Сравнение различных методов остановки (предотвращения) кровотечения
Метод
|
Преимущества
|
Недостатки
|
Шовный
материал
|
Надежность результатов с высокой прочностью перевязки сосудов до 10 мм.
Обширный хирургический опыт.
Всегда в наличии, легко достижимы.
|
Отнимает много времени. Надежность узла зависит от техники завязывания и типа нити.
Малоприменим при лапароскопии или длительной операции.
Стоимость зависит от количества и типа использованных ниток.
Чужеродный материал остается в ране.
|
Клипсы
|
Надежность с высокой прочностью до 10 мм.
Общирный хирургический опыт.
Всегда в наличии, легко достижимы.
|
Стоимость 1-3$ за шт.
Требуют правильного применения. Могут смещаться, мешать друг другу при повторном применении.
Нельзя вблизи применять электрокоагуляцию. Чужеродный материал может мешать в будущем радиологическим исследованиям
|
Скрепки
|
Надежность с высокой прочностью, сосуды до 10 мм.
Применимы для прядей тканей, содержащих сосуды разных размеров, без их выделения.
Сокращение времени операции.
|
Высокая стоимость (до $250 за 1 кассету). Чужеродный материал.
Для введения нужны 12-15 мм троакары.
Механические поломки аппаратов во время прошивания
|
Лазерная
коагуляция
|
Точная диссекция ткани
Минимальное распространение тепла.
Длины световых волн с тканевой селективностью.
|
Высокая стоимость аппарата (50-100.000 долл.) и расходных материалов. Необходимость обучения и сертификации. Технические ограничения.
Дымообразование ограничивает визуализацию при эндохирургии.
Риск повреждения отдаленных тканей. Необходимость защиты глаз.
|
Ультразвуковая
коагуляция
|
Уменьшение распространения тепла.
Многообразие применения.
Минимальное дымообразование.
Исключение обгорания тканей.
Исключение прохождения тока через пациента.
Не требуется нейтральный электрод.
|
Высокая стоимость аппарата (15-30.000 долл.) и расходных материалов. Ограничение сосудами 2-3 мм или меньше - низкая прочность на более крупных сосудах. Пользовательские (технические) ограничения. Относительная медленность работы
|
Монополярная
электрокоагуляция
|
Относительно небольшая стоимость.
Гибкость применения в тканях.
Обширный хирургический опыт использования.
|
Ограничение сосудами 2 мм или меньше.
Искрение, прилипание, нагар. Технические ограничения. Боковое термическое повреждение. Существующие инструменты создают малое давление, и не деформируют коллаген сосудистой стенки.
Не оптимально для пинцетов с большой площадью контакта.
Дымообразование уменьшает визуализацию в эндохирургии.
|
Биполярная
электрокоагуляция
|
Относительно небольшая стоимость.
Уменьшение риска альтернативных электроповреждений.
Обширный хирургический опыт.
Не требуется нейтрального электрода.
|
Ограничение сосудами менее чем 2 мм - на более крупных сосудах прочность коагулята непредсказуема.
Часто требуются множественные аппликации. Боковое распространение тепла.
Форма инструмента зависит от характеристик мощности генератора. Относительная медлительность
|
Заваривание
сосудов
(LigaSure)
|
Надежные результаты - высокая прочность на сосудах до 7 мм. Эффективность на больших прядях тканей без изоляции сосудов.
Минимальное распространение тепла. Малое налипание и нагар.
Малое время электролигирования. Уменьшение времени операции .
Уменьшение риска альтернативных электротравм . Не требуется нейтрального электрода.
|
Стоимость аппарата и расходных материалов.
|
Химические методы
По способу применения все химические и биологические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).
Местные гемостатические средства
Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты:
1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.
2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.
3. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.
4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.
5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «закрепляют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.
Гемостатические вещества резорбтивного действия
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах.
Основные препараты:
1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).
2. Хлорид кальция - используется при гипокальциемии, так как ионы кальция один из факторов свертывающей системы крови.
3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).
4. Вещества специфического действия. Например, использование питуитрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.
5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях).
6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).
3. Биологические методы
Методы местного действия
Местные биологические методы разделяются на два вида:
Использование собственных тканей организма,
Местное применение средств биологического происхождения.
а) Использование собственных тканей организма
Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мышечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный тампонирующий эффект.
Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости, при паренхиматозном кровотечении из печени, например, к месту кровотечения фиксируют прядь сальника. При трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей и пр.
б) Использование средств биологического происхождения
Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.
Основные препараты:
Тромбин используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлажденной смеси эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).
Фибриноген — в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XIII фактора свертывающей системы и готовятся из отдельных составляющих ex tempore. Клеи находят широкое применение, начиная от заклеивания ссадин и заканчивая остановкой кровотечений из печени, селезенки, легких. Выпускаются под различными наименованиями («Тиссель». «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).
Гемостатическая губка представляет из себя лиофилизированную плазму. Различные ее виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяются для остановки, паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.
ТахоКомб - поглощающее гемостатическое средство для местного применения. ТахоКомб состоит из коллагеновой пластины, покрытой сухими, высоко сконцентрированными фибриногеном, тромбином и ингибитором фибринолиза апротинином. После контакта с кровоточащей раной или другими жидкостями, факторы свертывания крови растворяются и создают связи между носителем - коллагеном и раневой поверхностью. Расщепляя пептиды, тромбин конвертирует фибриноген в фибрин. Подобно двухкомпонентному клею, раневая поверхность и коллаген склеиваются вместе во время полимеризации. В течение этого процесса (приблизительно 3-5 минут), ТахоКомб должен быть прижат к области раны. Апротинин предотвращает преждевременное растворение фибрина плазмином. Компоненты ТахоКомб деградируют в организме под действием ферментов в пределах 3-6 недель. За счет особенностей производства и стерилизации гарантируется максимальная вирусная и бактериальная безопасность в соответствии с современными требованиями.
Показания к применению: гемостаз и склеивание тканей при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (печень, селезенка, поджелудочная железа, лимфатические узлы); остановка кровотечений при операциях на ЛОР-органах, в гинекологии, урологии, травматологии, сосудистой и костной хирургии и др.; для создания герметичности при хирургических вмешательствах на легких; для профилактики и лечения (особенно при невозможности или неблагоприятных результатах обычных методов) лимфатических, желчных и ликворных фистул.
Правило применения - пластина должна быть наложена на область раны.
Условия использования - ТахоКомб применяется в стерильных условиях. Перед наложением поверхность раны должна быть очищена (например, удалены кровь, дезинфицирующие средства и другие жидкости). Заплата коллагена накладывается на рану желтой стороной и прижимается на 3 - 5 мин. При достаточно "сырых" ранах ТахоКомб может применяться без предварительного увлажнения его поверхности. Для сухих областей раны ТахоКомб должен быть предварительно увлажнен физиологическим раствором для создания условий его адгезии к сухим областям раны. Предварительно увлажненная пластина ТахоКомба должна использоваться немедленно!
Дозировка - пластина ТахоКомба должна закрывать область, на 1-2 см большую, чем непосредственная поверхность раны. Если для этого требуется несколько пластин, они должны накладываться друг на друга краями. Также ТахоКомб можно резать до желательного размера стерильными ножницами до и после его применения.
Методы общего применения
Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты:
ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал),
фибриноген,
переливание цельной крови (гемостатическая доза - 250 мл),
переливание плазмы крови,
переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов - болезнь Верльгофа и пр.),
• антигемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда).
Понятие о комплексном лечении кровотечения
Тактика при кровотечении
Принципиально лечение больного с кровотечением складывается из следующих моментов:
1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путем.
2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).
3. Комплексное консервативное лечение.
Комплексная гемостатическая терапия
Комплексное консервативное лечение включает в себя следующие звенья: Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объем кровопотери (табл. 2).
- собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия)
- борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора соды)
- симптоматическая терапия, направленная на поддержание функции основных органов и систем организма (прежде всего сердечнососудистой, легких и почек).
Таблица 2
Заместительная терапия при кровопотере
Степень кровопотери
|
Объем кровопотери
|
Общий объем трансфузии (в% к величине кровопотери)
|
Цельная кровь
(в% к величине
кровопотери)
|
Соотношение солевых и коллоидных растворов
|
Легкая (до 10% ОЦК)
|
500-700 мл
|
100-200%
|
|
1:1
|
Средняя (11-20% ОЦК)
|
700-1200 мл
|
200-250%
|
40%
|
1:1
|
Тяжелая (21 -30% ОЦК)
|
1200-2000 мл
|
300%
|
70%
|
1:2
|
Массивная (> 30% ОЦК)
|
более 2000 мл
|
400%
|
100%
|
1:3
|
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
У больного глубокая гнойная рана внутренней поверхности правого бедра в средней его трети. С утра замечено, что повязка стала промокать алой кровью. Во время перевязки при ревизии раны из нее возникло сильное пульсирующее кровотечение алой кровью. Опишите последовательность лечебных мероприятий:
а) способ временной остановки кровотечения;
б) способ окончательной остановки кровотечения (не забывайте при этом какая причина кровотечения в данном случае);
в) чем и как возместите кровопотерю, учитывая, что больной потерял не менее 1 литра крови: он бледен, адинамичен, пульс 120 уд. в мин. Группа крови больного III (В).
Укажите, какое количество крови, и какой группы целесообразно перелить больному. Какие кровезаменители, и в каком количестве следует использовать вместе с гемотрансфузией?
Задача 2
Пострадавший был избит. Жалуется на боли в животе. Лежит на левом боку, поджав ноги к животу. Бледноват. В области левой реберной дуги - ссадина. Язык влажный, не обложен. Пульс достаточного наполнения, ритмичен, 88 в мин. Температура тела 37,1° С. На спину поворачивается неохотно и при этом отмечает усиление болей в животе. При пальпации передняя брюшная стенка слегка напряжена, пальпация живота болезненна, особенно - в левом подреберье.
О какой патологии следует думать? Какие симптомы следует искать? В случае сомнения, какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования следует применить? Какую лечебную тактику Вы изберете?
Задача 3
Доставлен больной с наложенным на левое плечо жгутом. В средней трети плеча на его внутренней поверхности имеется свежая колото-резаная рана. Ослабление жгута приводит к струйному пульсирующему кровотечению из раны. При производстве первичной хирургической обработки раны обнаружено ранение плечевой артерии. Стенка артерии имеет рану линейной формы, расположенную в поперечном направлении, длиной 4 мм. Какой способ следует применить в данном случае для окончательной остановки кровотечения?
Задача 4
Во время первичной хирургической обработки рвано-ушибленной раны в области ладонной поверхности лучезапястного сустава обнаружена разорванная и ушибленная на протяжении 3 см артерия диаметром около 5 мм. По-видимому, это лучевая артерия.
Какую следует избрать методику окончательной остановки кровотечения? Первичная хирургическая обработка раны проводится в условиях участковой больницы.
Задача 5
К Вам в поликлинику обратился больной с жалобами на внезапно появившуюся сегодня утром общую слабость и головокружение. Утром был стул обильный, кашицеобразной консистенции, черного цвета. В ожидании приема у больного случалось кратковременное полуобморочное состояние. При осмотре - больной бледен, пульс ослаблен, ритмичен, 90 уд. в мин.
Ваш предположительный синдромный диагноз? Ваше лечебно-тактическое решение.
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Не рекомендуется применять пиявки:
1. При анемии.* 2. При пониженном свертывании крови.*
3. В первые месяцы беременности.*
4. При тромбоопасных состояниях.
2. Аллопластика – это
1. Имплантация материала животного происхождения.
2. Имплантация искусственного материала.*
3. Имплантация материала от самого пациента.
4. Имплантация материала от близких родственников пациента.
3. Длительность наложения жгута в теплое время года
1. До 1 часа. 2. До 3-х часов. 3. До 2-х часов.*
4. До 6-ти часов. 5. До 30 минут.
4. Для чего используется управляемая гипотензия:
1. Для снижения потребности организма к кислороду.
2. Для улучшения условий работы для оперирующего хирурга.*
3. Для предупреждения сильного кровотечения.
4. Для повышения толерантности тканей к гипоксии.*
5. Критерием надежного и правильного наложения артериального жгута является:
1. Определение слабой пульсации артерии ниже жгута.
2. Наложение жгута выше ранения.*
3. Исчезновение пульса ниже жгута.*
4. Наложение жгута на обнаженную конечность.
6. Оптимальный способ остановки кровотечения из варикозных вен конечности
1. Наложение жгута. 2. Применение химических средств.
3. Наложение давящей повязки.* 4. Сосудистый шов.
5. Электрокоагуляция.
7. Препараты желатины относят к
1. Кровезаменителям дезинтоксикационного типа.
2. Препаратам для парентерального питания.
3. Кровезаменителям гемодинамического типа.*
4. Электролитным растворам.
8. Укажите гемостатические препараты крови:
1. Тромбин.* 2. Тромбоцитарная масса. 3. Антигемофильная плазма. 4. Криопреципитат.* 5. Фибринолизин.
9. Временные способы остановки кровотечения:
1. Давящая повязка.* 2. Максимальное сгибание конечности.*
3. Наложение жгута.* 4. Диатермокоагуляция.
5. Наложение кровоостанавливающего зажима.*
6. Пальцевое прижатие артерии на протяжении.*
10. Перевязка сосуда на протяжении (метод Гунтера) применяется при
1. Невозможности обнаружения сосуда в ране.*
2. Наложенных швах на рану и кровотечении из нее.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №6. Основы трансфузиологии
Занятие № 9 Основы трансфузиологии
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Доц. Гобеджишвили В.К.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
|
