма (УО) на частоту сердечных сокращениий (ЧСС), характереизующее количество крови, выбрасываемое в аорту или лёгочную артерию за одну минуту. При отсутствии пороков, соединяющих большой и малый круги кровообращения, их минутный объём одинаков. Увеличение сердечного выброса при беременности происходит параллельно с увеличением объёма крови. На 8-10 неделе беременности сердечный выброс возрастает на 30-40%, главным образом из-за роста ударного объёма и в меньшей степени - из-за учащения сердечных сокращений. В родах минутный объём сердца (МОС) резко возрастает, достигая 12-15 л/мин. Однако, в этой ситуации МОС растёт в большей степени за счёт увеличения ЧСС, чем ударного объёма (УО). Наши прежние представления о том, что производительность сердца связана только с систолой, за последнее время претерпели значительные изменения. Это важно для правильного понимания не только работы сердца при беременности, но и для интенсивной терапии критических состояний, сопровождающихся гипоперфузией при синдроме «малого выброса». Величина УО во многом определяется конечным диастолическим объёмом желудочков (КДО). Максимальная диастолическая ёмкость желудочков может быть условно разделена на три фракции: фракцию УО, фракцию резервного объёма и фракцию остаточного объёма. Сумма этих трёх компонентов и есть содержащийся в желудочках КДО. Оставшийся после систолы объём крови в желудочках называется конечным систолическим объёмом (КСО). КДО и КСО могут быть представлены как наименьшая и наибольшая точки кривой сердечного выброса, что позволяет быстро вычислить ударный объём (УО = КДО - КСО) и фракцию изгнания (ФИ = (КДО - КСО)/КДО). Очевидно, увеличить УО можно либо повышением КДО, либо уменьшением КСО. Заметим, что КСО подразделяется на остаточный объём крови (часть крови, которая не может быть изгнана из желудочков даже при самом мощном сокращении) и базальный резервный объём (количество крови, которое может быть дополнительно изгнано при увеличении сократительной способности миокарда). Базальный резервный объём и есть та часть сердечного выброса, на которую мы можем рассчитывать, применяя средства с положительным инотропным действием при проведении интенсивной терапиии. Величина КДО может реально подсказать целесообразность проведения у беременной инфузионной терапии на основании не каких-то традиций или даже инструкций, а конкретных показателей гемодинамики именно у этой больной. Все упомянутые показатели, измеренные методом эхокардиографии, служат надёжными ориентирами в выборе различных средств поддержки кровообращения при проведении интенсивной терапии и анестезии. Для нашей практики эхокардиография - повседневность, и мы остановились на этих показателях потому, что они потребуются для последующих рассуждений. Надо стремиться к внедрению эхокардиографии в повседневную клиническую практику родильных домов, чтобы иметь эти надёжные ориентиры для коррекции гемодинамики, а не вычитывать из книг мнение авторитетов. Как утверждал Оливер В.Холмс, имеющий отношение и к анестезиологии, и к акушерству, «не надо доверять авторитету, если можно иметь факты, не гадать, если можно знать»*. Во время беременности возникает очень незначительное увеличение массы миокарда, которое трудно назвать гипертрофией миокарда левого желудочка. *  О.W.Holmes (1809-1894), американский врач, профессор медицинской школы Гарвардского университета, писатель и поэт. Полное собрание художественных произведений О.В.Холмса насчитывает 13 томов. Ему принадлежит термин анестезия, предложенный им после первой публичной демонстрации эфирного наркоза 16 октября 1846 года. Приведённая цитата взята из работы О.В.Холмса «О заразительности послеродовой лихорадки» (On a contagiousness of puerperal fever), опубликованной в 1843 г., то есть за три года до первого наркоза.Дилатацию левого желудочка без гипертрофии миокарда можно рассматривать как дифференциально-диагностический критерий между хронической артериальной гипертензией различной этиологии и артериальной гипертензией, обусловленной беременностью. В связи со значительным ростом нагрузки на сердечно-сосудистую систему к 29-32 неделям беременности увеличиваются размеры левого предсердия, и другие систолические и диастолические размеры сердца. Увеличение объёма плазмы по мере нарастания срока беременности сопровождается повышением пред-нагрузки и ростом КДО желудочков. Поскольку ударный объём представляет собой разницу между КДО и конечно-систолическим объёмом, то постепенное увеличение КДО при беременности, согласно закону Франка-Старлинга, приводит к увеличению сердечного выброса и соответственному росту полезной работы сердца. Однако есть предел такого роста: при КДО 122-124 мл, прирост У О прекращается, и кривая приобретает форму плато. Если сопоставить кривую Франка-Старлинга и график изменения сердечного выброса в зависимости от срока беременности, то покажется, что эти кривые почти идентичны. Именно к сроку 26-28 недель беременности, когда отмечается максимальное увеличение ОЦК и КДО, прекращается рост МОС. Поэтому при достижении этих сроков любая гипертрансфузия (порой не оправданная ничем, кроме теоретических рассуждений), создаёт реальную опасность уменьшения полезной работы сердца благодаря избыточному росту предна-грузки. При выборе объёма инфузионной терапии надёжнее ориентироваться на измеренный КДО, чем на различные методические рекомендации, упомянутые выше. Сопоставление конечно-диастолического объёма с цифрами гематокрита поможет создать реальное представление о волемических нарушениях в каждом конкретном случае. Работа сердца обеспечивает нормальную величину объёмного кровотока во всех органах и тканях, в том числе маточно-плацентарный кровоток. Поэтому любое критическое состояние, связанное с относительной или абсолютной гиповолемией у беременной женщины, ведёт к синдрому «малого выброса» с гипо-перфузией тканей и резким уменьшением маточно-плацентарного кровотока. Кроме эхокардиографии, имеющей прямое отношение к повседневной клинической практике, для оценки сердечной деятельности применяют катетеризацию лёгочной артерии катетерами Swan-Ganz. Катетеризация лёгочной артерии позволяет измерять давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК), которое отражает конечно-диастолическое давление в левом желудочке и позволяет оценить гидростатический компонент при развитии отёка лёгких и другие параметры кровообращения. У здоровых небеременных женщин этот показатель составляет 6-12 мм рт.ст., и при беременности эти цифры не изменяются [157]. Современное развитие клинической эхо-кардиографии, в том числе и чреспищеводной, едва ли делает катетеризацию сердца в повседневной клинической практике необходимой. Частота сердечных сокращений Третий физиологический механизм компенсации повышенных требований к системе кровообращения матери - увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), если считать рост ОЦК первым, а сократительной способности миокарда - вторым. Иногда тахикардию беременных, возникающую как компенсаторная реакция, ошибочно считают патологией и даже пытаются бороться с ней во время беременности и родов. Увеличение ЧСС у беременных является нормальным проявлением третьего механизма регуляции сердечного выброса, это так называемая ритмоинот-ропная зависимость. Она характеризуется ростом силы сердечных сокращений по мере увеличения их частоты. Таким способом достигается требуемое при беременности увеличение сердечного выброса. Конечно, этот механизм работает как компенсаторный лишь у здоровых женщин при нормально протекающей беременности, но он весьма ограничен у беременных с различной кардиальной патологией. При беременности может возникать не только «нормальная» тахикардия, но и различные патологические тахикардии, аритмии, в том числе и суправентрикулярные. Для купирования их применяют многообразные антиаритмические средства, каждое из которых не лишено недостатков и побочных эффектов в отношении матери и плода. Для купирования приступов суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии у беременных мы чаще всего вводим аденозинтрифосфат натрия (адено-зин). Антиаритмический эффект аденозина связан с его угнетающим действием на автоматизм синусового узла и атрио-вентрикулярную проводимость. В отличие от других антиаритмических средств, аде-нозин не обладает никаким отрицательным действием на плод, поскольку является естественным эндогенным нуклеотидом. В тех случаях, когда введение аденозина неэффективно, целесообразно прибегнуть к электрической кардиоверсии. Успешное применение этого метода у беременных известно достаточно хорошо, а его отрицательный эффект на плод, по нашему мнению, преувеличен. Отрицательный эффект действительно бывает, но связан он не с кардиоверсией как таковой, а с совсем другими причинами. Во-первых, нерешительность в применении кардиоверсии приводит к потере времени, когда прогрессирует связанная с тахиаритмией артериальная гипотензия, которая сама по себе снижает эффективный маточно-плацентарный кровоток, что, разумеется, не прибавляет здоровья плоду. Во-вторых, при проведении электрической кардиоверсии возникает необходимость во введении различных анестетиков, которые могут вызвать угнетение сердечной деятельности плода. Увеличение сердечного выброса, начинающееся с 8-10 недель беременности, достигает максимума в последнем триместре беременности, когда сердечный выброс возрастает на 30-40%. К 36-ой неделе беременности минутный объём сердца увеличивается в 1,5 раза по сравнению с исходным за счёт роста ударного объёма на 35% и частоты сердечных сокращений на 15%. Таким образом, перестройка системы кровообращения при беременности заключается в увеличении объёма циркулирующей плазмы на фоне повышения ёмкости сосудистого русла и производительности сердца, когда сердечный выброс увеличивается в полтора раза. Эти изменения должны обеспечить более высокий уровень работы различных систем матери, соответствующий возрастающим энергетическим и метаболическим потребностям, которые связаны с ростом плода. Лёгочный кровоток Давление в правом желудочке, лёгочной артерии и лёгочных капиллярах остаётся без изменений в течение всей беременности. Параллельно с увеличением сердечного выброса происходит расширение лёгочных сосудов и увеличение их ёмкости со снижением сопротивления кровотоку. При рентгенографии грудной клетки беременной женщины отмечается усиление лёгочного рисунка. С учётом воздействия гравитации лёгкие условно делятся по вертикали на три зоны. Соответственно этому, нормальное функционирование лёгочного капилляра зависит от соотношения давлений в лёгочной артерии, вене и альвеоле. Если давление в лёгочной артерии упадёт вследствие чрезмерного увлечения артериолодилататорами при лечении преэклам-псии, то верхние зоны лёгких могут оказаться выключенными из кровотока и превратятся в так называемое альвеолярное мёртвое пространство. В нижних зонах - наоборот - резко возрастёт шунтирование крови, что может привести к гипоксемии и ухудшению состояния женщины на фоне нормализации артериального давления. Таким образом, стремление любым способом снизить артериальное давление может оказаться очень опасным и для матери, и для плода. Поэтому коррекция артериальной гипертензии беременных должна зависеть от типа гемодинамических нарушений, рассмотренного в главе 5. Регионарное распределение кровотока Почечный кровоток при беременности существенно увеличивается по сравнению с исходным уровнем до беременности, а печёночный кровоток возрастает примерно в полтора раза [222]. Связано это со значительным увеличением уровня метаболизма и необходимостью инактивации большого числа гормонов. Печень потребляет около 25% сердечного выброса, столько же получают и почки, поэтому при возникновении гиповолемии или снижении насосной функции сердца следует ожидать развития каких-то проявлений печёночной недостаточности. Интенсивность кровотока в коже при беременности значительно увеличивается. Кожа становится более тёплой и влажной на ощупь. Сами беременные женщины начинают ощущать тепло и нередко жалуются на чувство жара. Эти изменения связаны с увеличением уровня основного обмена, который при беременности возрастает на 20%, и раскрытием ранее не функционировавших капилляров. Количество функционирующих капилляров увеличивается на 16% [72]. Это увеличение происходит неравномерно. Наиболее интенсивно прирост кровотока происходит в области кисти, значительно меньше в области стоп. Кровоток в области предплечий и голеней практически не меняется. Эти данные мы приводим не для удовлетворения любопытства читателя, а потому, что в повседневной практике многие специалисты оценивают таким образом состояние микроциркуляции. Матка и плацента в системе кровообращения Матка, которая в небеременном состоянии получает менее 3% сердечного выброса, к концу беременности забирает на себя до 20-25% МОС. В связи с этим женщины с_гипокинетическим типом гемодинамики, имеющие хроническую артериальную гипер-тензию или иные заболевания сердечно-сосудистой системы, изначально обречены на патологическое течение беременности и вероятную внутриутробную задержку роста плода, если своевременно не предпринять рациональные корригирующие меры. Рост беременной матки приводит к постепенному увеличению давления в бедренных венах, связанному с нарушением оттока. Длительное повышение гидростатического давления на фоне снижения коллоидно-осмотического давления приводит к возникновению отёков, наблюдаемых на ногах у здоровых беременных в последнем триместре беременности. Этот механизм может до определённой степени считаться компенсаторным и необходимым для разгрузки сердца, особенно в период его напряжённой работы (с 25 по 32 неделю беременности). Борьба с отёками в этой ситуации, а она начинается обычно уже с этапа женской консультации, может приводить к срыву компенсации. Поэтому едва ли следует сразу же обрушивать на беременную женщину всю мощь современной инфузионной терапии и диуретиков, не дифференцируя тип гемодинамики и сопутствующую патологию. К концу беременности плацента из шунтоподобного механизма становится органом, депонирующим кровь, что приводит к уменьшению преднагрузки, особенно с началом родовой деятельности. Поэтому отделение плаценты после извлечения плода - опасный период родов, который может нарушить сбалансированную систему кровообращения, и анестезиолог должен не пропустить этот опасный момент. Клинические проявления этого феномена хорошо известны при ведении родов у женщин с тяжелой формой преэклампсии и различными заболеваниями системы кровообращения. Это один из весьма опасных факторов риска для возникновения отёка лёгких и различных гипертензивных нарушений у таких женщин. Нагнетаемые в этих рассуждениях страсти могут создать у читателя впечатление, что природа делает всё возможное чтобы создать как можно больше разнообразных препятствий и опасностей для нормальной работы сердца при беременности и родах. Это совсем не так: просто основное занятие авторов - чаще включаться в работу, когда возникают любые осложнения и опасности, в том числе относящиеся к системе кровообращения. На самом же деле сердечно-сосудистая система к моменту родов обладает, как правило, достаточно большими резервными возможностями. Клинические наблюдения свидетельствуют, что многие беременные с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы переносят второй триместр хуже, чем третий. Острая сердечная недостаточность у беременных с заболеваниями сердца в третьем триместре беременности возникает гораздо реже, чем в предшествующие сроки. У многорожавших женщин после каждой последующей беременности остается стойкое увеличение ёмкости периферического сосудистого русла и конеч-но-диастолического объёма левого желудочка в связи с уменьшением ОПСС [73]. Возможно, что отчасти этим объясняется, почему многорожавшие женщины реже страдают эклампсией, но в то же время, подвержены высокому риску развития амниотичес-кой эмболии. Артериальное и венозное давление При нормальной беременности периферическое артериальное давление никогда не повышается. Со второго триместра беременности происходит даже небольшое снижение диастолического давления. Повышение сосудистого тонуса при гиповолемии различной этиологии поддерживает артериальное давление на должном уровне. Поэтому при симпатической блокаде во время субдуральной или эпидуральной анестезии вероятность развития артериальной гипотензии в такой ситуации очень велика. Центральное венозное давление и давление в ку-битальной вене не изменяются, однако давление в бедренной вене может прогрессивно увеличиваться в связи с аорто-кавальной компрессией, что связано с механическими факторами. Подтверждением является немедленное снижение высокого давления в бедренных венах после родов, а также при операции кесарева сечения, когда давление в бедренных венах внезапно снижается после извлечения плода ещё до отделения плаценты. То же самое происходит с венозным давлением в бедренных венах после удаления больших опухолей, расположенных в полости малого таза. Все эти механические факторы способствуют возникновению варикозного расширения вен нижних конечностей и органов малого таза. При развитии артериальной гипертензии у беременных частота отёков на нижних конечностях увеличивается. Отёки без артериальной гипертензии и протеинурии довольно часто встречаются у здоровых беременных и являются не проявлением какой-то системной патологии, а результатом механического сдавления нижней полой вены. В пользу этого механизма отёков нижних конечностей у беременных говорит и никтурия, если во время сна беременная находится в положении на левом боку, благодаря чему нормализуется почечный кровоток. Непонимание сути этих явлений приводит иногда к фармакологической агрессии, направленной на уменьшение неопасных отёков, которые у беременных женщин должны служить лишь поводом для активного наблюдения и осмысливания их сути. Учитывая важность проблемы механического сдавления магистральных сосудов беременной маткой, мы выделили эти рассуждения в специальный раздел главы. Синдром аорто-кавальной компрессии Рост беременной матки способствует увеличению внутрибрюшного давления, подъёму диафрагмы, давлению на нижнюю полую вену и другие магистраль ные сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 2).  Рис. 2. Сдавление магистральных сосудов при синдроме аорто-кавальной компрессии (АКК). Синдром аорто-кавальной компрессии называют постуральным гипотензивным синдромом: он может развиться и в положении сидя, и на боку, но чаще всего возникает в положении женщины на спине. Обычно мы вспоминаем о синдроме аорто-кавальной компрессии при развитии внезапной артериальной гипотензии в этом положении. Однако, рентгенография выявляет сдавление нижней полой вены в положении на спине у 90% беременных женщин, хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% из них. Очевидно, у определённой части этих женщин артериальное давление поддерживается за счёт каких-то компенсаторных механизмов, которые, хоть и позволяют некоторое время поддерживать адекватный сердечный выброс, однако обедняют маточно-плацентарный кровоток. Сдавление нижней полой вены беременной маткой сопровождается снижением венозного возврата, который теперь осуществляется преимущественно по непарной вене (V. azygos) и по позвоночным венозным сплетениям. Казалось бы, сокращение венозного возврата должно сопровождаться соответствующим уменьшением сердечного выброса. Однако, компенсаторные механизмы, в частности ритмоинотропный (учащаются сердечные сокращения), поддерживают МОС на должном уровне, необходимом для адекватного кровотока. Когда «здоровые» компенсаторные механизмы истощаются, развивается спазм периферических сосудов с увеличением постнагрузки и резким ухудшением маточно-плацентарного кровотока. Такая (в сущности тоже компенсаторная) реакция, направленная уже на адекватную перфузию всего организма, ведёт к централизации кровообращения, чтобы сохранить перфузию жизненно важных органов. Когда компенсаторные сосудистые реакции блокируются анестетиками, нейролептиками или эпидуральной анестезией, периферического артериолоспазма не происходит, сердечный выброс резко снижается, и синдром аорто-кавальной компрессии проявляется резкой и продолжительной артериальной гипотензией. То же самое наблюдается и при гиповолемии, когда внут-рисосудистого объёма жидкости не хватает, чтобы сделать компенсаторные реакции эффективными. Наиболее часто этот синдром развивается при 36-39 неделях беременности, но по мере того, как плод опускается в полость таза, степень аорто-кавальной компрессии может уменьшиться. Имеются несколько опасных следствий этого сдав-ления:
Аорто-кавальная компрессия и её последствия должны быть устранены: женщины с большим сроком беременности не должны лежать на спине, а во время родов им следует периодически отдыхать на левом боку. При кесаревом сечении или в связи с другими обстоятельствами, вынуждающими больную лежать на спине, необходимо сместить матку, подложив твёрдый валик под правое бедро и ягодицу или наклонить вниз левую сторону стола. Этими действиями достигается главный принцип профилактики и интенсивной терапии постурального гипотензивного синдрома - смещение матки с магистральных сосудов изменением положения тела. Синдром быстро купируется при повороте больной на левый бок или наклоне операционного стола на 15°-20°. При правильном и своевременном выполнении перечисленных действий анестезиолог присутствует в родильном зале в качестве Илифии, делающей роды безболезненными, но не для экстренной интенсивной терапии, поскольку роды текут нормально. Если же смещение матки не приводит к ликвидации артериальной гипотензии и возникает реальная угроза матери и плоду, следует подумать о срочном абдоминальном родоразрешении. Синдром аорто-кавальной компрессии может влиять на результаты измерения артериального давления. Простым методом диагностики синдрома является измерение артериального давления на верхних и нижних конечностях. В норме артериальное давление (АД), измеренное на плечевой артерии, всегда больше. Когда АД на нижних конечностях превышает измеренное на плечевой артерии на 20 мм рт.ст. и более, надо заподозрить аорто-кавальную компрессию. Во время нормально протекающей беременности артериальное давление является довольно стабильным показателем гемодинамики. Величина АД, измеряемая во время беременности, в значительной степени зависит от положения тела. Цифры АД, полученные при измерении в положении на спине, сидя и на правом боку, часто отличаются от результатов измерений, полученных в положении на левом боку. Наиболее достоверными, особенно в третьем триместре беременности, следует считать результаты измерений, полученные в положении на левом боку. Эти рассуждения в равной степени можно отнести ко всем функциональным исследованиям параметров центральной гемодинамики, включая эхокардиографию: у беременных в третьем триместре эти исследования должны выполняться в положении на левом боку. Мы часто пренебрегаем влиянием постуральных реакций на достоверность измерений артериального давления у беременных женщин. Эта ошибка довольно распространена как среди анестезиологов, так и среди акушеров не только в нашей стране. Например, в Великобритании только 2% акушеров измеряют АД своих больных, уложив их на левый бок [154]. Есть и некоторые отличия в технике измерения давления методом Короткова при беременности. Поскольку необходимо, чтобы манжета сфигмоманомет-ра располагалась на уровне сердца, то при положении беременной на левом боку манжета должна быть расположена на левой руке. Судить об уровне диас-толического давления у беременной принято с начала приглушения тонов Короткова, в то время как у небеременных об этом судят с момента полного исчезновения звуков [123]. В связи с этим для родильных домов необходимо выбирать такие мони-торные системы для автоматического измерения АД, которые регистрируют I и V фазы тонов Короткова. Традиционная регистрация IV фазы тонов увеличивает частоту неточных измерений диастолического давления и может существенно искажать наши представления о диагностике и оценке тяжести преэк-лампсии. Мы не случайно напоминаем читателю требования, предъявляемые к измерению АД у беременных женщин. Пренебрежение ими в повседневной практике вызывает недоверие к результатам измерений, полученным различными врачами. Таких случаев не возникнет, если соблюдать единую технологию измерения АД при беременности, понимая, что это не очередная догма, а действия, основанные на понимании клинической физиологии кровообращения при беременности. Синдром аорто-кавальной компрессии беременных определяет и некоторые особенности при проведении у них реанимации. В литературе имеется достаточно сообщений о проведении операции кесарева сечения после остановки кровообращения, когда реанимация оказалась неэффективной [166]. Интерес представляет не сам факт операции, а то что сразу же после извлечения плода удавалось восстановить сердечную деятельность матери. Быстро предпринятое оперативное родораз-решение значительно увеличивает успех проводимых реанимационных мероприятий. Анализ сообщений, в которых приводится описание операции кесарева сечения, выполненной в аго-нальном состоянии или даже после остановки кровообращения, заставляет считать эту операцию в таких ситуациях частью проводимых реанимационных мероприятий [178]. Кроме устранения сдавления нижней полой вены, извлечение плода приводит к увеличению растяжимости грудной клетки, которая значительно снижена даже при нормальной беременности. Большинство детей, извлечённых в этой драматической ситуации, выживают, если операция произведена в течение 5 мин после остановки кровообращения [228]. Поднятие нижних конечностей при проведении лёгочно-сердечной реанимации увеличивает венозный возврат и является мерой, входящей в стандарт реанимации. Но если этот приём применяют при проведении реанимации у беременной женщины и не смещают матку влево, то увеличения венозного возврата не происходит, и следовательно, шансы на успех резко снижаются. При реанимации беременной женщины в поздний срок беременности операционный стол должен быть наклонён влево таким образом, чтобы угол наклона составлял около 15°-20°. Предлагаются даже конструкции специальных кроватей, позволяющих быстро создать это положение. При реанимации в других условиях надо подложить валик под правый бок беременной. Таким образом, при проведении сердечно-лёгочной реанимации у беременной женщины с выраженным синдромом аорто-кавальной компрессии её устранение является важным компонентом методики сердечно-лёгочной реанимации. В различных главах этой книги мы ещё не раз будем обращаться к изменениям, которые возникают в системе кровообращения при беременности и родах. Даже при нормально протекающей беременности и физиологических родах эти изменения, задуманные природой для приспособления к новым условиям жизнедеятельности женщины, могут стать причиной тяжёлых осложнений. Для того, чтобы их оценивать правильно, нам необходимо ознакомиться сначала с изменениями, происходящими при беременности в других системах организма, в частности в системе дыхания. |
Похожие:
 |
Акционерное Общество «172 центральный автомобильный ремонтный завод» (сокращенно ао «172 царз») |
 |
Юго-восточное окружное управление образования государственное бюджетное... Москва, ул. Юных Ленинцев, д. 68, корп. 2 тел. 8-499-172-77-42, Факс: 8-499-172-77-24, e-mail: school479@yandex ru |
|
Юго-восточное окружное управление образования государственное бюджетное... Москва, ул. Юных Ленинцев, д. 68, корп. 2 тел. 8-499-172-77-42, Факс: 8-499-172-77-24, e-mail: school479@yandex ru |
|
Мемоплант memoplant Е 171) 0,892 мг, железа оксид красный (Е 172) 0,503 мг, тальк 0,576 мг, железа оксид коричневый (Е 172) 0,146 мг |
|
Литература: а) нормативно-правовые акты Федеральный закон РФ "О пожарной... Тема занятия №4: Действия работников организаций при угрозе и возникновении на территории организации чрезвычайных ситуаций техногенного... |
|
Инструкция общеобъектовая о мерах пожарной безопасности гбоу сош... Москва, ул. Юных Ленинцев, д. 68, корп. 2 тел. 8-499-172-77-42, Факс: 8-499-172-77-24, e-mail: school479@yandex ru |
|
Основная образовательная программа муниципального бюджетного дошкольного... ... |
|
Литература, рекомендованная к курсу «Управление инновациями» Основная литература Акимов А. А., Гамидов Г. С., Колосов В. Г. Системологические основы инноватики. – Спб.: Политехника, 2002 |
|
Литература Методическое обеспечение по предмету «Литература в 7 классе:... «Русский язык 5-11 класс: тесты для текущего и обобщающего контроля» (Н. Ф. Ромашина) |
|
Литература: Основная литература Терапевтическая стоматология: Учебник.... Фгбоу во «волгоградский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения российской федерации |
|
Литература по курсу этнология основная литература >а. Учебники и учебные пособия Садохин А. П. Этнология. Учебное пособие. М. (Есть уже четыре издания в разных издательствах Москвы, выпущенные в разные годы) |
|
Литература в библиотеке ми пгу основная литература Детские болезни А. А. Бар Пропедевтика детских болезней Мазурин 2001г 1 шт. – читальный зал Баранова, Г. А. Лыскиной для студентов... |
|
Литература программы подготовки специалистов среднего звена по специальности... Программа учебной дисциплины од. 01. 09 «Литература» разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта... |
|
Рабочая программа предмета «Литература» Разработана на основе программы: Беленький Г. И. Литература. Рабочие программы 5-9 классы: пособие для учителей общеобразовательных... |
|
Литература Киевской Руси (серединаxi первая треть XII в в.) «Повесть временных лет» Литература периода феодальной раздробленности (вторая треть xii– первая половина XIII в в.) |
|
Литература, рекомендованной фгау «фиро» Комплект контрольно-оценочных средств по «Литературе» разработан на основе примерной программы дисциплины Литература, рекомендованной... |