Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения
|
Скачать 0.59 Mb.
|
|
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» ИНФАРКТ МИОКАРДА клинические рекомендации Приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России 7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону Москва‒Санкт-Петербург‒ Ростов-на-Дону 2014 Рабочая группа по подготовке рекомендаций: Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ, главный внештатный специалист оссии России по общей врачебной практике (семейный врач) Минздрава России. Члены рабочей группы: Фролова Елена Владимировна ― д.м.н., профессор кафедры семейной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова Андрюхин Антон Николаевич ― к.м.н., ассистент кафедры семейной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова Экспертный совет: Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф. Артемьева Е.Г.(Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н., проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); к.м.н., Дробинина Н.Ю.(Новокузнецк); д.м.н., проф. Заика Г.Е. (Новокузнецк); к.м.н., Заугольникова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарев Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф.(Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В.(Тверь); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); д.м.н., проф. Лесняк О.М. (Екатеринбург); к.м.н., Маленкова В.Ю.(Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В.(Архангельск); Реуцкий А.А.(Калининград); д.м.н., проф. Сигитова О.Н.(Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В.(Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В.(Ростов-на-Дону); к.м.н., Шевцова Н.Н. (Москва). Содержание Список сокращений Классы рекомендаций и уровни доказательств, используемые в документе I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ II. ПАЦИЕНТ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНФАРКТ МИОКАРДА 1. Определения 2. Диагностика 2.1. Клиническая картина 2.2. Электрокардиография 2.3. Тропонины Т и I 3. Неотложная помощь 4. Госпитализация III. ПАЦИЕНТ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА
Список использованной литературы Список сокращений GRACE ― Global Registry of Acute Coronary Events (Всемирный регистр острого коронарного синдрома) HbA1c — гликированный гемоглобин АД ― артериальное давление АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС ― ишемическая болезнь сердца ИМТ — индекс массы тела ЛПНП — липопротеиды низкой плотности МНО ― международное нормализованное отношение ОКС ― острый коронарный синдром ЧСС ― частота сердечных сокращений ЭКГ― электрокардиографическое исследование ЭхоКГ ― эхокардиография Классы рекомендаций (табл.1) и уровни доказательств (табл. 2) используемые в документе: Таблица 1. Классы рекомендаций
Таблица 2. Уровни доказательств
I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ По данным Росстата, смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) за последние годы неуклонно снижается: 418,1 случаев смерти на 100 тыс. населения в 2007 году и 393,1 ― в 2012. При этом смертность от ИБС в России остается одной из самых высоких в мире: в США в 2005–2007 годах она составляла 135,1 на 100 тыс. населения в год. В амбулаторных условиях смертность больных с предполагаемым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом в течение первого месяца составляет около 50%, примерно половина случаев смерти наблюдается в течение первых 2 часов. Согласно официальной статистике, в 2012 году в нашей стране от инфаркта миокарда скончалось 67414 человек (население среднего города!). Согласно данным Европейского общества кардиологов, ОКС без подъема сегмента ST встречается чаще, чем ОКС с подъемом сегмента ST. Хотя госпитальная смертность у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST выше, чем у больных ОКС без подъема сегмента ST (7% и 3–5% соответственно), она становится сопоставимой через полгода (12% и 13%, соответственно). В отдаленном периоде смертность при ОКС без подъема сегмента ST превышает таковую у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST: через 4 года в 2 раза выше. Данные различия могут отражать особенности пациентов: больные с ОКС без подъема сегмента ST обычно старше и у них чаще встречаются сопутствующие заболевания. В то же время это указывает на необходимость одинаково пристального внимания ко всем пациентам, перенесшим ОКС или инфаркт миокарда. Также следует отметить, что риск развития инфаркта миокарда выше у мужчин и увеличивается с возрастом. II. ПАЦИЕНТ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНФАРКТ МИОКАРДА 1. Определения С целью безотлагательного выбора стратегии лечения, инфаркт миокарда необходимо подозревать при наличии у пациента ангинозной боли или ее эквивалентов. В этом случае «рабочим» диагнозом, необходимым для первичной оценки, стратификации риска и выбора тактики лечения будет острый коронарный синдром (ОКС). В соответствии с международной классификацией болезней Х пересмотра это состояние следует расценивать как стенокардия неуточненная ― I20.9. При наличии возможности дальнейшей записи электрокардиографии (ЭКГ) в случае выявления подъема сегмента ST минимум в двух последовательных отведениях диагностируется ОКС с подъемом сегмента ST. При отсутствии подъема сегмента ST на ЭКГ диагноз будет звучать как ОКС без подъема сегмента ST. Если в дальнейшем будет выявлено изменение кардиоспецифических маркеров некроза, диагноз инфаркт миокарда будет подтвержден. В противном случае остро возникшую ангинозную боль или ее эквиваленты необходимо расценивать как нестабильную стенокардию. 2. Диагностика 2.1. Клиническая картина. Выделяют четыре клинических варианта ОКС:
Первый вариант наблюдается у 80% пациентов, другие — у 20%. Типичный ангинозный приступ характеризуется загрудинной болью давящего, жгучего, сжимающего или распирающего характера с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или межлопаточное пространство. В типичном случае сублингвальный прием нитроглицерина не изменяет интенсивность и характер боли. Не исключают наличие ОКС жалобы пациента на тяжесть, дискомфорт за грудиной, боль в грудной клетке другой локализации, тяжесть, дискомфорт или боль в эпигастральной области, одышка. Такие атипичные жалобы встречаются в 30% случаев и их чаще предъявляют женщины, пациенты пожилого возраста, больные сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией. Ангинозный приступ может сопровождаться возбуждением, чувством страха, двигательным беспокойством, потливостью, диспепсией, гипотензией, одышкой, слабостью и даже обмороком. Заподозрить ОКС помогают: указания на ИБС в анамнезе, появление симптомов при физической нагрузке или их уменьшение в покое или после приема нитратов. 2.2. Электрокардиография. Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях должна быть зарегистрирована и проанализирована в течение первых 10 мин при малейшем подозрении на наличие ОКС у больного (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). Если исходная ЭКГ нормальная или результаты ее неоднозначные, то необходимо регистрировать и анализировать ЭКГ в динамике с интервалом в 15–30 минут, или, по крайней мере, через 3, 6, 9 и 24 часа и немедленно при рецидиве клинической картины. Наилучшим способом наблюдения является мониторирование ЭКГ (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). Необходимо учитывать, что нормальная ЭКГ не исключает диагноз ОКС: почти 2/3 эпизодов ишемии клинически бессимптомны и не регистрируются с помощью стандартной ЭКГ покоя. ЭКГ-признаками ОКС без подъема сегмента ST могут быть:
ЭКГ-признаком ОКС с подъемом сегмента ST является подъем сегмента ST в двух и более смежных отведениях, измеренный в точке j: ≥0,25 мВ у мужчин до 40 лет, ≥0,2 мВ у мужчин 40 лет и старше, ≥0,15 мВ в отведениях V2–V3 и/или ≥0,1 мВ в любых других отведениях у женщин. Указанные признаки справедливы при отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка. Высокий остроконечный равнобедренный зубец Т в двух и более смежных отведениях является одним из наиболее ранних маркеров ишемии миокарда, предшествующим подъему сегмента ST. У пациентов с подозрением на ОКС и нормальной ЭКГ в 12 стандартных отведениях необходимо зарегистрировать ЭКГ в отведениях V3R и V4R (правый желудочек) и в отведениях V7–V9 (заднебазальная стенка левого желудочка) (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). Диагностическим признаком ОКС с подъемом сегмента ST в этих отведениях является подъем сегмента ST, измеренный в точке j: ≥0,1 мВ у лиц до 40 лет, ≥0,05 мВ у лиц 40 лет и старше. Развитие инфаркта миокарда в заднебазальной стенке левого желудочка позволяет заподозрить депрессия сегмента ST в отведениях V1–V3, особенно переходящая в положительный зубец Т. При блокаде левой ножки пучка Гиса подозрительным в отношении инфаркта миокарда является подъем сегмента ST в отведениях с положительной направленностью комплекса QRS. Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, при сопоставлении с предыдущими записями ЭКГ, сама по себе может указывать на развитие инфаркта миокарда. У пациента с клиникой ОКС нисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST >0,1 мВ в восьми и более смежных отведениях одновременно с подъемом сегмента ST в отведениях aVR и/или V1 может указывать на закупорку ствола левой венечной артерии. 2.3. Тропонины Т и I играют центральную роль в диагностике инфаркта миокарда и стратификации риска (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). Результаты анализа на содержание тропонина в крови должны быть получены в течение 60 минут. По специфичности и чувствительности измерение уровня тропонинов превосходит все другие способы диагностики с помощью сердечных ферментов. При наличии клиники ишемии миокарда увеличение уровня тропонина указывает на инфаркт миокарда. При этом уровень тропонина начинает увеличиваться в течение 4 часов после появления симптомов. Содержание тропонина может оставаться повышенным в течение 2-х недель. При ОКС без подъема сегмента ST уровень тропонина нормализуется через 2–3 суток. Тропонины T и I не имеют фундаментальных отличий. Диагноз инфаркта миокарда устанавливают, если уровень тропонина превышает 99-й перцентиль нормального диапазона. Желательно использовать современные высоко- или ультрачувствительные методы с низким пороговым значением, которые позволяют диагностировать инфаркт миокарда чаще и раньше. Уровень тропонина может быть нормальным на очень ранней стадии инфаркта, в данном случае необходимо провести повторное исследование в течение 3 часов. Если анализ неинформативен, его следует повторить через 3–6 часов. Повторный анализ через 12–24 часа от начала ангинозного приступа целесообразен, если причины ОКС всё еще не ясны. Следует подчеркнуть, что получение результатов лабораторных тестов на тропонин и другие кардиоспецифические ферменты не должно откладывать проведение лечебных мероприятий (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). 3. Неотложная помощь: 1. Постельный режим; 2. Если пациент не принимал нитроглицерин: 0,5 мг нитроглицерина короткого действия под язык однократно и далее до 3-х раз через каждые 5 минут под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС ≤100 уд./мин) и систолического артериального давления (АД ≥100 мм рт.ст.). 3. Обеспечение надежного внутривенного доступа: периферический внутривенный катетер; 4. Ацетилсалициловая кислота в дозе 150–300 мг, таблетку разжевать, принять внутрь (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). Применять ацетилсалициловую кислоту с кишечно-растворимой оболочкой не следует, учитывая медленное начало его действия. Аллергические реакции на ацетилсалициловую кислоту (анафилактический шок, кожная сыпь и астматические реакции) встречаются редко (<0,5%). Другие нестероидные противовоспалительные препараты не следует назначать из-за возможных протромботических эффектов (класс рекомендаций III, уровень доказательства C). 5. β-адреноблокаторы в минимальных дозах для приема внутрь (бисопролол 1,25 мг или метопролола сукцинат 12,5 мг, или карведилол 3,125 мг, или небиволол 1,25 мг) должны быть назначены при отсутствии у пациента (класс рекомендаций I, уровень доказательства В): 1) признаков сердечной недостаточности; 2) доказанного снижения фракции выброса левого желудочка ≤35%; 3) высокого риска кардиогенного шока (возраст >70 лет, систолическое АД <120 мм рт.ст. ЧСС >110 или <60 уд./мин, увеличение времени от начала развития ОКС); 4) интервала PR >0,24 секунд или атриовентрикулярной блокады II–III степени; 5) бронхиальной астмы. 6. Препаратом первого выбора для купирования боли является морфин, также уменьшающий чувство страха и тревоги (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). Морфин вводится исключительно внутривенно и дробно: 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят медленно сначала 4–8 мг, далее дополнительно по 2 мг с интервалами 5–15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (тошнота и рвота, артериальная гипотония, брадикардия и подавление дыхания). Гипотонию и брадикардию купируют медленным внутривенным введением атропина: 1 мг (1 мл 0,1% раствора) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят по 0,1–0,2 мг с интервалами 15 минут (максимальная доза 2 мг). При урежении дыхания менее 10 в минуту или появлении дыхания типа Чейн—Стокса рекомендуется использовать медленное внутривенное введение налоксона: 0,4 мг (1 мл раствора) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят по 0,1–0,2 мг с интервалами 15 минут (максимальная доза 10 мг). При наличии выраженной тревоги вводят седативные средства (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства С), однако во многих случаях достаточно введения морфина. Эффективным методом обезболивания при ОКС, как показывает отечественный опыт (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства С), является нейролептаналгезия: одновременное введение наркотического аналгетика фентанила (1–2 мл 0,005% раствора) и нейролептика дроперидола (2–4 мл 0,25% раствора). Смесь в одном шприце с разведением в 10 мл физиологического раствора вводят внутривенно, медленно, под контролем АД и частоты дыхания. Доза фентанила составляет 0,1 мг (2 мл), а для лиц старше 60 лет с массой менее 50 кг или хроническими заболеваниями легких ― 0,05 мг (1 мл). Действие препарата продолжается до 30 минут, что необходимо учитывать при возобновлении боли и перед транспортировкой больного. Дроперидол вызывает выраженную вазодилатацию, потому его доза зависит от исходного уровня: при систолическом АД до 100 мм рт.ст. ― 2,5 мг (1 мл 0,25% раствора), до 120 мм рт.ст. ― 5 мг (2 мл), до 160 мм рт.ст. ― 7,5 мг (3 мл), выше 160 мм рт.ст. ― 10 мг (4 мл). 7. Для купирования нарушений дыхания: одышка, острая сердечная недостаточность, гипоксия (насыщение крови кислородом измеренная пульсоксиметром (SaO2) <95%) вводят кислород со скоростью 2–4 л/мин через маску или носовую канюлю (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). (При отсутствии хронической обструктивной болезни легких) 4. Госпитализация Необходимо быстро в течение первых 10 мин установить рабочий диагноз на основании следующих критериев:
Варианты рабочего диагноза:
Относить пациентов к третьей категории (маловероятный диагноз ОКС) следует осторожно, при наличии другой явной причины (например, травма грудной клетки). Врачу общей практики необходимо выявить у пациента возможные противопоказания к тромболитической терапии и указать их в сопроводительном листе:
Транспортировка: только бригадой скорой помощи, в направлении указать данные гемодинамики, время введения всех препаратов, время начала болевого синдрома. Пациенты с подозрением на ОКС должны в кратчайшие сроки поступать в специализированные отделения интенсивной кардиологии (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). III. ПАЦИЕНТ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА
Термин «инфаркт миокарда» используют в тех случаях, когда имеет место доказанный некроз миокарда вследствие длительной острой его ишемии. Критерием для установки диагноза является повышение тропонина и его последующее снижение в динамике в сочетании с одним из перечисленных признаков ишемии: 1. Клиника ишемии миокарда; 2. Диагностически значимый подъем сегмента ST, либо впервые зарегистрированная полная блокада левой ножки пучка Гиса; 3. Патологический зубец Q; 4. Выявление нежизнеспособного миокарда или выявление зон гипо-/акинезии при эхокардиографии (ЭхоКГ); 5. Интракоронарный тромбоз при ангиографическом или патологоанатомическом исследовании. В соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра перенесенный в прошлом инфаркт миокарда следует шифровать в документах статистической отчетности кодом ― I25.2. ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда:
Патологические зубцы Q или комплексы QS являются патогномоничными признаками перенесенного в прошлом инфаркта миокарда у пациента с ИБС. ЭКГ признаки более специфичны, когда зубец Q формируется в нескольких отведениях или если зубец Q регистрируется одновременно с отклонениями сегмента ST или изменениями зубца Т. При отсутствии в прошлом указаний на перенесенный инфаркт миокарда, в случаях, если патологический зубец Q регистрируется во время плановой записи ЭКГ, или инфаркт миокарда доказан методами кардиовизуализации, необходимо диагностировать бессимптомный инфаркт миокарда. По данным эпидемиологических исследований, такой инфаркт встречается в 9–37% случаев. Следует учитывать, что инфаркт миокарда может развиться во время операций реваскуляризации миокарда ― перипроцедурный инфаркт. Наличие в III отведении зубца Q шириной <0,03 секунд, амплитуда которого составляет менее четверти зубца R, является нормальным, если электрическая ось сердца находится в промежутке между −30о и 0о. Наличие такого же зубца Q в отведении aVL также является нормальным, если электрическая ось сердца находится в промежутке между 60о и 90о. Зубец Q в отведениях I, aVL, aVF и V4–6 является непатологическим, если его ширина <0,03 секунд и амплитуда составляет менее четверти амплитуды зубца R. Патологические зубы Q и комплексы QS могут возникать при экстрасистолии, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, блокадах правой и левой ножек пучка Гиса, гипертрофиях левого и правого желудочков, миокардите, остром легочном сердце и гиперкалиемии. 3. Оценка тяжести Тяжесть состояния пациента после перенесенного инфаркта миокарда может быть оценена на основании тяжести стенокардии (табл. 3) и выраженности симптомов сердечной недостаточности (табл. 4) при ее наличии. Таблица 3. Классификация тяжести стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества
Таблица 4. Классификация тяжести сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации сердца
4. Оценка прогноза Для оценки риска смерти у пациентов после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST в ближайшие 6 месяцев, 1 и 3 года, а также риска смерти или вероятности развития повторного инфаркта в ближайший год, необходимо использовать индекс GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events ― всемирный регистр острого коронарного синдрома), который оценивают на основании анамнеза, клинических проявлений, гемодинамических изменений, ЭКГ, лабораторных показателей и способов лечения (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). Расчет для каждого конкретного пациента может быть выполнен online (www.outcomes.org/grace) или калькулятор можно загрузить на мобильное устройство. Высоким считается риск более 8% за 6 месяцев. Модели оценки прогноза у пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в настоящее время не разработаны. В любом случае пациенты после перенесенного инфаркта миокарда имеют высокий риск внезапной смерти и развития сердечно-сосудистых осложнений. Основываясь на клинических данных (семейный анамнез, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, тяжесть стенокардии, наличие сердечной недостаточности, других хронических заболеваний — сахарного диабета, избыточной массы тела и ожирения, артериальной гипертензии, мерцательной аритмии, хронической обструктивной болезни легких и т.д., данные инструментальных обследований при выписке из стационара), врач общей практики должен выработать индивидуальную стратегию реабилитации пациента. </60></120> |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... |
 |
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты на Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухоли яичка и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение» Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, слушателей факультета последипломного образования,... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |