Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВОПРОСАМ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ И ПОДБОРА МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
2014
Список сокращений
А - золото
АД – аотериальное давление
ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВМК – внутриматочная контрацепция
ВМС – внутриматочная спираль
Cu -медь
ДХС – добровольная хирургическая стерилизация
ИМТ – индекс массы тела
ИППП – заболевания передающиеся половым путем
ОК – оральные контрацептивы
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
КИК –комбинированные инъекционные контрацептивы
LNG – левоноргестрел
ЛНГ/ЭТГ- левоноргестрел/этоногестрел (имплантаты)
МОПАПД/НЭ –медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия/Норэтистерона энантат
ПТП –противозачаточные таблетки прогестеронового ряда
РФ –Российская Федерация
ЦНС –центральная нервная система
Содержание:
Определение понятия контрацепция.
Коды МКБ-10.
Классификация.
Прерванное половое сношение
Календарный ритмический метод.
Барьерные конрацептивы.
Химические контрацептивы.
Метод лактационной аменореи
Гормональные контрацептивы.
Внутриматочные спирали.
Стерилизация.
Критерии выбора метода контрацепции.
Консультирование по подбору метода контрацепции.
Медицинские критерии приемлемости различных методов контрацепции.
Подбор методов контрацепции пациентам с ограниченными возможностями.
Восстановление фертильности.
Показания к консультации специалистов
Показания к госпитализации
Определение понятия контрацепция
Контрацепция – метод контроля над рождаемостью, обеспечивающий прерывание естественного хода событий от зачатия до рождения ребенка. Термин контрацепция означает «предохранение от зачатия» (от лат.contra и-против и conceptcio – зачатие, восприятие). Отсюда происходит термин «контрацептивы», другими словами противозачаточные средства.
Регуляция рождаемости, осуществляемая с помощью различных методов контрацепции с учетом возраста женщины, репродуктивного анамнеза, направлена на снижение гинекологической заболеваемости, сохранение здоровья женщины и ее детородной функции.
Коды по МКБ-10
Z00 – практически здорова
Если у пациентки имеется какая либо сопутствующая патология, выставляются коды МКБ соответствующие классификации этого заболевания
Классификация
Средства контрацепции разделяются на несколько видов:
- прерванный половой акт;
- календарный (ритмический) метод;
- барьерный;
- химические;
- гормональные (в том числе выделяющие гормоны);
- внутриматочные спирали;
- стерилизация.
Контрацептивы так же делятся на мужские и женские.
При этом надежность метода контрацепции оценивается понятием «индекс Перля» , то есть невероятность наступления беременности в течение года, если постоянно (и правильно) применять это средство контрацепции. Например, надежность 98% для мужских презервативов означает, что если 100 женщин будут при каждом половом акте в течение года предохраняться, используя (правильно надетые) мужские презервативы, то за этот год не более 2 из них имеют шансы забеременеть, из-за разных сбоев. Конечно, такие расчеты относительны – только примерные. У всех средств контрацепции кроме стерилизации надежность ограничена, поскольку у каждого метода есть свои сбои.
Прерванное половое сношение
Метод основан на извлечении полового члена из влагалища перед началом семяизвержения. Метод обладает крайне низкой контрацептивной эффективностью. Кроме того, нередко отмечается эмоциональный дискомфорт у половых партнеров. Индекс Перля (надежность): 15-30% (уровень достоверности и доказательности -1b).
Календарный (ритмический) метод
Метод основан на том, что овуляция развивается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле), длительности жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины (приблизительно 8 дней) и яйцеклетки после овуляции (обычно 24 ч).
Приэтом методе следует придерживаться следущих правил:
- необходимо вести менструальный календарь, отмечая продолжительность каждого менструального цикла в течение 8 мес;
- следует установить самый короткий и самый длинный менструальный циклы;
- используя методику по вычислению интервала фертильности необходимо найти первый "фертильный день" (по данным самого короткого менструального цикла) и последний "фертильный день" (по данным самого длинного менструального цикла);
- затем, учитывая продолжительность текущего менструального цикла, определить интервал фертильности;
- в тот же период можно либо полностью воздержаться от половой жизни, либо применять барьерные методы и спермициды.
Календарный метод контрацепции неэффективен при нерегулярном менструальном цикле. Индекс Перля (надежность): 14,4-47% (уровень достоверности и доказательности -1b).
Барьерные контрацептивы.
Барьерные контрацептивы препятствуют попаданию живых сперматозоидов в матку. Не оказывают долгосрочных эффектов на организм женщины или мужчины. К ним относятся:
мужские и женские презервативы,
вагинальные диафрагмы и
шеечные (цервикальные) колпачки.
Мужской презерватив представляет собой тонкую продолговатую оболочку из латекса. Надевается на эрегированный член и защищает слизистые партнеров от прямого контакта. Презерватив – важнейшее на данный момент средство контрацепции, поскольку при правильном использовании надежно предотвращает не только беременность, но и передачу инфекций, в том числе ВИЧ и гепатита С.
Недостатки: требует устойчивой эрекции; может порваться.
Использование презерватива подконтрольно мужчине, в то время как негативные последствия в случае неправильного использования – нежелательная беременность – в основном ложатся на женщину. Риск заразиться заболеваниями, передающимися половым путем (ИППП) имеют оба партнера.
Многие мужчины отказываются использовать презервативы, считая, что они снижают интенсивность ощущений, очевидно, не сравнивая их с интенсивностью ощущений женщины при аборте. На самом деле существуют презервативы со специальными поверхностями, улучшающими ощущения обоих партнеров, которые рекомендуют даже мужчинам, испытывающим трудности с достижением оргазма.
Презервативы также используют для защиты от передачи инфекций при оральном и анальном сексе.
Индекс Перля (надежность): 98%(уровень достоверности и доказательности -1b).
Женский презерватив – трубка из полиуретана диаметром 8 см и длиной 15 см. Помещается во влагалище и защищает слизистые партнеров от прямого контакта.
Как и мужской презерватив, предотвращает беременность и передачу инфекций.
Может использоваться при слабой эрекции. Может оставаться во влагалище в течение нескольких часов. Недостатки: на данный момент не продается в России.
Индекс Перля (надежность): 95%(уровень достоверности и доказательности -1b).
Вагинальные диафрагмы и шеечные (цервикальные) колпачки. Колпачки и более мягкие эластичные диафрагмы из различных материалов (силикон, латекс) используются вместе со спермицидными мазями. Они помещаются во влагалище так, чтобы препятствовать проникновению спермы в матку, и извлекаются не ранее чем через 6 часов после последней эякуляции.
Снижают риск передачи некоторых инфекций. Не предотвращают заражения ВИЧ.
Могут использоваться многократно (обычно в течение 1-2 лет). Для выбора подходящего размера колпачка или диафрагмы нужна консультация у гинеколога.
Недостатки колпачков: Менее эффективны для рожавших женщин. Нужно заново подбирать размер после родов. Могут причинять неудобства партнерам. Недостатки диафрагм: Нужно заново подбирать размер после родов и при значительном (от 5 кг.) изменении веса. Могут увеличивать риск некоторых инфекций и воспаления шейки матки.
Индекс Перля (надежность): 85-95%.(уровень достоверности и доказательности -1b).
Показания к их применению:
1 ) противопоказания к использованию оральных контрацептивов и ВМС;
2) во время лактации, поскольку они не оказывают влияния ни на количество, ни на качество молока;
3) в первом цикле приема оральных контрацептивов с 5-го дня цикла, когда собственная активность яичников еще не полностью подавлена;
3) при необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих их эффективность;
4) после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для новой беременности;
5) в качестве временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины.
Химические контрацептивы
К ним относятся вагинальные кремы, желе, пенные аэрозоли, таящие свечи, пенящиеся свечи и таблетки. Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов. Это ноноксинол-9 (Делфин, Контрацентол), менфегол (Неосампуун), октооктинол (Коромекс, Ортогинал) и хлорид бензалкониум (Фарматекс). Одни из самых простых в применении средств, которые ,к тому же, обладают не только противозачаточными свойствами, но еще и защищают от бактерий и вирусов, в частности от хламидий, стафилококков, герпеса типа 2. Однако этот вид контрацепции больше подходит людям, живущим нерегулярной половой жизнью, так как антисептик не только разрушает сперматозоиды и убивает некоторые вирусы, но также нарушает микрофлору, от чего может развиться дисбактериоз влагалища. Лучше всего использовать эти средства в сочетании с презервативом, ведь время действия у них непродолжительное (исключением являются тампоны) и при повторном половом акте требуется повторное введение контрацептива. Также важно помнить, что при контакте с мылом (с любой щелочной средой) активная субстанция препаратов разрушается, поэтому все обмывания до и после полового акта возможны только чистой водой. Индекс Перля (надежность): 75-80% (уровень достоверности и доказательности -1b).
Метод лактационной аменореи (МЛА)
Это естественный способ контрацепции, основанный на использовании периода отсутствия овуляции, в течение исключительного грудного вскармливания, в течение первых 6 месяцев после рождения ребёнка. Для того, чтобы грудное вскармливание было эффективным методом контрацепции, необходимо, чтобы мать давала ребёнку только грудь (исключительно грудное вскармливание), или, в крайнем случае, давала ребёнку грудь почти во все кормления (можно изредка дать сок или воду). При использования этого метода необходимо соблюдать следующие условия:
-женщина кормит малыша только грудью без докорма;
-ребёнок берёт грудь каждые 3 часа днём и 1 раз ночью, причём промежуток между ночными кормлениями не должен превышать 6 часов;
-чем чаще происходят кормления, тем более эффективен метод.Менструации ещё не появились;
-после родов прошло не более 6 месяцев.
Преимуществами метода является поощрение грудного кормления, простота в использовании, бюджетность, отсутствие влияния на половой акт, отсутствие медицинского наблюдения, способствует сократительной функции матки, нет побочных явлений.
К недостаткам метода относят резкое снижение эффективности при введении докорма и увеличении интервалов между кормлениями, кратковременность защиты (ограничен 6 месяцами), нет защиты от инфекций передаваемых половым путем.
Метод лактационной аменореи эффективен только при исключительно грудном вскармливании (лактации), то есть: кормление грудью по требованию ребенка ( как минимум каждые 4 часа в течение дня); ночное кормление (как минимум каждые 6 часов); грудное молоко не заменяется никакой другой пищей или жидкостью (без докорма).
В этом случае эффективность метода составит 98% (2-3 % вероятность беременности в первые 6 месяцев после родов) (уровень достоверности и доказательности -1b).
При использовании метода лактационной аменореи могут возникнуть некоторые проблемные ситуации:
-возобновились менструации;
-менструации означают возобновление овуляции и возврат фертильности;
-ребенок сосет обе груди реже 6 раз в день или спит всю ночь (уменьшение частоты кормлений позволяет яичникам восстановить нормальные функции и овуляция более не подавляется);
-женщина начала добавлять пищу или жидкость к рациону ребенка, которые заменяют грудное молоко (овуляция в этом случае тоже не подавляется);
-ребенку исполнилось 6 месяцев или больше (в 6 месяцев надо начинать прикорм, это снижает вероятность того, что грудное кормление будет эффективно предотвращать беременность).
Во всех случаях, перечисленных выше, вероятность беременности высока. Коэффициент неудач составит 97-98%. Следовательно, не прекращая грудного вскармливания, необходимо использовать другой метод контрацепции.
9. Гормональные контрацептивы
Сейчас широко распространены только женские гормональные препараты для контроля рождаемости. Мужские гормональные контрацептивы существуют, но пока находятся в стадии исследования и широко не применяются. Принцип действия женских гормональных контрацептивов в том, что они препятствуют овуляции.
В зависимости от состава и методики применения гормональные контрацептивы подразделяют на следующие виды:
Комбинированные эстрогенные препараты, являющиеся наиболее распространенными оральными контрацептивами благодаря высокой надежности, обратимости действия, приемлемой стоимости и хорошей переносимости. В свою очередь оральные контрацептивы (ОК) разделяются на три основных типа: монофазные, содержащие постоянную дозу эстрогена (этинилэстрадиола) и гестагена; двухфазные, в которых первые 10 таблеток содержат эстроген, а остальные 11 таблеток являются комбинированными, т.е. содержат и эстроген, и гестагенный компонент; трехфазные препараты содержат ступенчато увеличивающуюся дозу гестагенов и меняющуюся дозу эстрогенов с максимальным ее содержанием в середине цикла. Несмотря на то, что современные контрацептивы содержат низкие дозы половых гормонов и хорошо переносимы, они все же являются лекарственными препаратами, применение которых имеет различные ограничения.
Изменение вида гестагенов в ОК позволило выделить три поколения.
К первому поколению ОК относятся препараты, содержащие норэтинодрел ацетат.
Второе поколение прогестинов содержит левоноргестрел, прогестереновая активность которого выше в 10 раз по сравнению с норэтинодрелом. К третьему поколению относятся ОК, содержащие дезогестрел (Марвелон), норгестимат (Цилест), гестоден, входящий в препарат Фемоден. Эти гестагены применяются в микрограммах, не вызывая нарушений в метаболизме липидов, обладают меньшей андрогенной активностью, не повышают риск развития сердечно-сосудистой патологии. В зависимости от дозы эстрогенного и вида гестагенного компонентов ОК могут иметь преимущественно эстрогенный, андрогенный или анаболический эффект.
Абсолютными противопоказаниями к использованию ОК являются следующие заболевания, имеющиеся у пациентки в настоящее время, или наличие их в анамнезе:
-подтвержденная или предполагаемая беременность;
-сердечно-сосудистые заболевания;
- тромбоэмболии в анамнезе;
- варикозное расширение вен при наличии тромбофлебита в анамнезе;
- заболевания сосудов головного мозга;
- злокачественные опухоли половых органов и молочных желез;
- заболевания печени;
- серповидноклеточная анемия;
- тяжелые формы гестоза в анамнезе;
- диабет
АД выше 160/95 мм рт.ст.
- заболевания желчного пузыря;
- курение; - трофическая язва голени;
-долговременная гипсовая повязка;
- предиабет;
- сильные головные боли;
- значительные головные боли;
-значительный избыток веса;
- возраст 40 лет и выше;
- эпилепсия;
- гиперхолестеринемия;
- заболевания почек.
Индекс Перля (надежность): 96,5-97% (уровень достоверности и доказательности -1b).
2. Мини-пили содержат 300-500 мкг гестагенов в одной таблетке, не ограничивают существенно овариальную функцию. Прием начинают с 1-го дня менструального цикла и производят ежедневно в постоянном режиме. Мини-пили особенно рекомендуются в следующих случаях:
- женщинам, жалующимся на частые головные боли или повышение АД при использовании комбинированных ОК;
- в период лактации через 6-8 нед после родов;
- при диабете;
- при варикозном расширении вен;
- при заболеваниях печени;
- женщинам старше 35 лет.
Индекс Перля (надежность): 96,5-97%(уровень достоверности и доказательности -1b).
3. Посткоитальные препараты состоят из больших доз гестагенов (0,75 мг левовоноргестрела) либо из больших доз эстрогенов (диэтилстильбэстрола, этинилэстрадиола). Доза эстрогенов составляет 2-5 мг, т.е. в 50 раз выше, чем в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах. Эти таблетки применяют в первые 24-28 ч после полового акта (в редких случаях). Индекс Перля (надежность): 97% (уровень достоверности и доказательности -1а).
4. Пролонгированные препараты содержат 150 мкг депомедроксипрогестеронацетата или 200 мкг норэтистерона энантата. Инъекции препаратов делают 1 раз в 1-5 мес. Метод особенно показан женщинам в период лактации с 6-й недели после родов, в возрасте позднего репродуктивного периода при отсутствии возможности прибегнуть к хирургической стерилизации, женщинам, которым противопоказаны другие методы контрацепции, женщинам с серповидно-клеточной анемией, при которой противопоказаны ОК, для лечения эстрогензависимых заболеваний.
Индекс Перля (надежность): 96,5-97% (уровень достоверности и доказательности -1b).
Подкожные имплантанты (Norplant) представляют собой силастиковые капсулы, которые вводятся подкожно в область плеча и ежедневно выделяют левоноргестрел, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет. Норплант может быть введен в первые дни менструального цикла, сразу после искусственного аборта, через 6-8 нед после родов. Беспорядочные кровянистые выделения отмечаются у 2 из 3 женщин в течение первого года использования.
Индекс Перля (надежность):98,5-99,5%(уровень достоверности и доказательности -1b).
6. Вагинальное кольцо или пластырь, выделяющие гестагены, вводят на 1 или 3 цикла. Недостатки: противопоказан женщинам, курящим 10 и более сигарет в день. Безопасен и эффективен только для женщин от 18 до 45 лет. Не защищает от ИППП.
Индекс Перля (надежность): 99,4% (уровень достоверности и доказательности -1b).
7. Rogestasert - это внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел, который в течение года ежедневно выделяет 20 мкг левоноргестрела (уровень достоверности и доказательности -1b).
|
