Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия
|
Скачать 0.57 Mb.
|
|
Гиполипидемические препараты. К настоящему времени нет сомнений в том, что снижение уровня холестерина плазмы при высоком риске осложнений ИБС сопровождается значительным уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в том числе фатальных, а также снижением общей смертности. Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы). На сегодняшний день наилучшие показатели в плане достижения оптимальных значений липидограммы и улучшения сердечно-сосудистого прогноза установлены у статинов (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы). Фармакологическим эффектом статинов является ингибиция ГМГ-КоА-редуктазы – фермента ранней стадии синтеза холестерина в печени. В условии дефицита указанного фермента печень отвечает увеличением плотности рецепторов на своей поверхности для захвата холестерина из сыворотки крови. Таким образом реализуется гиполипидемический эффект статинов. Статины снижают ХС-ЛПНП на 20-60%, ТАГ на 10-20%, повышают ХС-ЛПВП на 5-15%. Важно назначить ту дозировку статинов, при которой достигаются целевые значения показателей липидограммы (табл. 5). Таблица 5 Целевые уровни липидограммы
Назначать статины необходимо всем пациентам ИБС на постоянный прием независимо от показателей липидограммы (класс I, уровень А). Обоснованность данной рекомендации заключается в дополнительных действиях статинов – плейотропном эффекте. В понятие плейотропного эффекта входит любое действие статина кроме гиполипидемического эффекта – снижение воспалительных процессов в стенке атеросклеротической бляшки, укрепление покрышки бляшки, улучшение эндотелиальной функции и т.д., реализация которого обуславливает снижение риска повреждения бляшки и вероятности развития ССО. Одним из ярких примеров плейотропного эффекта от применения статинов (розувастатина) является результаты крупномасштабного исследования ASTEROID. На фоне назначения розувастатина в дозировке 40 мг/сут к концу исследования наблюдался частичный достоверный регресс атеросклеротической бляшки. На фармацевтическом рынке имеется большое количество статинов – розувастатин, аторвастатин, симвастатин, ловастатин, флувастатин правастатин, успешное применение которых подтверждено рядом крупномасштабных исследований. На сегодняшний день на первый план в лечении больных стабильной стенокардией выступают розувастатин и аторвастатин по выраженности гиполипидемического эффекта и снижению сердечно-сосудистого риска. Все статины назначаются на постоянный прием, 1 раз в сутки, вечером. Липидограмма – это комплекс статичных показателей, контроль за уровнем которых следует проводить в первое время от начала терапии статинами 1 раз в месяц, при достижении целевых значений липидов крови рекомендованный мониторинг 1 раз в 6 месяцев. Коррекция дозировки статинов обоснована спустя 3 недели от начала лечения. Таблица 6 Дозирование статинов у пациентов ИБС
Из нежелательных явлений (НЯ), возникающих от применения статинов особое внимание следует уделить повышению трансаминаз, ввиду их большей распространенности среди других НЯ. Тактикой врача при увеличении АсТ и АлТ более чем в 3 раза от лабораторных норм должна быть отмена статина с заменой на другие гиполипидемические препараты. При повышении АсТ и АлТ менее чем в 3 раза от лабораторных норм возможно снижение дозировки препарата без полной его отмены. Важно отметить такое грозное НЯ как рабдомиолиз (распад поперечно-полосатой мускулатуры), возникающее достаточно редко, но требующее принятия неотложных мер лечения в блоке интенсивной терапии. Маркерами рабдомиолиза являются мышечная слабость, миопатия, миалгия различных степеней выраженности, появление миоглобина в моче (миоглобинурия), повышение креатинина и КФК. Препараты фиброевой кислоты (фибраты). Особую нишу в гиполипидемической терапии занимают фибраты. Реализация гиполипидемического эффекта осуществляется на ядерном уровне опосредованно путем регуляции продукции апобелков и окисления жирных кислот. Преимуществом фибратов перед другими классами липидснижающих препаратов является их способность выраженно снижать ТАГ (на 30-35%) и повышать уровень ХС-ЛПВП (на 10-20%). Кроме того, фибраты уменьшают концентрацию ХС-ЛПНП на 10-15%. Показаниями для назначения фибратов являются дислипидемия III или IIб типов, характеризующиеся повышение уровня ТАГ, а также низкий уровень антиатерогенной фракции липидов – ХС-ЛПВП (класс IIб, уровень В). Одним из крупномасштабных исследований, основополагающим в доказательной базе применения фибратов, является исследование FIELD. Длительное применение фенофибрата у пациентов с сахарным диабетом и другими нарушениями углеводного обмена показало достоверное снижение необходимости в лазерной реваскуляризации сосудов сетчатки и операций на артериях нижних конечностей. Кроме того, для фибратов характерно плейотропное действие, в виде улучшения эндотелиальной функции, снижения уровня фибриногена, снижение агрегации тромбоцитов, играющих важную роль в профилактике развития сердечно-сосудистых осложнений. Среди большого количества фибратов (клофибрат, безафибрат, гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат) широко применяется фенофибрат – препарат фиброевой кислоты третьей генерации, показавший наибольшую эффективность в снижении сердечно-сосудистого риска и оптимизацию показателей липидного спектра. Кроме того фенофибрат может быть назначен пациентам с желчно-каменной болезнью, поскольку он не повышает литогенность желчи в отличии от других препаратов этой группы (за исключением ципрофибрата). Фибраты применяются 1 раз в день в утренние часы: фенофибрат 145/200 мг/сут, клофибрат 500 мг/сут, безафибрат 200 мг/сут. Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике. Препараты этой группы являются дополнением к основной гиполипидемической терапии, поскольку самостоятельный эффект по снижению уровня липидов незначителен. Добавление ингибиторов абсорбции холестерина в кишечнике к статинам позволяет дополнительно снизить концентрацию ХС-ЛПНП на 25-30%. Представителем данной группы является эзетимиб, назначаемый по 10 мг 1 раз в сутки, в любое время суток. Клинической нишей применения эзетимиба является резистентная к гиполипидемической терапии дислипидемия. ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Необходимость включения ω-3ПНЖК в комплексную терапию пациентов со стенокардией показана результатами крупномасштабных исследований, которые свидетельствуют о снижении сердечно-сосудистого риска и улучшении прогноза у пациентов с ИБС. Уникальность ПНЖК заключается в трех основных действиях – стабилизация мембран кардиомиоцитов и, как следствие, профилактика возникновения аритмий, увеличение жизнеспособного миокарда, за счет восстановления части гибернирующих клеток сердца и некоторое липид-коррегирующее действие (снижение ХС-ЛПНП, повышение ХС-ЛПВП). Гиполипидемический эффект ПНЖК выражен незначительно, поэтому препарат данной группы используют в комплексной терапии, а также как лекарственное средство патогенетически необходимое для больных с хронической ишемией миокарда. На фармацевтическом рынке представлен единственный препарат Омакор, суточная дозировка которого составляет 1 гр. Препарат следует принимать в любое время суток. Ингибиторы АПФ. иАПФ должны быть назначены всем больным с ИБС (класс IIа, уровень В). Абсолютными показаниями к назначению иАПФ у больных стенокардией является наличие ПИКС, сердечной недостаточности (особенно при ФВ ЛЖ менее 40%), артериальной гипертензии, сахарного диабета, хронической болезни почек (класс I, уровень А). Механизмом действия иАПФ является блокада одного из основных патогенетических звеньев развития и прогрессирования ИБС – РААС. За счет ингибирования АПФ нарушается образование ангиотензина II из ангиотензина I, вследствие чего реализуется блокада ряда гемодинамических и тканевых эффектов, оказываемые ангиотензином I. К таким эффектам, прежде всего, необходимо отнести вазоконстрикцию, антидиурез и пролиферацию, приводящую в дальнейшем к ремоделированию миокарда и тканей органов-мишеней. Класс-специфический эффект иАПФ не вызывает сомнений. Однако, по результатам двух крупномасштабных исследований (EUROPA, HOPE) рамиприл и периндоприл показали достоверно значимую способность влияния этих препаратов на снижение показателей смертности и нефатальных событий, а также васкулопротективный и антиатеросклеротический эффекты у больных стенокардией напряжения. Именно эти препараты показаны для лечения пациентов с хронической формой ишемии миокарда. Периндоприл назначают в дозировке 5-10 мг (4-8 мг) 1 раз в сутки, рамиприл 5-10 мг 1-2 раза в сутки. БРА II. Блокада АПФ также оказывает свое действие на калликреин-кининовую систему, увеличивая распад брадикинина в легочной ткани, продукты распада которого раздражают нервные окончания в бронхах и вызывают сухой кашель разной степени выраженности. Указанное и другие нежелательные явления, в ряде случаев заставляют клинициста ограничивать или отменять прием патогенетически необходимых иАПФ. В таких случаях рекомендовано назначение БРА II, соответствующее классам и уровням рекомендаций конкретных клинических ситуаций, описанных выше, при приеме иАПФ. Механизм действия БРА II связан с блокадой рецепторов к ангиотензину II, который уже не может оказывать своего патологического действия в аспекте развития и прогрессирования ИБС. Важно отметить, что среди всех БРА II высокую клиническую эффективность, а следовательно и обоснованность применения показали кандесартан (8, 16, 32 мг 1 раз в сутки) и валсартан (80, 160, 320 мг 1 раз в сутки). Медикаментозная терапия, для улучшения качества жизни – снижения количества симптомов (антиангинальная терапия) Антиангинальная терапия у пациентов со стенокардией требует особого внимания и тщательного, индивидуального подбора, ввиду низкого качества жизни таких пациентов и социальной ограниченности. Правильное назначение антиангинальных препаратов позволяет существенно снизить количество приступов стенокардии, повысив тем самым толерантность к физическим нагрузкам. Антиангинальная терапия является очень важной составляющей успешного лечения, поскольку в ряде случаев является единственным средством избавления пациентов от приступов стенокардии. К антиангинальным препаратам относятся:
Нитраты. Как известно, одним из ключевых механизмов патогенеза формирования стенокардитических приступов является низкое содержание оксида азота – основного биологически активного вещества регулирующего тонус сосудов с преобладанием вазодилатации. Ввиду эндотелиальной дисфункции, имеющейся у пациентов с ИБС, выработка оксида азота существенно снижается. Нитраты являются поставщиками эндогенного оксида азота, решая главную проблему стенокардитических приступов – ликвидацию коронарного вазоспазма. В отличии от других антиангинальных препаратов механизм действия нитратов реализуется на трех уровнях – снижают преднагрузку (уменьшение венозного возврата), постнагрузку (действие на артериолы) и расширяют коронарные артерии. Существует три представителя нитратов – изосорбида динитрат (ИД), изосорбида-5-мононитрат (И-5-М) и нитроглицерин. ИД – пролекарство, которому необходимо метаболизироваться в печени с отщеплением активного вещества, в отличие от И-5-М – готового к фармакологическому действию лекарственного вещества. Достигая точки приложения своего действия – эндотелия, все представители нитратов имеют одинаковый механизм реализации вазодилатации. Для подбора эффективных доз нитратов важна их классификация по длительности действия. Условно их можно разделить на препараты короткой продолжительности действия (до 1 часа), умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 часов) и значительно пролонгированного действия (от 6 до 24 часов). К лекарственным формам нитратов относятся: оральные, проникающие в кровоток через слизистую оболочку (таблетки, пластинки, аэрозоли); пероральные (таблетки, капсулы, принимаемые внутрь); трансдермальные (мази, пластыри, диски); инъекционные. Для купирования приступа стенокардии используют таблетированные формы нитратов или спрей, которые в короткое время всасываются в ротовой полости, обеспечивая быстрый клинический эффект. Снижение интенсивности или полное исчезновение стенокардии достигается обычно уже в первые несколько минут после приема нитрата. Допустимо повторно принимать нитраты с обязательными интервалами между приемом в 5 минут. Важно предупреждать больного о нецелесообразности многократного или более частого приема нитратов, ввиду возможного развития нежелательного явления – снижения уровня АД, которое может сопровождаться потерей сознания. Необходимо отметить профилактический эффект от применения нитратов короткого действия, который длиться до 1,5 часов. Назначать нитраты с целью предупреждения развития приступов стенокардии необходимо умеренно и значительно пролонгированного действия. Для эффективной профилактики приступов стенокардии необходим индивидуальный подбор доз и вида нитрата, основанный на ФК стенокардии пациента. При ФК I показан прием нитратов короткого действия для купирования приступа ишемии либо предотвращения его развития, когда пациент знает о степени физической нагрузки способной вызвать ангинозный приступ. Данная рекомендация должна быть применена при любом ФК (класс I, уровень В). При ФК II необходимо назначение умеренно пролонгированных нитратов, назначаемых, как правило, однократно в утренние часы. Пациентам с ФК III стенокардии рекомендован прием нитратов умеренно и значительно пролонгированного действия, с обеспечением вазодилатации в течение дня. При ФК IV, безусловно, необходимо создание круглосуточной вазодилатации коронарных артерий. В такой ситуации рекомендована комплексная антиангинальная терапия – нитраты и/или БАБ, и/или БМКК. Важным аспектом в правильном назначении нитратов и эффективной коррекции стенокардитических приступов является предотвращение развития толерантности к нитратам. Существует две основные причины развития данного нежелательного явления – истощение сульфгидрильных групп (SH--групп) и избыток пероксинитрата. Оба фармакологических эффекта развиваются в ответ на постоянное длительное поступление нитратов в организм. Поэтому основным методом профилактики развития толерантности к нитратам является обеспечение безнитратного периода ночью, в период наименьшей физической активности пациента. Также возможно чередование нитрата с другим антиангинальным препаратом, кратковременная отмена нитрата (например, на выходные дни, при условии минимальной физической активности в эти дни), добавление корректоров сульфгидрильных групп (например, флуимуцил, метионин, каптоприл, периндоприл и др.) Бета-адреноблокаторы. Как уже отмечалось выше, фармакологический эффект БАБ реализуется за счет снижения постнагрузки, уменьшая системное сопротивление, а также отрицательных хроно- и инотропного эффектов. Достижение целевых уровней ЧСС (55-60 ударов в минуту) позволяет снизить нагрузку на ишемизированный миокард и улучшить его перфузию за счет увеличения диастолического компонента сердечного цикла, тем самым обеспечивая антиангинальный эффект. Важно повторно подчеркнуть, что при выборе БАБ необходимо руководствоваться принципами кардиоселективности, чем выше селективность БАБ, тем в большей степени выражено преобладающее влияние симпатоадреналовой блокады на миокард, улучшение сердечно-сосудистого прогноза и снижение смертности, а также в меньшей степени следует ожидать появление нежелательных явлений. Среди всех БАБ рекомендовано к применению у пациентов со стенокардией напряжения небивалол, бисопролол, метопролола сукцинат в форме замедленного высвобождения. Выбор этих препаратов позволяет достичь сразу две цели в стратегии лечения пациентов со стенокардией напряжения – улучшение прогноза и качества жизни. Назначение БАБ с целью реализации антиангинального эффекта рекомендовано по общим принципам. Блокаторы медленных кальциевых каналов. Общепринятой является классификация БМКК на дигидропиридиновые (дАК) и недигидропиридиновые антагонисты кальция (н/д АК), механизм реализации антиангинального действия которых различен. Препараты дАК (амлодипин, фелодипин, нифедипин и др.) способствуют снижению постнагрузки, обеспечению периферической вазодилатации, а также расслаблению самих коронарных артерий, а н/д АК (верапамил, дилтиазем) действуют по аналогии с БАБ, вызывая отрицательный хронотропный эффект. На основании принципов доказательной медицины рекомендовано антиангинальное лечение БАБ, в случае недостаточной эффективности показана замена БАБ на дАК или н/д АК (класс I, уровень А) или комбинированное лечение двумя препаратами (БАБ, дАК) (класс I, уровень В), при необходимости терапии БАБ. Совместное применение БАБ и н/д АК недопустимо, поскольку вызывает замедление атриовентрикулярной проводимости и развитие нежелательных явлений. Проведенными исследованиями установлено, что включение АК в схему терапии больных с хронической ишемией миокарда не ухудшает сердечно-сосудистый прогноз. Однако, назначение короткодействующих АК способно вызывать неблагоприятные ССО. Таким образом, применение препаратов АК должно быть только пролонгированного действия. Таблица 7 Дозирование БМКК у пациентов ИБС
Важно отметить, что клинической нишей применения дАК является вазоспастическая стенокардия, в основе патогенеза которой лежит локальный коронарный вазоспазм. Применение дАК способствует блокированию входа кальция внутрь клетки и инициированию процессов сокращения гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Кроме того, при вазоспастической стенокардии могут быть использованы нитраты. Ингибиторы If каналов. Сравнительно новым классом антиангинальной терапии являются ингибиторы If каналов, представленный единственным, на сегодняшний день, препаратом ивабрадин. Механизм действия ивабрадина реализуется за счет блокады If каналов, расположенных в синусовом узле. В результате развивается отрицательный хронотропный эффект и, как следствие – антиангинальное действие. Уникальностью ивабрадина является эффект снижения ЧСС без влияния на уровень АД. Крупномасштабное исследование BEAUTIFUL показало достоверное влияние назначения ивабрадина на снижение вероятности развития инфаркта миокарда, а также комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) у пациентов стабильной стенокардией напряжения. Причем эффект был значимым при любой величине ЧСС, с более выраженным снижением сердечно-сосудистого риска у пациентов с ЧСС ≥ 70 уд/мин. Ингибиторы If каналов назначаются при непереносимости БАБ или с их комбинацией для усиления эффекта снижения ЧСС (класс IIа, уровень В). Ивабрадин принимается 2 раза в сутки – утром и вечером, по 5 мг или 7,5 мг. Важно отметить, что одним из нежелательных явлений от применения ингибиторов If каналов является фотопсия – преходящие изменения яркости в ограниченной зоне зрительного поля, расплывчатость зрения, возникающие вследствие блокады If каналов на сетчатке глаза. Данное нежелательное явление проходит самостоятельно и не требует лечения при отмене препарата или, возможно, при снижении дозировки. Антиангинальные препараты метаболического действия. В условиях наличия на фармацевтическом рынке большого количества препаратов оказывающих метаболическое действие в различных органах и системах, показан к применению и имеет доказательную базу у пациентов со стенокардией только триметазидин МВ. Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях хронической ишемии. Поэтому для возможности реализации фармакологического действия триметазидина МВ его назначение должно осуществляться только в комплексной терапии с другими антиангинальными препаратами (класс IIb, уровень В). В большом количестве исследований показано, что добавление триметазидина МВ к сбалансированной антиангинальной терапии значительно снижает количество приступов стенокардии и увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, а также улучшает объективные показатели снижения ишемии. Единственной клинической ситуацией, когда триметазидин МВ может быть назначен в монотерапии является непереносимость или противопоказание к основным классам антиангинальных средств (класс IIb, уровень В). 10. Показания к консультации кардиолога
11. Показания к госпитализации больного Показанием к госпитализации больного в кардиологическое отделение является
12. Организация медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе Нестабильная стенокардия является острым состоянием, требующим неотложного медицинского вмешательства. Тяжесть состояния обусловлена выраженной ишемией миокарда, при прогрессировании которой высока вероятность некроза сердечной мышцы, т.е. развитие инфаркта миокарда. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда входят в понятие рабочего диагноза – острый коронарный синдром (ОКС). Термин ОКС ввели в клиническую практику для акцентирования внимания врача в необходимости принятия экстренных мер по коррекции сосудистой катастрофы и улучшению сердечно-сосудистого прогноза. Кроме того, ОКС подразумевает под собой заболевания с едиными патогенетическими механизмами формирования патологий, общими причинами их возникновения, клинической картиной, а также принципами терапии до установления окончательного диагноза. Важно подчеркнуть роль врача первичного звена здравоохранения в умении своевременно диагностировать нестабильную стенокардию, назначить терапию, снижающую выраженность ишемии миокарда и улучшающую сердечно-сосудистый прогноз, а также направить пациента на стационарное лечение. В диагностике нестабильной (прогрессирующей) стенокардии на первый план выступает клиническая картина заболевания, позволяющая заподозрить усугубление ишемии. Симптомы болезни проявляются в виде снижения толерантности к физической нагрузке и учащению стенокардитических приступов либо клиникой сходной с развитием острого инфаркта миокарда. При подозрении на нестабильную стенокардию показан ЭКГ контроль с выявлением ишемических стигм, описанных ранее. Следует отметить, что динамику ишемических изменений с большей точностью можно определить при сравнении с ЭКГ сделанной до обострения состояния (при ее наличии). Показан мониторинг ЭКГ изменений, кратность проведения которого диктуется, прежде всего, клиникой заболевания. Выявление признаков острой ишемии и/или наличие у больного ангинозных болей является показанием к определению маркеров некроза миокарда, с целью дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда. С учетом необходимости незамедлительного принятия мер по коррекции коронарной недостаточности определение маркеров некроза миокарда должно быть экстренным. Реализация данного условия возможна при наличии экспресс-лаборатории или использования качественного определения повышенных уровней показателей инфаркта миокарда с помощью тест-систем. На сегодняшний день предложены различные варианты тест-систем, определяющие отдельно каждый маркер некроза миокарда, а также мульти-тесты. К маркерам некроза миокарда относятся миоглобин (наиболее ранний маркер), аспартатаминотрансфераза (АсТ), креатинфосфосфокиназа МВ (КФК МВ), тропонин Т, тропонин I, белок связывающий жирные кислоты (БСЖК), возможно некоторое увеличение аланинаминотрансферазы (АЛТ). Следует обратить внимание, что при подозрении на ОКС или установлении диагноза нестабильной стенокардии, или, более того, инфаркта миокарда, показано только стационарное лечение с решением вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда. Транспортировка пациента в стационар должна осуществляться кардиологической бригадой скорой медицинской помощи. Медикаментозное лечение пациентов с ОКС или нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе должно включать:
Следует отметить, что повторные приемы нитроглицерина могут осуществляться с интервалами 5 минут. Важно наблюдать за возможным возникновением побочных реакций (снижение АД, обмороки). В таких ситуациях необходимо прекратить введение нитроглицерина и/или внутривенно ввести препараты восполняющие ОЦК (например, 0,9% раствор хлорида натрия). Профилактическими мерами развития нежелательных явлений является постоянный мониторинг уровня АД. Важно не допустить снижение уровня АД ниже 95 мм рт.ст. Критерием прекращения приема или введения нитроглицерина является прекращение ангинозных болей. Противопоказаниями к назначению БАБ является наличие нарушений АВ проводимости (АВ-блокада II, III степени), обострение ХОБЛ, сердечная недостаточность, особенно сопровождающаяся низкой фракцией выброса левого желудочка, снижение уровня АД менее 100 мм рт.ст., брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин). Необходимость назначения БАБ может быть объяснена их способностью снижать нагрузку на миокард, особенно необходимой в ситуации острой ишемии. Кроме того, назначение БАБ снижает гиперактивность симпатоадреналовой системы, т.е. прерывает один из патогенетических механизмов развития нестабильной стенокардии. Прием БАБ осуществляется по общим схемам для пациентов со стенокардией. При установлении окончательного диагноза острого инфаркта миокарда лечение БАБ проводят в стационаре с начальным введением внутривенно. Ведение пациентов после инфаркта миокарда. Ведение пациентов после выписки из стационара, госпитализация которых была связана с развитием острого инфаркта миокарда, может быть осуществлено терапевтом, врачом общей практики, кардиологом. Наличие постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) существенно повышает сердечно-сосудистый риск, с определением степени риска как очень высокий. Вот почему медикаментозная терапия пациентов с ПИКС должна быть максимально эффективной и отвечать всем требованиям современной доказательной медицины. Вклад немедикаментозной терапии весьма значителен, соблюдение которой позволит улучшить сердечно-сосудистый прогноз и корректировать многие модифицируемые факторы риска. Важно, в доступной форме объяснить пациенту суть заболевания и возможные последствия при несоблюдении назначенной терапии и изменений образа жизни. Модификация факторов сердечно-сосудистого риска осуществляется по общей схеме для всех пациентов с хронической ишемией (см. выше). Успешно реализуется в клинической практике медикаментозное лечение пациентов, перенесших инфаркт миокарда, согласно схеме АВСD, компонентами которой являются:
Важно отметить, что все указанные препараты пациенты с ПИКС и имеющие стенокардию должны принимать постоянно. Антитромбоцитарная терапия у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, имеет свои особенности.
БАБ (небивалол, бисопролол, метапролола сукцинат в форме замедленного высвобождения), статины и иАПФ (периндоприл, рамиприл), как уже отмечалось выше, имеют прямые показания к назначению пациентам с сердечно-сосудистой катастрофой в анамнезе (класс I, уровень А). Режим дозирования и основные моменты правил назначения данных классов препаратов аналогичны рекомендациям их применения у пациентов со стабильной стенокардией. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая... Организация медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты на Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
 |
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного... |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) геморрой России Руководства для врачей по колопроктологии [2, 3, 4]. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности... |
|
Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
|
Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета... Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачей-онкологов, врачей-гематологов, врачей-терапевтов, врачей... |
|
Клинические рекомендации по вопросам планирования семьи и подбора... По вопросам планирования семьи и подбора методов контрацепции для врачей общей практики |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики ангиоотек Мкб-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-Всемирной... |