Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)

Скачать 8.38 Mb.

Название	Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)
страница	6/50
Тип	Методические разработки

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Методические разработки

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 50

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ»

Тифо-паратифозные заболевания (ТПЗ) - инфекционные заболевания сальмонеллезной этиологии с фекально-оральным механизмом заражения характеризуются циклическим течением, интоксикацией, лихорадкой, бактериемией и поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника. К ТПЗ относятся брюшной тиф (БТ), паратиф А (ПТА) и паратиф В (ПТВ). До недавнего времени это были одни из самых распространенных инфекционных заболеваний человека. В настоящее время ТПЗ регистрируются во всех странах мира, но заболеваемость ими различна. В нашей стране наблюдаются преимущественно спорадические случаи, что ослабило внимание к ним практических врачей. Это привело к учащению диагностических ошибок и создает опасность эпидемических вспышек. Повсеместное распространение, сложность дифференциальной диагностики, развитие опасных для жизни осложнений обусловливают актуальность изучаемой темы для врача общей практики.

Цель занятия: освоить принципы клинической и лабораторной диагностики ТПЗ. Oвладеть основными положениями работы на догоспитальном этапе с больным, с контактными лицами в очаге заболевания и реконвалесцентами в периоде реабилитации. Познакомиться с основами лечения и профилактики.
ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ОСВАИВАЕМЫЕ СТУДЕНТАМИ ПО ТЕМЕ

Закончив изучение темы, студент должен уметь:

- правильно собрать анамнез и произвести осмотр больного;

- целенаправленно выяснить эпидемиологический анамнез;

- на основании клинических и анамнестических данных и эпиданамнеза правильно поставить диагноз, оценить тяжесть состояния больного;

- дать оценку результатам лабораторных исследований;

- провести дифференциальный диагноз в начальном периоде и в периоде разгара;

- организовать наблюдение за контактными лицами в эпидочаге;

- осуществить реабилитационные мероприятия реконвалесцентам в условиях поликлиники;

- провести разъяснительную работу по профилактике ТПЗ.
Источники информации

1. Руководство по инфекционным болезням. Под редакцией члена-кор. РАМН, проф. Лобзина Ю.В. СПб.: «Фолиант», 2000 - 936с.

2. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: учебное пособие для ВУЗов. Под редакцией Шуваловой Е.П./Серия «Учебники и учебные пособия» - Ростов на Дону: «Феникс», 2001 - 960с.

3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2004 - 816с.

4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. Издание третье, переработанное и дополненное - М.: «Медицина», 2007 - 1031с.

5. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии. Учебное пособие. Под общей ред. проф. Лучшева В.И., проф. Жарова С.Н.. Издание 2-е, перераб. и доп. Ростов на Дону: «Феникс», 2007- 541с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Краткая характеристика возбудителей БТ и паратифов А и В.

2. Эпидемиологические особенности современного брюшного тифа и паратифов А и В.

3. Основные звенья патогенеза ТПЗ.

4. Морфологические изменения, характерные для ТПЗ.

5. Клинические признаки начального периода брюшного тифа.

6. Клинические симптомы разгара болезни.

7. Клиническое течение современного брюшного тифа.

8. Основные клинические отличия паратифа А и В от брюшного тифа.

9. Осложнения ТПЗ.

10. Основные методы лабораторной диагностики брюшного тифа.

11. Правила забора крови, для бактериологического исследования.

12. Заболевания, с которыми приходится дифференцировать брюшной тиф и паратифы.

13. Принципы терапии.

14. Диспансеризация реконвалесцентов.

15. Мероприятия в очаге заболевания.
Вводная задача

В поликлинику обратился больной В, 42 лет с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, отсутствие аппетита, плохой сон, слабость. Заболел 8 дней назад: отметил слабость, снижение работоспособности, умеренную головную боль. Температуру не измерял, продолжал работать. Через 4 дня самочувствие ухудшилось: температура при измерении 38,2°С, усилилась слабость, головная боль, плохой сон ночью и сонливость днем. При осмотре на 5-й день болезни отмечено наличие у больного сухого кашля, жестковатого дыхания при выслушивании легких, что послужило основанием для постановки диагноза «грипп». Несмотря на проводимую терапию (аспирин, бисептол), самочувствие больного ухудшалось: температура нарастала, головная боль усилилась, отметил неприятные ощущения вздутия в животе, задержку стула. При повторном осмотре на 8-й день болезни отмечено состояние средней тяжести, бледность, вялость, адинамия. На вопросы отвечал как бы нехотя. При тщательном осмотре кожи на животе и груди обнаружены 3 элемента розеолезной сыпи бледно-розового цвета округлой формы, диаметром 2-3 мм. Лимфоузлы не увеличены, в легких дыхание жестковатое, хрипов нет, тоны сердца приглушены, пульс 82 уд/мин (температура 39,6°С), ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым коричневатым налетом, утолщен (отпечатки зубов по краям). Живот при пальпации слегка болезненный, умеренно вздут, печень и селезенка пальпируются. Менингеальных явлений нет. Из эпиданамнеза известно, что месяц назад гостил у родственников в сельской местности, пил воду из ручья, некипяченое молоко, ел фрукты и овощи с огорода.

Необходимо поставить диагноз. Мысль о брюшном тифе может возникнуть на основании наличия признаков интоксикации, сильной головной боли, бессонницы, анорексии, постепенного развития заболевания. Еще больше в этом предположении убеждает появление характерной сыпи на 8-й день болезни, бледность, вялость, адинамия, вздутие живота, Обложенный утолщенный язык с отпечатками зубов, гепатолиенальный синдром. Следует, однако, подчеркнуть, что среди ранних клинических признаков нет ни одного, который был бы характерен только для брюшного тифа, имеет значение лишь сочетание наводящих и опорных признаков, складывающихся в определенную клиническую картину. Познакомьтесь с алгоритмом диагностики тифо-паратифозных заболеваний, схемой ориентировочной основы действия врача у постели больного, а также диференциально-диагностическими таблицами.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ТИФО-ПАРАТИФОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Постепенное (или острое) начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головная боль в сочетании с бессонницей и снижением аппетита, метеоризм, вялость, адинамия.

Есть

Исследование продолжается

Характерный язык, гепатолиенальный синдром, относительная брадикардия, гипотония, лейкопения с лимфоцитозом и анэозинофилией.

Есть

Исследование продолжается

Розеолезниая сыпь на 8-11-й день болезни (очень скудная: единичные элементы) на коже нижней части грудной клетки, живота, боковой поверхности туловища (при паратифах может появиться на 4-5-й день болезни, быть обильной, распространяться на сгибательные поверхности рук),

Есть

Ставится клинический диагноз: «тифо-паратифозное заболевание».
Примечание. Окончательный диагноз ставят на основании выделения гемокультуры. При отсутствии последней диагноз подтверждается нарастанием титра антител в серологических реакциях (РПГА, реакция Видаля с О-, Н- и Vi- антигенами), а также выделением копро- и урино культур.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ОБСЛЕДОВАНАНИИ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТИФО-ПАРАТИФОЗНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Этапы действия	Последовательность клинической оценки	Ориентировочные признаки (критерии контроля)
1	2	3
1.Выяснить жалобы и анамнез заболевания	Установить наличие у больного повышенной температуры тела, сильной головной боли, бессонницы (или расстройства сна), анорексии, задержки стула. Отсутствие эффекта от жаропонижающих и аналитических средств	Для БТ характерно постепенное начало ступенеобразным нарастанием температуры тела, которая достигает к 4-5-му дню болезни 38,8-39,5⁰ С и сохраняется в течение 6-7 дней с тенденцией к волнообразному течению. Типичны нарастающая головная боль, нарушение сна, отсутствие аппетита, склонность к запорам. Рано выявляются значительная слабость, апатия и адинамия. ПТА и ПТВ могут начинаться более остро с повышения температуры тела за 1-2 дня, с ознобом, потом, герпетическими высыпаниями. При ПТА часты катаральные явления, при ПТВ - гастроэнтерит. Клинические проявления обусловлены бактериемией и эндотоксинемией и объясняются нейротропным действием эндотоксина
2.Собрать эпидемиологический анамнез	Уточнить наличие контакта с лихорадящими больными в течение последних трех недель, хроническим бактереоносителем сальмонелл; пребывание в местности, неблагоприятной по БТ; употребление некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, воды из случайных источников и открытых водоемов. Выяснить профессию больного	При БТ и ПТА источником инфекции является человек - больной или бактерионоситель, при ПТВ - также сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот). Механизм заражения - фекально-оральный может реализоваться несколькими путями: пищевым, водным, контактно-бытовым. Заболевание чаще встречается в летне-осенний период
3.Анамнез жизни	Уточнить предшествующие заболевания, прививки против брюшного тифа и паратифов	У лиц, подвергшихся полному курсу прививок, ТПЗ протекают атипично, с острым или подострым началом, коротким лихорадочным периодом, незначительной интоксикацией, ранним появлением сыпи, отсутствием осложнений
4.Провести клиническое обследование больного: кожа и видимые слизистые система органов дыхания сердечно-сосудистая система органы пищеварения органы мочеотделения нервная система	При осмотре кожи обратить внимание на цвет лица, окраску ладоней, стоп, выявить экзантему Определить частоту и характер дыхания, произвести перкуссию и аускультацию легких Определить частоту и характер пульса, выслушать тоны сердца, измерить АД Провести осмотр полости рта и языка, пальпацию и перкуссию органов брюшной полости. Обратить внимание на возможные клинико-лабораторные признаки поражения почек и мочевыводящих путей Оценить сознание, адекватность поведения, проверить менингеальные симптомы и наличие очаговых знаков.	Характерна резкая бледность кожи и видимых слизистых, особенно лица. Кожа сухая, горячая наощупь. С 8-10-го дня болезни (при ПТА и ПТВ может быть раньше - на 4-5-й день болезни) появляются элементы розеолезной сыпи розового или бледно-розового цвета с четкими краями, округлой формы диаметром от 2 до 5 мм. Они локализуются на коже живота, нижней части грудной клетки, боковых поверхностях тела. Типичны мономорфность элементов, подсыпания. Розеолы сохраняются на коже 3-5 дней и исчезают с непродолжительным сохранением легкой пигментации. Возникновение розеолезной сыпи связано с накоплением специфических антител, которые вступают во взаимодействие с тифозными бактериями, попавшими в лимфатические щели кожи, в результате чего освобождается эндотоксин и развивается воспалительно-аллергическая реакция кожи на бактерии и продукты их распада. У части больных обнаруживается симптом Филипповича - желтушное окрашивание кожи ладоней и стоп, эндогенная каротиновая гиперхромия кожи вследствие нарушения перевода каротина в витамин А, обусловленного поражением печени Учащение дыхания за счет развития бронхита. Над легкими выслушивается жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Возможны пневмонии, обусловленные как самим возбудителем ТПЗ (пневмотиф), так и сопутствующей микрофлорой. Характерны относительная брадикардия (несоответствие учащения пульса степени повышения температуры тела), дикротия пульса, гипотония, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца. Внезапная тахикардия может свидетельствовать об осложнениях: кишечном кровотечении, прободении кишечника, коллапсе. В генезе сердечных нарушений существенную роль играют электролитные сдвиги. Сухость слизистой оболочки полости рта связана с преобладанием при ТПЗ парасимпатической иннервации. Язык утолщен, густо обложен серо-коричневым налетом, с отпечатками зубов. Может развиться паротит. Редко - язвенная ангина Дюге (небольшие изъязвления на плотном основании без налетов на миндалинах и дужках, обусловленные внедрением сальмонелл в фолликулы миндалин). Увеличение печени и селезенки, обусловленное реакцией МФС на бактериемию. Метеоризм вследствие токсического пареза кишечника. Болезненность и мелкая крепитация (урчание) в правой подвздошной области. Там же притупление перкуторного звука (симптом Падалка) за счет увеличения регионарных лимфоузлов брыжейки. Запоры в начале заболевания, на 2-3-й неделе, стул может быть жидким, зеленоватого цвета, иногда в виде «горохового супа». При паратифе В в начальном периоде отмечается обильный жидкий стул, рвота Изредка в тяжелых случаях олигурия, альбуминурия (связаны с интоксикацией), пиурия при развитии пиелита Вялость, сонливость, бред спокойного характера. Задержка психических реакций, адинамия, доходящая до полной прострации с расстройством функции сфинктеров, сопорозное, коматозное состояние - «тифозный статус» - обусловлено общей интоксикацией. При проникновении сальмонелл в оболочки головного и спинного мозга развивается серозный или гнойный менингит («менинготиф»)
5.Интерпретировать результаты дополнительных методов исследования	Оценить общий анализ крови, результаты бактериологических и серологических исследований	Гемограмма: лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ, анэозинофилия, тромбоцитопения. При бактериологическом исследовании крови, мочи, кала, костного мозга - рост сальмонелл. Обнаружение антител в реакции Видаля. РНГА с О, Н- и Vi-эритроцитарными диагностикумами. Положителен титр 1.200 и выше, в парных сыворотках - четырехкратный рост TIV антител

Таблица 1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БРЮШНОГО ТИФА В РАННИЕ СРОКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Признаки	Брюшной тиф	Сыпной тиф	Грипп	Острый бруцеллез	Инфекционный мононуклеоз
1	2	3	4	5	6
Начало	Постепенное, иногда подострое	Острое	Острое	Острое, реже постепенное	Острое, реже постепенное
Лихорадка и ее продолжительность	38-39°С, волнообразная, достигает максимума на 5-8-й день, держится 2-3 недели	39-40°С, достигает максимума на 2-й лень, держится 9-10 дней	38-40⁰С, достигает максимума к концу 1-го или на 2-й день, держится 2-3 дня	38-39°С, неправильная, достигает максимума на 2-3-й день, держится несколько дней с повторными волнами	37,5-39°С, неправильная, держится до 20-25 дней
Озноб	Не характерен	Познабливание в первые 2-3 дня	Озноб в первый день болезни сменяется чувством жара	Потрясающий, часто повторный	Не характерен
Потливость	Не наблюдается	Не выражена	Обильная	Профузные поты, бывают даже при нормальной температуре	В периоде реконвалесценции
Состояние нервно- психической сферы и самочувствие больного	Нервно-психическая сфера угнетена, больной адинамичен, заторможен; может быть затемнение сознания	Возбуждение, эйфория, многословие Возбуждение, эйфория, многословие	Упадок сил, возможна легкая степень возбуждения	В первые 7-9 дней общее состояние мало нарушено, с начала 2-й недели - эмоциональная лабильность, возбудимость	Без изменений
Головная боль	Нарастающая по интенсивности, без четкой локализации	Резкая, диффузная, постоянная	Сильная в области лба и надбровных дуг	Умеренная, непостоянная	Непостоянная
Нарушения сна	Выражены у значительной части больных	Упорная бессонница у всех больных	Сон не нарушен или сонливость	Не характерны	Не встречаются
Светобоязнь	Не наблюдается	Редко	Характерна	Не наблюдается	Не наблюдается
Боли в глазных яблоках при движении и надавливании на них	Отсутствуют	Отсутствуют	Характерны	Отсутствуют	Отсутствуют
Катаральные явления (насморк, кашель, конъюнктивит, склерит)	Отсутствуют	Склерит	Наблюдаются у части больных	Отсутствуют	Отек слизистой оболочки носа, затруднение носового дыхания, отсутствие выделений из носа
Лицо	Бледное, бедная мимика	Гиперемия и одутловатость	Гиперемия лица и шеи без одутловатости	Без особенностей	Бледность, одутловатость, отечность век (нефритическая маска)
Полиаденит	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют	Полимикролимфоаденопатия	Увеличение и болезненность заднешейных лимфоузлов (нередко и лимфоузлов других групп)
Изменения в легких	Часты бронхиты и бронхопневмонии	Не характерны	При осложнении бронхитом или пневмонией	Редки, для острого периода болезни не характерны	Не характерны
Частота пульса	Относительная брадикардия	Тахикардия	Лабильность частоты пульса	Соответствует уровню повышения температуры	Соответствует уровню повышения температуры
Гепатолиеналь-ный синдром	Характерен	Характерен	Не наблюдается	Характерен	Преимущественное увеличение селезенки, печени (гепатит)
Изменения в ротоглотке, энантема	Умеренно выражена гиперемия миндалин. Ангина Дюге редко	У основания язычка - мелкоточечные кровоизлияния (энантема Розенберга)	Неинтенсивная разлитая гиперемия. Мелкоточечная зернистость мягкого неба (симптом Морозкина)	Отсутствуют	Ангина катаральная, лакунарная или язвенная
Язык	Обложен, отечен, увеличен в размере, с отпечатками зубов. Края и кончик чисты	Обложен. Тремор и девиация языка, толчкообразное высовывание языка (симптом Говорова - Годелье)	Равномерно обложен	Равномерно обложен	Равномерно обложен
Экзантема	Единичные розеолезные элементы, четко отграниченные от окружающей бледной кожи; появляются с 8-9-го дня болезни преимущественно на животе	Розеолезно- петехиальная, мелкая, обильная, появляется одномоментно на груди, животе, спине, конечностях на 4-6-й день болезни	Не бывает	Редко розеолезные или петехиальные высыпания с преимущественной локализацией на нижних конечностях, уртикарная сыпь	Эфемерные полиморфные сыпи на 9-11-й день болезни без локализации
Гемограмма	С 3-4-го дня болезни- лейкопения, нейтропения (иногда с умеренным сдвигом влево), относительный лимфоцитоз, анэози-нофилия, тромбоцитопения, СОЭ умеренно увеличена	Нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом	Со 2-го дня болезни – лейкопения, относительный лимфоцитоз, эозинопения. СОЭ может быть увеличена	С 6-7-10 дня болезни лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, СОЭ увеличена до 25-40 мм/час и более	С 5-6-10 дня болезни лейкоцитоз с лимфомоноцитозом, эозинофилией, наличие атипичных мононуклеаров

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 50

	Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И		Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И
	Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И		Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И
	Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И		Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических занятий по дисциплине Знать основные программные средства для работы с текстом; освоить основные возможности текстовых редакторов для создания и обработки...
	Методические указания для практических занятий для преподавателей... Методические указания предназначены для преподавателей и студентов учреждений среднего профессионального образования технического...		Методические указания для выполнения практических занятий по общей... Методические указания предназначены для подготовки и проведения практических занятий по биологии студентами средних специальных учебных...
	Объекты для проведения практических занятий мбоу ксош им. В. А. Закруткина Оборудование для проведения практических занятий для отработки навыков проведения сердечно-легочной реанимации с возможностью контроля...		Методические рекомендации по выполнению практических занятий и лабораторных... Методические рекомендации предназначены для проведения практических и лабораторных занятий по мдк 01. 02
	Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических... Методические указания для студентов по аудиторной работе (публичное выступление; ситуационные задания; ролевые игры)		Методические рекомендации к проведению лабораторных работ и практических... Министерством образования России разработаны рекомендации по планированию, организации и проведению лабораторных работ и практических...
	Методические указания по выполнению практических занятий адресованы обучающимся Методические указания для выполнения практических занятий являются частью основной профессиональной образовательной программы гбпоу...		Методические рекомендации для преподавателя по проведению практических... ПМ. 01 «Реализация лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента», мдк. 01. 01. «Лекарствоведение» среди преподавателей...
	Методические рекомендации для преподавателя по проведению практических... ПМ. 01 «Реализация лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента», мдк. 01. 01. «Лекарствоведение» среди преподавателей...		Руководство по статистическому анализу деятельности лечебно-профилактических учреждений Руководство предназначено для руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей всех клинических специальностей, врачей-статистиков...

Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)

Похожие: