Московский научно - исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена-
филиал федерального государственного бюджетного учреждения
«Федеральный медицинский исследовательский центр им. П.А. Герцена»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
МОСКВА 2015
УДК 616-009.7-036.12-02:616-006.04]-085
ББК 55,6
Каприн А.Д., Абузарова Г.Р., Хороненко В.Э., Алексеева Г.С., Костин А.А., Старинский В.В., Алексеев Б.Я., Александрова Л.М.
Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических пациентов
М.: МНИОИ им.П.А. Герцена – филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России -2015.- илл.- 48 с.
ISBN 978-5-85502-208-7
В методических рекомендациях приведены правила фармакотерапии болевого синдрома у онкологических больных с учетом особенностей перечня опиоидных анальгетиков, зарегистрированных в России. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и Европейскими рекомендациями по паллиативной медицине, основным методом контроля хронического болевого синдрома является фармакотерапия на основе неинвазивных форм опиоидных анальгетиков. Она применяется амбулаторно и в стационаре независимо от стадии заболевания. Полноценный контроль боли должен осуществляться на всех этапах противоопухолевой терапии, в том числе при оказании паллиативной помощи. При соблюдении основных принципов ВОЗ фармакотерапия обеспечивает достаточный уровень обезболивания у 70–90% онкологических больных.
Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, протокол № 2 от 02.02.2015.
Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачей-онкологов, врачей-гематологов, врачей-терапевтов, врачей по паллиативной медицинской помощи.
Учреждение-разработчик: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» – филиал ФГБУ «ФНИМЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России.
Авторы: член-корр. РАН, проф. Каприн А.Д., д.м.н. Абузарова Г.Р., д.м.н. Хороненко В.Э., д.м.н. Алексеева Г.С., проф. Костин А.А., проф. Старинский В.В., проф. Алексеев Б.Я., к.б.н. Александрова Л.М.
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени НИ Пирогова Минздрава России Поливиченко Е.В;
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения терапии болевых синдромов Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН Гнездилов А.В.
Ответственный за издание: проф. В.В. Старинский
ISBN 978-5-85502-208-7
© Коллектив авторов 2015г.
© МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, Москва, 2015г.
Содержание
-
Введение
Боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при злокачественных новообразованиях (ЗНО). Несмотря на выдающиеся успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в ближайшем обозримом будущем заболеваемость и смертность от рака будет увеличиваться, соответственно будет расти число пациентов с болевым синдромом, обусловленным опухолевым процессом.
В России насчитывается свыше 3 млн. 090 тыс. человек с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирает около 300 тыс., и выявляется более 500 тыс. новых случаев заболевания[1]. На начальных стадиях опухолевого процесса 35–50% больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии – до 95–100%. Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от ЗНО и только в нашей стране составляет не менее 433 тыс. пациентов.
У 90% онкологических больных болевой синдром связан с опухолевым процессом и его лечением, и лишь в 10% причиной боли являются сопутствующие заболевания. В 70% боль возникает из-за поражения костей, прорастания или сдавления нервных структур, обструкции протоков, сосудов и поражения слизистых, 20% болевого синдрома связано с диагностическими и лечебными процедурами (биопсия, послеоперационная боль, боль после лучевой и химиотерапии) и около 10% – с паранеопластическим процессом, пролежнями, запорами и спазмами гладкомышечных органов [2].
Право пациента на получение бесплатной медицинской помощи при хроническом болевом синдроме в РФ закреплено законодательно Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» в Российской Федерации». В статье 36 Закона дано определение паллиативной помощи как «комплекса медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» и условия ее оказания – «в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи».
-
Определение понятия боли, классификация и диагностика типов хронического болевого синдрома
Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли: «Боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальном повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения» (IASP 1992 г.).
Боль является проявлением или симптомом какого-либо заболевания или состояния, поэтому при оформлении медицинской документации используется код по МКБ-10, соответствующий основному заболеванию, который может быть дополнен кодами, свидетельствующими о существовании у пациента боли. Это является важным моментом при дифференциальной диагностике сложных случаев, когда причину боли выявить сразу не удается. В разделе R52 «Боль, не классифицированная в других рубриках» по МКБ-10 определены следующие виды боли:
R52.0 – острая боль;
R52.1 – постоянная некупирующаяся боль;
R52.2 – другая постоянная боль;
R52.9 – боль неуточненная.
2.1. Патофизиология болевых синдромов. Типы болевых синдромов
Диагностика, а также последующая тактика терапии боли взаимосвязана с патофизиологической классификацией онкологической боли (табл. 1).
Таблица 1
Патофизиологическая классификация онкологической боли
Типы боли
|
Характеристики
|
Пример
|
Лечение
|
Ноцицептивная соматическая
|
Локализованная, имеет четкие границы;
постоянная или приступообразная, ноющая, пульсирующая, грызущая
|
Боль при ЗНО мягких тканей, метастатическом поражении костей, врастании опухолей
|
Противоопухолевая терапия,
миорелаксанты, спазмолитики,
НПВП, центральные анальгетики, блокады нервов
|
Ноцицептивная
висцеральная
|
Плохо локализованная, не имеет четких границ, разлитая; постоянная, ноющая, давящая, схваткообразная, спастическая; часто сопровождается тошнотой
|
Боль при опухолях поджелудочной железы, желудка, при гепатомегалии, при асците
|
Нейропатическая
|
Внезапная, стреляющая, подобная электрическому разряду, жгучая, колющая, с ощущением жара и/или онемения
|
Компрессия корешков, нервных сплетений или их ветвей
|
Противоопухолевая терапия, антиконвульсанты, антидепрессанты, центральные анальгетики, блокады нервов, нейролептики
|
Онкологическая боль имеет отчасти ту же природу и те же патофизиолологические механизмы, какие формируются при воспалении и повреждении тканей. Общим является раздражение специфических болевых рецепторов – ноцицепторов, распределенных в различных органах и тканях. Особенностью формирования онкологической боли является дополнительная стимуляция болевых рецепторов не только в ответ на взаимодействие с воспалительными альгогенами, но и при специфическом воздействии опухолевых факторов, что способствует усиленному проведению потока болевых импульсов в ЦНС. Ноцицепторы взаимодействуют с продуктами метаболизма опухолевых клеток, медиаторами повреждения или воспаления, в результате изменяется биоэлектрический потенциал нейронов, которые передают болевую информацию в спинной мозг, а затем в высшие отделы ЦНС [3].
Ноцицептивная соматическая боль появляется в результате инвазии опухоли и активизации ноцицепторов в месте ее локализации, а именно: в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях и пр. Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр.
Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при опухолевом поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющую и пр.).
Нейропатическая боль является результатом прямого повреждения нервной системы или патологического процесса в соматосенсорной системе. Возникает у 15–40% онкологических больных на разных этапах лечения. Зачастую сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда встречается как самостоятельный вид боли после хирургического лечения (постмастэктомический болевой синдром), при проведении химиотерапии (токсическая полиневропатия), после лучевой терапии (лучевой миелит) [4 - 6].
Характеристики боли обычно – острая, жгучая, «как удар электротоком», пронзающая насквозь, жалящая, леденящая, сопровождается неврологической симптоматикой: сенсорного дефицита (онемения) и усиления/возникновения болевых ощущений на неболевые стимулы (прикосновение, холод, тепло), проявляющейся как дизэстезия, аллодиния др.
Прорывная боль. Онкологические боли имеют непостоянную интенсивность в течение суток. Даже у больных, которые получают пролонгированные опиоидные анальгетики, эпизодически возникают внезапные острые приступы боли (от умеренных до нестерпимых по интенсивности) продолжительностью от нескольких минут до 2 часов и более. Эти приступы прорывных болей могут быть 3-х видов:
ситуационно обусловленная боль, которая вызвана естественными физиологическими причинами (опорожнение мочевого пузыря или кишечника, ходьба, кашель);
спонтанная боль, которая непредсказуема, возникает неожиданно без определенной причины, которую можно предвидеть;
боль в результате окончания действия дозы основного анальгетика, возникает при нарастании толерантности к препарату.
Прорывные боли могут быть ноцицептивными и/или нейропатическими по своему генезу. Своевременное лечение прорывов боли короткодействующими препаратами способствует лучшему контролю боли, снижает неоправданную эскалацию доз пролонгированных опиоидных препаратов. [7].
2.2. Диагностика интенсивности болевого синдрома
Оценка интенсивности боли проводится врачом при каждом визите и осмотре онкологического больного.
Интенсивность боли оценивается по нумерологической оценочной шкале (НОШ) или по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), которая не содержит градуировки (рис. 1). Больному предлагается на шкале отметить свое восприятие боли на шкале (от минимальной до нестерпимой), что позволяет затем количественно выразить оценку в процентах от 0 до 100% [8].
Оценку интенсивности боли проводят отдельно при движении и в состоянии покоя.
Рисунок 1. Шкалы для оценки интенсивности боли
Нумерологическая оценочная шкала
Нестерпимая боль
Нет боли
визуально – аналоговая шкала
Для получения дополнительной информации необходимо расспросить больного, собрать анамнез боли:
число и локализацию очагов боли;
длительность предшествующего болевого анамнеза;
применяемые анальгетики;
эффективность предшествующей терапии боли;
влияние боли на физическую активность;
влияние боли на продолжительность ночного сна;
влияние боли на возможность приема пищи и проч.
Сопоставив полученные сведения с данными, приведенными в табл.2, следует определить степень интенсивности боли.
Таблица 2
Диагностические критерии интенсивности боли в зависимости от симптомов
Интенсивность
болевого синдрома
|
ВАШ%
|
Проявление боли, симптомы
|
Боли нет
|
0
|
Жалоб нет
|
1 ступень
слабая боль
|
до 40
|
Больной спокойно сообщает о своей боли, которая хорошо купируется на 4–6 ч парацетамолом, анальгином или средними дозами НПВП, ночной сон не нарушен из-за боли
|
2 ступень умеренная боль
|
40–70
|
Парацетамол, анальгин или средние дозы НПВП малоэффективны (не более 1–3 ч), ночной сон нарушен приступами боли
|
3 ступень
сильная боль
|
более 70
|
Трамадол в комбинации с парацетамолом или анальгином или НПВП – малоэффективен, боль вызывает страдание у пациента при воспоминании о ней, нарушает его ночной сон
|
3 ступень
нестерпимая боль
|
100
|
Больной на момент осмотра мечется, стонет, страдает от сильнейшей боли, принимает вынужденное положение.
Необходима неотложная помощь.
|
-
Выявление нейропатического компонента боли
Диагностическими дескрипторами нейропатической боли являются жалобы на необычно сильные простреливающие, жгучие, ланцирующие (режущие) боли, приступы подобные электрическому разряду, сопровождаются, как правило, сенсорными расстройствами гипер- или гипоестезией, аллодинией, дизэстезией, наличие локальных зон патологического зуда или полного отсутствия чувствительности (анестезии).
Диагностика нейропатической боли представляет определенные трудности, но для врачей лечебных специальностей, не являющихся неврологами, разработан специальный опросник выявления нейропатического компонента боли – DN4 (Neuropathic pain diagnostic questionnaire – French Neuropathic Pain Group – D. Bouhassiraa – 2004), который может применяться в дифференциальной диагностике и при онкологической боли (приложение 1).
Дифференцированная диагностика типов боли, оценка предыдущего и настоящего лечения и их побочных эффектов и осложнений позволяет найти наилучшую безопасную и эффективную комбинацию анальгетиков, добиться наиболее высокого качества жизни пациента при минимуме препаратов и побочных эффектов.
-
Общие принципы терапии хронической боли в онкологии
3.1 Рекомендации ВОЗ
Принципы терапии онкологической боли, провозглашенные ВОЗ в 1996 г., остаются неизменными и актуальными до сих пор, хотя периодически проводится обновление эссенциального списка рекомендуемых анальгетиков [9]. Лекарственная терапия опиоидными препаратами является основным методом лечения боли в онкологии. Она проводится в соответствии с пятью принципами:
«через рот» – означает, что следует исключить все инъекционные формы анальгетиков, проводить терапию с использованием неинвазивных лекарственных форм (таблетки, капсулы, сиропы, трансдермальные терапевтические системы, ректальные формы препаратов и проч.);
«по часам» – анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития сильной боли, исключая возможность «прорывов» боли;
«по восходящей» – подбор препаратов для обезболивания осуществляется от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, «мягкими опиоидами» при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с «лестницей обезболивания ВОЗ» (рис. 2);
«индивидуальный подход» – предполагает необходимость «индивидуального» подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента с учетом особенностей его физического состояния;
«с вниманием к деталям» – предполагает учет особенностей и деталей каждого пациента, безусловно, назначение коанальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение мониторинга за больными.
Рисунок 2
|
