Заболевания слюнных желез 196
|
Скачать 8.22 Mb.
|
|
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте  значительное количество анастомозов. Суммарная ширина артериальной сети обратно пропорциональна возрасту. Просвет вен у детей равняется просвету артерий (у взрослых просвет вен приблизительно в два раза больший, чем артерий). Барорецепторы развиты плохо, поэтому дети младшего возраста очень чувствительны к кровопотере и ортостатическпм нарушениям. Потеря 30-50 мл крови у новорожденного приравнивается к потере 1000 мл крови у взрослого.Мочевыделительные органы. Почки — важнейший орган поддержания равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма (гомео-стаза). Чем младше ребенок, тем значительнее его почки по структуре и функции отличаются от почек взрослых. К моменту рождения далеко не все почечные клубочки сформированы, часть их находится в недифференцированном состоянии. Корковое вещество почки завершает свое формирование до 5 лет. Основной функцией почек является регуляция водно-солевого обмена и кислотно-основного равновесия, удаление из организма азотистых шлаков и посторонних элементов. У новорожденных и детей 1-го года жизни клубочковая фильтрация вследствие анатомической незрелости клубочков значительно ниже, чем у взрослых. Почки у них способны разводить мочу, но слабо ее концентрируют. Поэтому почки у детей младшего возраста должны работать "на границе" своих возможностей, поскольку обмен воды в них повышенный. Эффективность функции почек в регуляции кислотно-основного равновесия у детей относительно ниже, чем у взрослых, что вызывает быстрое развитие пищевого и эндогенного ацидоза. Эндокринная система. На рост и развитие плода существенное влияние оказывают гормоны материнского организма. По уже в период эмбрионального развития начинают функционировать некоторые эндокринные железы ребенка. Так, тиреотропный гормон находят уже у 10-11 -недельного плода. На основе анатомических исследований допускается возможность функционирования во внутриутробный период коры надпочечных желез, щитовидной железы, гипофиза. В последние месяцы внутриутробного развития в организме плода происходит накопление гормонов, поступающих от матери. Они продолжают влиять на организм ребенка и в течение первых месяцев ностнатального периода. Обмен. Для детей, в особенности раннего возраста, характерна высокая интенсивность и нестойкость всех видов обмена, прежде всего энергетического и водного. Основной обмен. Основной обмен — это уровень энергетических затрат организма ребенка на физиологические процессы, происходящие в покое (дыхание, деятельность сердца, пищеварительного канала и т.п.). В классической работе Guedel (1937) было показано, что основной обмен у детей значительно выше, чем у взрослых, и достигает максимальных величин дважды — в возрасте 6 и 12 лет. Более поздние исследования показали: если рассматривать основной обмен по отношению к поверхности тела, то его максимальное относительно быстрое снижение происходит до 12 лет, незначительное замедление темпа снижения прослеживается в препубертатный период и дальше — медленное снижение с возрастом. Па интенсивность основного обмена у детей значительное влияние имеют щитовидная и вилочковая железы. Основные затраты энергии у ребенка направляются на рост и дифференцирование клеток, а в процессе болезни этот обмен обычно увеличен и возрастает в период реконвалесценции, но при условии, что ребенок получает необходимое количество питательных веществ. В противном случае он тратит пластические вещества, прежде всего белки. Поэтому обеспечение ребенка необходимым количеством питательных веществ — одна из основных задач во время болезни, в случае оперативных вмешательств, анестезии и в послеоперационный период. Водный и электролитный обмен, кислотно-основное равновесие у детей значительно отличаются от таковых у взрослых. Приблизительно 80 % массы тела новорожденного — это вода, до 9 мес содержание ее уменьшается до 75 %, у детей старшего возраста и взрослых ее доля составляет 55-60 %. У взрослого половина количества воды находится внутриклеточно, у ребенка внутриклеточная жидкость составляет лишь четверть общего объема воды. В первые дни жизни баланс воды у новорожденного отрицательный, потом быстро увеличивается, достигая максимальных величин до 2 лет. Скорость обмена воды у ребенка в 4-5 раз выше, чем у взрослого. Потребность в ней очень большая, в особенности у детей грудного возраста, и составляет 150 мл на 1 кг массы тела. Водный обмен тесно связан с углеводным и минеральным обменом. Одинаковое осмотическое давление (310 моль/л) внеклеточной жидкости у ребенка и взрослого обеспечивается разным количеством основных анионов и катионе)!!. Главные отличия касаются хлора, запасы которого содержатся преимущественно в коже, мышцах, кишках и легких. Повышение концентрации хлора в тканях быстро приводит к солевой интоксикации, и наоборот, рвота или понос вызывают значительные потери хлора, резко снижают осмотическое давление крови, в результате чего внутриклеточная жидкость перемещается в плазму и развивается эксикоз. Другой особенностью внеклеточной жидкости являются ее слабые буферные свойства. Значительное содержание фосфора не компенсирует незначительного содержания белков и бикарбонатов. Показатели кислотно-основного равновесия у детей первых лет жизни отличаются от таковых у детей старшего возраста и взрослых. Наиболее характерным является сдвиг названных показателей в сторону ацидоза у маленьких детей. Но, наверное, самое главное — это то, что минимальный запас буферных свойств крови может обусловить выраженную тенденцию к развитию метаболического ацидоза во время болезни, анестезии и операции. 11е менее важен и тот факт, что содержание белков — одной из основных буферных систем организма — у детей в 1,5 раза ниже, чем у взрослых. Именно поэтому опасным является проведение оперативных вмешательств при гипопроте-инемии любой этиологии. Загрудинная железа (вилочковая, пли тимус) — это важный регулятор клеточного иммунитета, в особенности в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте (до 3 лет). С ее деятельностью связаны активизация роста и торможение функции половых, надпочечных и щитовидной желез. Определенное участие загрудинная железа принимает в контроле за состоянием углеводного и кальциевого обмена, нервно-мышечной передачей импульсов. Как Центральный орган иммунитета она формирует популяцию Т-лимфоцитов, осуществляющих реакции клеточного иммунитета. 47 Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте Максимальная относительная массазагрудииной железы наблюдается у новорожденных (в среднем 11,7 г), потом она увеличивается медленнее, чем масса тела, ас 11-15 лет начинает снижаться. Иногда возникает тимомегалия (значительное увеличение тимуса), которая сочетается с гипофункцией надпочечных желез, что обусловливает тимико-лимфатическое статус. "Беспричинную" смерть во время операции или наркоза (так называемый синдром внезапной смерти) связывают именно с тимико-лимфатическим статусом. Щитовидная железа. Функция щитовидной железы усиливается в 4-5-месячном возрасте и па протяжении первого года жизни нарастает. Гормоны этой железы — тиронин, тироксин, тирокальцитонин — существенно влияют на процессы обмена веществ. Они повышают основной обмен, тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы и влияют на температуру тела, трофику кожи, волос, костей, ускоряют обмен холестерина и других липидов. При излишке этих гормонов может тормозиться синтез белков, повышаться концентрация аминокислот в плазме и уменьшаться содержание гликогена. Уровень тиреоидных гормонов у здоровых новорожденных выше, чем у детей старшего возраста. I [арушения функции щитовидной железы у детей проявляются в виде спорадического, эндемического или диффузного токсичного зоба, гипотиреоза (миксе-демы), злокачественных опухолей. Значительные нарушения функции щитовидной железы и врожденные аномалии типа аплазии и гипоплазии ее могут послужить причиной задержки и нарушения нормального физического и психического развития ребенка, замедления эпифпзарного окостенения и роста костей, нарушения сроков прорезывания зубов. Паращитовидные железы выделяют в кровь паратгормон, который принимает участие в регуляции обмена ионизированного кальция, повышает содержание его в крови, снижает количество фосфора, способствует сдвигу реакции в сторону ацидоза без изменения его основного резерва. Адаптационная недостаточность функции паращитовпдных желез в первые педели жизни ребенка приводит к гипокальциемии новорожденных и (иногда), как следствие, вызывает те-танпческие судороги, чаще наблюдаемые у недоношенных детей. Гнперпаратире-оз новорожденного может быть связан с ппюиаратиреозом матери, у детей раннего возраста — с гипервитаминозом D. Вторичный гиперпаратиреоз наблюдается при рахите, хронических болезнях почек с задержкой фосфора, при наличии гиперпаратиреоидной остеодистрофпи, когда нарушается нормальный рост и развитие челюстей. ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА С ХИРУРГИЧЕСКИМИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Методики и последовательность обследования органов, систем ребенка с хирургическим стоматологическим заболеванием, кроме местного статуса, мало отличаются от таковых при других заболеваниях. Однако после обследования местного статуса интерпретация результатов общего обследования изменяется. Поэтому считаем необходимым обратить внимание па связь общих изменений со стороны организма с местными проявлениями заболевания в челюстно-лпцевой области. Обычно правильность постановки диагноза во многом гарантируется умением собирать и анализировать результаты обследования пациента, придерживаясь такой последовательности:
Очень большое внимание на всех клинических дисциплинах уделяют методике сбора жалоб и анализу данных анамнеза. Выдающиеся клиницисты могли в большинстве случаев, основываясь на этих данных и большом клиническом опыте, поставить диагноз. 11ыне врачи разных специальностей больше интересуются результатами дополнительных методов обследования, чем жалобами и анамнезом. Внедрение в клиническую практику сложных биохимических, иммунологических, патофизиологических и других исследовательских приемов позволило обследовать наиболее тонкие структуры и функции организма. Однако часто они назначаются необоснованно. При выборе дополнительного метода обследования детей следует придерживаться принципа максимальной информативности при условии минимальной ппвазпвпостп. Именно этим должен руководствоваться врач. Следует еще раз подчеркнуть, что все обследования необходимы лишь для постановки диагноза, а его в подавляющем большинстве случаев можно поставить, основываясь на анализе жалоб, истории болезни и данных клинического обследования. При знакомстве с ребенком и его родителями чрезвычайно важно войти в контакт с ними. Иногда это трудно сделать но объективным причинам, а иногда в этом виновен врач — он не умеет спокойно, мягко, заинтересованно начать разго-ВоР с маленьким пациентом и его родителями. Бывает, что с первым говорить 39 Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте значительно проще и эффективнее, чем со взрослыми. Если ребенок возрастом до 4-4,5 года, то разговор с ним но поводу жалоб и болезни в подавляющем большинстве случаев нерезультативней для врача, однако пренебрегать им было бы неправильным. Во время такого разговора необходимо войти в доверие к ребенку, убедить его, что здесь ему ничего не угрожает, он может ничего не бояться, а "дядя"- или "тётя"-врач очень хорошие. Кстати, очень важно, чтобы знакомство ребенка с учреждением, куда он пришел, настраивало бы его положительно. Если ребенок слышит окрики сестер, санитарок, крики других детей, звон падающего инструментария, это может вызвать у него отрицательное отношение к медперсоналу, и тогда о каком-либо контакте не может быть и речи. Во время знакомства с маленьким пациентом в поликлиническом кабинете желательно рассказать ему об окружающих предметах: "Это шкаф, где хранятся лекарства и инструменты, а это шкаф для их очищения, мытья. Это кресло, в которое ты сейчас сядешь; оно сделано так, чтобы было удобнее тебе и мне. Это подголовник, чтобы удобно было твоей голове, а сюда ты положишь руки. Это специальная лампа, она будет освещать твои зубки и десны, чтобы их можно было хорошо рассмотреть". Иногда можно показать и дать ребенку подержать шпатель, другие безопасные инструменты. Если пациент школьник, то (в некоторых случаях) ему можно рассказать о вмешательстве; самое неприятное — это солгать ребенку, то есть сказать, что не будет больно, и ошибиться. Тогда ребенок перестанет вам верить, и для окончания вмешательства необходимо будет усилить обезболивание или действовать с позиции силы. Эта очень нежелательная ситуация, однако на практике, к сожалению, такое встречается часто. Иногда, разговаривая с маленьким ребенком, убеждаешься, как умело он может дезориентировать врача:
Необходимо дополнительными вопросами пли объективными приемами все-таки определить, когда ребенок говорит правду. У детей в возрасте 5 лет и старше обычно удается собрать информацию о жалобах. Однако не всегда на непосредственный вопрос: "Что у тебя болит?" — получаешь исчерпывающий ответ, поэтому необходимо задавать наводящие вопросы, которые помогут определить истинные жалобы. Следует помнить, что полученные из жалоб сведения уже позволяют определить суть процесса (воспалительный, опухолевый, травматический, врожденный, приобретенный и т.п.). Наиболее частая ошибка врача при сборе жалоб такова, что он выясняет не нынешние жалобы (как это должно быть), а жалобы вообще. И ребенок, и родители рассказывают о жалобах в начале болезни, то есть "возвращаются" в историю болезни. Необходимо в вопросе подчеркнуть, что речь идет о жалобах в данный момент, момент опрашивания. Как существуют патогномони-чные симптомы (то есть основные, которые определяют именно это заболевание), так есть и жалобы, общие для определенных болезней. Так, например, припухлость и боль в поднижнечелюстной области, нарастающая во время еды, чаще всего свидетельствуют об остром калькулезном субмак-силлите или обострении хронического. Жалобы па боль во время накусывания на зуб, сменяющуюся болью и припухлостью в участке переходной складки с одно-й стороны альвеолярного отростка, скорее будут свидетельствовать об остром одонтогенном периостите челюсти. Таких примеров можно привести много. Поэтом)' у врача, имеющего глубокие теоретические и практические знания в области хирургической стоматологии детского возраста и анализирующего процесс постановки диагноза у каждого больного, складывается конкретный стереотип и в методике сбора жалоб, и в методике оценки их значимости. Сбор анамнеза в методическом отношении также основывается на выявлении важнейших данных, которые в дальнейшем позволяют диагностировать определенную болезнь. Планомерно, день за днем от начала заболевания, необходимо проследить динамику субъективных и объективных ощущений, отражающих анатомические, физиологические и функциональные изменения в организме. Важно обнаружить связь этих изменений во времени, реакцию организма на проводимое лечение, логически выделяя закономерности и особенности течения заболевания. Иногда лишь одна фраза ребенка пли родителей определяет направление дальнейшего поиска диагноза. Во время сбора анамнеза врачу чрезвычайно важно знать закономерности проявления каждого конкретного заболевания, особенности его в каждой возрастной группе. Обследуя детей, необходимо помнить о так называемых детских кризах (crisis infantum) — переходных психических отклонениях, закономерно возникающих у ребенка на 3-4-м году жизни, — это первая фаза протеста с упрямством и склонностью к бурным аффективным проявлениям, и в первые школьные годы — трудность адаптации. В 13-15 лет проявляется пубертатный криз (pubertatis — возмужание, половая зрелость), характеризующийся психической неуравновешенностью, аффективной лабильностью и склонностью к депрессии, поисками путей самоутверждения, оппозицией к авторитету взрослых и т.п. Собирая анамнез, врач должен составить представление относительно быта этой семьи, материальной обеспеченности, степени ухода за ребенком, узнать, какие болезни были у ребенка, с какой частотой, какое лечение применяли, какие были осложнения и т.п. В связи с увеличением количества больных туберкулезом (в последнее время) и прочими специфическими заболеваниями необходимо исключить их возможную связь с заболеванием ребенка. Эпидемиологическая справка при госпитализации ребенка не всегда отображает истинные обстоятельства. В связи с этим важно, если ребенок посещал детские учреждения или школу, уточнить эпидемиологическую обстановку в них, а также в доме, соседних квартирах. Кроме того, необходимо получить реальные данные о проведенных прививках. Объективное обследование органов и систем. Проводя обследование общего состояния ребенка (statuspraesens communis), врач преследует такие цели:
А I Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте ля для уточнения сопутствующего или основного диагноза, решения вопроса относительно показаний и противопоказаний к проведению операции в полости рта пли челюстно-лицевой области. Такое обследование важно провести тщательно, ничего не пропуская, одинаково внимательно рассматривая явные и возможно скрытые проявления заболевания. Оценивая общий статус, необходимо указать соответствие его возрасту ребенка. Исследование местного статуса (status localis) ребенка со стоматологическим заболеванием имеет свои закономерности. Важно учитывать возраст пациента, поскольку наибольшие трудности возникают у детей до 7 лет, которые не могут или не хотят выполнять просьбы 11.ш требования врача. Объективное обследование пораженного участка нужно проводить несколько шире, то есть речь идет о характеристике на момент осмотра не только, например, больного зуба и близлежащих тканей, но и всех органов и тканей ротовой полости, челюстно-лицевой области. Близость к челюстно-лицевой области важных органов (лор-органы, головной мозг, орган зрения) при травмах, врожденных дефектах, воспалительных, опухолевых заболеваниях заставляет че. постно-лицевого хирурга сотрудничать с врачами смежных специальностей. Методичность, которая должна быть в каждом из разделов обследования больного, необходима и здесь. Довольно часто бывает так, что быстро и правильно диагностируют обострение хронического периодонтита какого-либо зуба н не замечают заболевания, протекающего бессимптомно, по требующего лечения. Так, например, если у врача неправильный стереотип обследования, то он сразу осматривает место очага, по может пропустить менее выраженные, но более угрожающие заболевания — проявления опухолевого роста (глубоко расположенные гемаш помы, лимфангпомы), хронические язвенные процессы в области челюстно-язычного желобка, ретромоляр-ного пространства. Методика осмотра и опенки состояния органов ротовой полости и челюстно-лицевой области состоит из последовательного выполнения таких основных действий:
1. Осмотра и оценки состояния зубов (соответствие временных и постоянных зубов возрасту ребенка, подвижность, пораженность кариесом, флюорозом, периодонтитом), что отмечается в зубной формуле (рис. 9), обследования десен, альвеолярного отростка, языка, подъязычного мясца, челюстно-язычного желобка, ретромолярных пространств.
Л
л 1!! J [4 а) по Zsigmondy: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;
Л п 05- 0 JJ=1+ [4" =-4 ТП=02- л б) по Haderup: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;
U=8 [4=21 ТП =Q л в) американская схема: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;
JJ=l1 Г4=з4 ТП=82 г) международная схема (ВОЗ)*: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы; Рис. 9. Формулы зубов * Цифровое обозначение постоянных зубов челюстей и сторон (1-2 - верхняя; 3~4 - нижняя) и временны) (5-6 - верхняя; 7-8 - нижняя) проводится по ходу часовой стрелки, то есть слева направо и сверху вниз. Раздел 1  5. Оценки состояния околоушных, поднижнечелюстных и подъязычныхслюнных желез (размер, консистенция, болезненность), устьев их выводных про токов и слизистой оболочки вокруг, определения количества и прозрачности вы деляемой слюны и наличия примесей в пей,
Провести детальный осмотр органов ротовой полости и челюстно-лицевой области у детей возрастом до 7 лет значительно тяжелее — здесь нужен опыт, скорость (без потери качества), а в некоторых случаях — и помощник, без которого обследование 2-3-летних детей просто невозможно. Иногда (чаще в стационаре) при обследовании детей возникает необходимость в применении седативных препаратов или наркоза. Поскольку эти препараты можно применять лишь в крайнем случае, когда пет иного выхода, целесообразно вместе с анестезиологом найти оптимальное решение условий обследования. В 70-90 % случаев после оценки жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза жизни, анализа общего и местного статуса предварительный диагноз становится и окончательным. В тех случаях, когда врач предполагает (suspicio) 2-3 разных диагноза, необходимо вопросительный знак поставить после слова, которое вызывает сомнение. Тогда для постановки диагноза применяют дополнительные приемы исследования. Осуществляя дифференциальную диагностику подобных заболеваний, следует найти наиболее информативный, безопасный и простой дополнительный метод исследования и использовать его первым. Если он не поможет уточнить диагноз, тогда нужно применить другой, возможно, более травматичный и сложный, но и более информативный. Например, после традиционного обследования ребенка осталось два диагноза: фолликулярная киста или аме-лобластома нижней челюсти в участке правого угла ее. В этом случае наиболее информативным будет метод расширенной биопсии с патогистологическим исследованием ткани оболочки новообразования. Если в препарате есть звездчатые и цилиндрические клетки, то окончательным диагнозом будет амелобластома нижней челюсти, поскольку таких клеток при фолликулярной кисте нет. Оценка результатов микроскопического исследования тканей челюстно-лицевой области у детей, в формировании которой принимают участие все три зародышевых листка, значительно затруднена, что обусловлено беспрерывными, разными по интенсивности процессами роста и дифференцирования тканей лица. Часто незначительные моменты нейроэндокринной и иммунной регуляции процессов развития тканей предопределяют разнообразие видов клеточного "пейзажа" в норме и тем более — при патологическом процессе. Это ставит врача-пато-морфолога в трудное положение, поэтому в таких случаях особенно важными являются знания каждого из смежных специалистов, их эрудиция и компетентность. Заключительную оценку полученных дополнительных методов диагностики должен сделать врач-клиницист. Подчеркивая важность всех положений этого раздела, хочется еще раз обратиться к азбучным истинам: ко всему надо относиться вдумчиво и серьезно, так как основное — это правильно поставить диагноз. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Заболевания слюнных желез при поражении щитовидной железы Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» и гоу впо «Дагестанская государственная... |
|
Техническое задание заказчика открытого аукциона в электронной форме... Наименование: Муниципальное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа №196» |
|
Техническое задание на проведение конкурентной процедуры по поставке... Цнс 105-196, 3(трех) цнс 300-480 с электродвигателями, 2(двух) эцв 10-65-275 с электродвигателями, 2(двух) насосов Гном 10-10 (380В)... |
|
Primary Menu Молочница после антибиотиков: лечение Возбудитель заболевания – грибок Кандида. Бытует мнение, что он передается только при половом контакте. Но это неверно. Причиной... |
 |
Рецепты применения тысячелистника обыкновенного Следует отметить, что один лишь тысячелистник редко используется для лечения того или иного заболевания. Гораздо большую эффективность... |
|
Заболевания периферической нервной системы Заболевание поражает лиц разного возраста: от «юноши до старика». Заболевание может мимикрировать под соматическую и хирургическую... |
|
Учебно-методический комплекс по дисциплине «геронтостоматология и... Цели и задачи изучения дисциплины «геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта» |
|
Программа повышения квалификации врачей «реконструкция контура молочных желез» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Методические рекомендации по самостоятельной работе по темам «Перинатальные гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы. Сосудистые заболевания головного мозга у детей. Инфекционные... |
|
Н. Я. Берлин Г. И благородный Работница участка службы' пути Октябрьской (бывшей Николаевской) железной дороги. Родилась в деревне Криулина Тверской губ в крестьянской... |
|
Нормативно-правовая база Федеральный закон от 10. 12. 1995 n 196-фз (ред от 28. 12. 2013) "О безопасности дорожного движения", статья 24 |
|
Лор-заболевания у детей. Заболевания носо-и ротоглотки у детей Профилактика... Профилактика нарушений звукопроизношения у детей дошкольного возраста |
|
В. Н. Морозов 30 сентября 2002 г Уровень выполнения графика движения поездов отражает степень реализации технологии перевозочного процесса и качество эксплуатационной... |
|
Отчет по результатам самообследования образовательной организации ноу «Авто-Лар» Требованиям Федерального закона от 10 декабря 1995 г. №196-фз «О безопасности дорожного движения» |
|
Паспорт (инструкция) на гальванический аппарат f-805 А) и низкого напряжения (30-80В). Это щадящий неинвазивный метод, который позволяет стимулировать обменные процессы и ускоряет регенерацию... |
|
«заболевания, связанные с характером питания и качеством пищевых... Тема «заболевания, связанные с характером питания и качеством пищевых продуктов. Профилактика заболеваний» |