Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)
|
Скачать 8.38 Mb.
|
|
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «БЕШЕНСТВО» Важность изучения бешенства диктуется многими моментами, главными из которых являются то, что оно всегда протекает в очень тяжелой форме, бывают только острые формы с развитием своеобразного энцефалита, сопровождающегося гидро- и аэрофобией на фоне повышенной возбудимости нервной системы, с последующим развитием параличей и всегда смертельным исходом. Бешенство - одно из древнейших заболеваний животных и человека, но несмотря на крупные успехи в изучении этого заболевания, разработки мер профилактики, до сих пор нет методов лечения, которые привели бы к обрыву патологического процесса с последующим выздоровлением. Кроме того, в последние годы отмечается рост этого заболевания как среди диких и домашних животных, так и людей. Цель занятия: научиться ранней диагностике в случае заболевания людей бешенством, своевременно проводить антирабические прививки, выявлять показания и противопоказания, в каждом конкретном случае. ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ОСВАИВАЕМЫЕ СТУДЕНТАМИ ПО ТЕМЕ Студент должен уметь: - целенаправленно и в динамике собрать анамнез заболевания, выявить при объективном осмотре характерные и типичные симптомы бешенства, особенно ранние симптомы; - подробно собранный эпидемиологический анамнез связать с полученными клиническими проявлениями для подтверждения диагноза; - организовать лечебно-охранительный режим у постели больного бешенством; - организовать соответствующий уход за больным; - провести дифференциальную диагностику в раннем периоде заболевания; - провести, антирабические профилактические мероприятия при укусе бешенными или подозрительными на бешенство животными. Источники информации 1. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни. Руководство. 2-е издание.-СПб, 2001. 2. Шувалова Е. П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: учебное пособие для ВУЗов. Под редакцией Шуваловой Е.П./Серия «Учебники и учебные пособия» - Ростов на Дону: «Феникс», 2001 - 960с. 3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР - Мед, 2004 - 816с. 4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. Издание третье, переработанное и дополненное -М.: «Медицина», 2007 - 1031с. 5. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии. Учебное пособие. Под общей редакцией проф. Лучшева В.И., проф. Жарова С.Н.. Издание 2-е, перераб. и доп. Ростов на Дону: «Феникс», 2007 - 541с. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Краткая характеристика возбудителя. 2. Характеристика заболевания и основные эпидемиологические особенности бешенства. 3. Ранние симптомы бешенства и особенности клинического течения заболевания. 4. Какие отклонения от обычного течения бешенства? 5. Бешенство у детей и вакцинированных. 6. Диагностика и принципы лечения. 7. Принципы профилактики при укусе животными. Вводная задача Охотник 3., 28 лет, был укушен раненной им лисой в пальцы руки и лицо. Спустя месяц, 2 декабря, начали беспокоить небольшие боли и зуд в месте укусов, ночь не спал. Температура 37,1°С, а 3 декабря 38,2°С. Появились головные боли, при попытке пить - судороги глотательных мышц. Волна воздуха (сквозняк) вызывает также судороги. По временам чего-то боится. Госпитализирован, диагноз - бешенство. 4 декабря возбужден, прикосновение к коже, вид и шум льющейся воды вызывают у больного болезненные судороги глотательных и дыхательных мышц. Просит есть, но отказывается пить. Мидриаз, потливость, тахикардия. Речь невнятная, сознание ясное. 5 дек - приступы психомоторного возбуждения, мечется, умоляет о помощи. Отмечаются галлюцинации, обильное выделение пенистой слюны. К вечеру успокоился, лежит неподвижно, параличи верхних и нижних конечностей. 6 декабря - умер. Диагноз «бешенство». Проводилось лечение антирабическим гамма-глобулином 50 по Безредка, снотворные, парентеральное питание. Находился в изолированной, затемненной комнате. На секции - энцефаломиелит тельца Негри в нервных клетках аммонова рога. Ознакомьтесь с алгоритмом диагностики бешенства и схемой ориентировочной основы действия врача. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БЕШЕНСТВА Боли в области бывших ран от укусов и субфебрильная температура в первый день. Есть Исследование продолжается. Высокая температура на 2 день, головные боли, судороги глотательных мышц при попытке пить, чувство страха. Ставится диагноз бешенства. Есть Исследование продолжается. На 3 день - аэро- и гидрофобия, потливость, мидриаз, речь невнятная, а на 4 - возбуждение, галлюцинации, обильное выделение пенистой слюны. Есть Исследование продолжается. К вечеру 6 декабря успокоился, лежит неподвижно, параличи верхних и нижних конечностей. При этих явлениях наступает смерть. Есть Исследование продолжается. На секции - энцефаломиелит, тельца Бабеша-Негри в нервных клетках аммонова рога. Есть Окончательный диагноз «бешенство». СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА БЕШЕНСТВО
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ Задание 1 Больной. М., 34 лет, шофер, поступил в больницу в 12 часов, на 6 день болезни в тяжелом состоянии. Заболел 7 марта, когда повысилась температура тела до 37,8°С, появились боли в правой руке, недомогание, насморк. 9 марта температура тела поднялась до 39°С, появился страх перед водой, вид которой вызывал болезненные судороги жевательной и глотательной мускулатуры. Отказывался пить. Появились зрительные галлюцинации, онемение правой половины туловища, бессонница, боязнь чего-то. Со слов жены, в августе прошедшего года ездил в один из районов республики, где подобрал на дороге вяло бежавшую лисицу, которая укусила его в правую кость. Рана долго не заживала, кожа краснела, за медицинской помощью не обращался. При поступлении сознание ясное, на вопросы не отвечает, просит, подождать, дать отдохнуть. Лицо гиперемировано, взгляд испуганный, тоскливый, зрачки расширены, изо рта, выделялась густая слюна. При виде стакана с водой появились судороги мышц лица, шеи, дыхательной мускулатуры, позывы на рвоту. Возбуждение, галлюцинации угрожающего характера усиливались при разговоре, осмотре. Пульс - 88 ударов в минуту, ритмичный, А/Д - 100/65 мм. рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких прерывистое шумное везикулярное дыхание. Живот без особенностей. Стул задержан, мочился редко. 13 марта состояние ухудшилось, возбуждение нарастало, бредовые идеи преследования. Пытался бежать. Изо рта постоянно выделялась жидкая слюна. Кожа влажная, горячая. На 8 день болезни - бессознательное состояние. Активных движений нет. Слюну не выплевывает, на инъекции не реагирует. На коже холодный пот. В легких разнокалиберные хрипы. Тоны сердца глухие, пульс - 120 в минуту, слабый. А/Д - 60/0мм. рт.ст. При нарастании сердечно-сосудистой слабости и асфиксии в 4 часа наступила смерть. 1. Окончательный диагноз? 2. Принципы оказания медицинской помощи людям после укуса животных. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ВОПРОСАМ САМОКОНТРОЛЯ 1. Возбудителем бешенства является фильтрующийся вирус, который относится к семейству рабдовирусов. По классификации М.А. Селимова (1978) вирусы группы бешенства делятся на: 1) обычного собачьего бешенства 2) африканского собачьего бешенства 3) лисьего природного бешенства 4) американского бешенства летучих мышей 5) «дикования» песцов или камчатской дикости 6) лисоподобный вирус, выделенный от мышевидных грызунов 7) лисоподобные вирусы, выделенные от землеройки, летучих мышей и насекомых в Африке. Вирион бешенства имеет пулевидную форму, в состав его входит 1% РНК, 74% белков, 22% липидов и 3% углеводов. По антигенной структуре все штаммы вируса бешенства имеют общие нуклеокапсидный и поверхностный гликопротеидный антигены, поэтому между собой серологически мало различаются. Вирус бешенства сравнительно малостоек, чувствителен к ультрафиолетовому облучению и действию прямых солнечных лучей, высыханию, повторному замораживанию и оттаиванию, к обычным дезинфицирующим средствам в рабочих концентрациях. Никакие антибиотики и химиотерапевтические вещества на вирус бешенства не действуют. 2. Бешенство - острое зоонозное инфекционное заболевания, передающееся человеку при укусах или ослюнении поврежденной кожи больными животными и клинически протекающееся преимущественным поражением центральной нервной системы, характеризующееся резкой возбудимостью двигательных центров, развитием своеобразного энцефалита, сопровождающегося гидро- и аэрофобией с последующим развитием параличей и всегда смертельным исходом. Резервуаром вируса бешенства в природе являются больные животные: волки, шакалы, собаки, кошки, лисы. Редко травоядные. Эпизоотии бешенства по основному резервуару инфекции подразделяются на природные (естественное заболевание диких животных) и городского типа, поддерживаемые домашними плотоядными животными. Все же основной резервуар и переноса вируса бешенства в природе - хищники из семейства собачьих, волки, шакалы, енотовидные собаки, лисицы, койоты. Но экология бешенства в последние годы значительно изменилась, что связано с активным вмешательством человека в природу. Экология бешенства городского типа характеризуется тем, что резервуаром вируса являются больные гидрофобией собаки и кошки, зараженные от диких животных, особенно бродячие. У больных животных выделение вируса отмечается в последние три дня инкубационного периода и с первых дней болезни. У животных с буйной формой заболевания отмечается исключительная потребность в нанесении укусов всем встречным, что способствует сохранению вируса в организме домашних плотоядных животных, передающих инфекцию людям и сельскохозяйственным животным, очень редко - домовым грызунам. Здоровое носительство вируса бешенства у животных и человека не существует. Необходимо отметить, что роль разных животных как источник инфекции для человека неоднозначна, при этом в разных регионах могут превалировать разные виды диких и домашних животных Человек восприимчив к бешенству в любом возрасте, заболевание более часто отмечается у жителей сельской местности, при этом женщины болеют реже, чем мужчины. 3. Инкубационный период при бешенстве обычно колеблется и составляет от 7-10 дней до 1 года. Длительность инкубационного периода зависит от возраста (более короткий у детей), реактивности организма, состояния ЦНС, локализации, глубины и множественности укусов, своевременное применение лечебной вакцины, гаммаглобулина. Ранняя симптоматика при бешенстве соответствует обычно периоду предвестников, который может длиться 1-3 дня, реже по 7 дней. Некоторые авторы этот период называют продромальным, для которого характерны обострение местных явлений в области укуса, изменение поведения больного и неврологические расстройства. Самый ранний симптом в этом периоде, но чувство жжения или, наоборот, холода и зуда в области укуса. Рубец в области укуса вновь краснеет, возникает отечность, анестезия, а вокруг рубца возобновляются боли. С первых дней изменяются черты характера и поведение больного, появляются необъяснимые страхи, тревога, грусть. Могут быть тошнота, рвота, отрыжка, запоры, сухость во рту. Больные жалуются на головные боли, звон в ушах, упорную бессонницу. Температура повышается от 37°С до 38-40°С. Состояние периодически тревожное в связи с тягостным ощущением сжатия в груди, которое сопровождается учащенным дыханием. Наблюдается также тахикардия, аритмия, гипотензия. Период возбуждения (разгар болезни) начинается с гидрофобии, аэрофобии на фоне сверхвозбудимости и приступов буйства. Водобоязнь проявляется нестерпимым отвращением к приближенному к губам больного стакану с водой, вызывающему резко болезненные спазмы мышц гортани и глотки, чувство удушья. После отдаления воды больной несколько успокаивается, но при повторной попытке дать выпить возникает еще большей силы гидрофобический спазм. Для больного характерна повышенная возбудимость, сопровождающаяся постоянной тревогой, обостряются все восприятия при ясном сознании. Он много говорит и через разные промежутки возникают приступы буйства. В этот период наблюдаются психические нарушения, больной не осознает своих действий, не выполняет никаких приказов или просьб окружающих, его мучают устрашающие галлюцинации. К концу периода возбуждения резко усиливается саливация, разжижается слюна. Эта фаза длится 2-3 дня, после чего наступает паралитическая. Характеризуется этот период понижением общей возбудимости и развитием вялых (периферических) параличей. Параличи распространяются снизу вверх, охватывая и черепно-мозговые нервы. Температура тела в этом периоде достигает от 38-39°С до 42-43°С перед смертью. Нарастает явление эксикоза вследствие продолжающейся обильной сиалореи и резкого потоотделения. Больной резко худеет. Продолжаются галлюцинации, больной что-то шепчет. Больной теряет сознание, наступает коматозное состояние. 4. При бешенстве могут быть отклонения от обычного течения, которые проявляются отсутствием продромы, цикличности болезни, иногда может быть непосредственный переход стадии предвестников в паралитическую, полным отсутствием патогномичных признаков (гидро- и аэрофобии), увеличением продолжительности болезни. Редко может наблюдаться чисто паралитическая форма бешенства, для которой характерны кратковременность, слабая возбудимость и не резко выраженные приступы буйства или их отсутствие. Зато выраженные приступы буйства или их отсутствие. Зато выражена паралитическая фаза как своими проявлениями, так и продолжительностью. Кардинальные симптомы бешенства (гидро- , аэро-, фото-, акустикофобия, возбуждение) или отсутствуют, или слабо выражены. 5. Бешенство у детей характеризуется более коротким инкубационным периодом и «спокойной» формой болезни. К симптомам общего характера в продроме и меланхолии присоединяются сонливость или нерезкое беспокойство с признаками аэрофобии и приступов буйства. Затем наступают параличи и смерть при проявлениях коллапса. У вакцинированных бешенство может протекать атипично с отсутствием таких кардинальных признаков, как гидро- и аэрофобия. Болезнь может проявляться в виде менингоэнцефалитов или паралитических форм. В таких случаях диагноз обычно устанавливается посмертно. 6. При диагностике бешенства необходимо обратить внимание не только на наличие характерных симптомов продромального периода, но и на кардинальные, признаки как гидро-, аэрофобия на фоне повышенной возбудимости с приступами буйства. Должен быть учтен также анамнез, особенно эпидемиологический анамнез. Лабораторная диагностика, к сожалению, применима посмертно и включает исследования мозговой ткани трупа. Делаются отпечатки мозга, наиболее ценна для экспресс-диагностики методика флюоресцирующих специфических антител (МФА). Госпитализируют больных бешенством в отделение интенсивной терапии инфекционных больниц. Помещают в затемненные, теплые изоляторы, где должен быть создан максимальный щадящий режим с индивидуальным уходом. Лечение в основном симптоматическое с учетом патогенетических особенностей (релаксант, седативные, снотворные). Для снятия судорог рекомендуют седуксен, реланиум, дроперидол, аминазин, гексенал и др. Также показана дезинтоксикационная терапия, для обеспечения питания и поддержания вводно-солевого баланса внутривенно раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез, солевые растворы с одновременным назначением диуретиков. 7. Всем лицам с укусами или другими повреждениями кожных или слизистых покровов облизанными и ослюненными больным животным, необходимо провести срочную обработкупораженного участка путем тщательного промывания или орошения их чистой водой с мылом с последующей обработкой слабым раствором перманганата калия, хлорамина, перекиси водорода или другими дезсредствами. Колотые раны и царапины следует обрабатывать спиртом, настойкой йода или одеколоном. Никакие хирургические вмешательства в области укушенной раны в течение первых трех суток (предполагаемый срок сохранения вируса у входных ворот) после повреждения не должны выполняться. В противном случае поражение многочисленных нервных окончаний может способствовать диссеминации вируса. Основным в профилактике бешенства является специфическая иммунизация, которую проводят согласно утвержденной инструкции. Показаниями к ее проведению является любые укусы потенциальными источниками инфекции из числа или диких плотоядных, или домашних бродячих беспризорных животных, за которыми невозможно организовать наблюдение. В случаях укуса животными, за которыми возможно организовать наблюдение, специфическая иммунизация проводится, если данное животное погибает за истечением 14 дней после укуса. Прививки показаны лицам: 1) укушенным животными заведомо бешенными или подозрительными на бешенство; 2) лицам, укушенным животными, погибшими или умершими до истечения 14 дней после укуса; 3) лицам, укушенным неизвестными животными или животными скрывшимися до истечения 14 дней после укуса; 4) при тяжелых укусах в голову, лицо, шею, нанесенных на первый взгляд здоровыми животными на протяжении 14 дней со дня укуса; 5) если животное в продолжение 14 - дневного наблюдения заболело бешенством, прививаемый должен пройти полный курс прививок, но если животное осталось здоровым после 14 дней наблюдения прививки отменяются. ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ К заданию 1 У больного бешенство. Диагноз ставится на основании характерного начала заболевания с появления болей в правой руке, где был укус семимесячной давности больной лисы, и раны, которая долго не заживала, подъема температуры до 37,8°С, а через день39°С. В это же врем появились симптомы, характерные для второго периода клиники - страх перед водой, вид которой вызывал болезненные судороги жевательной и глотательной мускулатуры, отказывался пить, появились зрительные галлюцинации, бессонница, боязнь чего-то. Но сознание было ясное, но выраженное возбуждение. Для окончательного подтверждения диагноза необходимо отпечатки мозга для обнаружения телец Бабеша - Негри, а также для экспресс - диагностики методика флюоресцирующих специфических антител (МФА). Принципы оказания медицинской помощи людям после укуса животными смотрите в описании эталонов ответов к вопросам самоконтроля. |
Похожие:
 |
Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И |
|
Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И |
 |
Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И |
|
Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И |
|
Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И |
|
Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических занятий по дисциплине Знать основные программные средства для работы с текстом; освоить основные возможности текстовых редакторов для создания и обработки... |
|
Методические указания для практических занятий для преподавателей... Методические указания предназначены для преподавателей и студентов учреждений среднего профессионального образования технического... |
|
Методические указания для выполнения практических занятий по общей... Методические указания предназначены для подготовки и проведения практических занятий по биологии студентами средних специальных учебных... |
|
Объекты для проведения практических занятий мбоу ксош им. В. А. Закруткина Оборудование для проведения практических занятий для отработки навыков проведения сердечно-легочной реанимации с возможностью контроля... |
|
Методические рекомендации по выполнению практических занятий и лабораторных... Методические рекомендации предназначены для проведения практических и лабораторных занятий по мдк 01. 02 |
|
Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических... Методические указания для студентов по аудиторной работе (публичное выступление; ситуационные задания; ролевые игры) |
|
Методические рекомендации к проведению лабораторных работ и практических... Министерством образования России разработаны рекомендации по планированию, организации и проведению лабораторных работ и практических... |
|
Методические указания по выполнению практических занятий адресованы обучающимся Методические указания для выполнения практических занятий являются частью основной профессиональной образовательной программы гбпоу... |
|
Методические рекомендации для преподавателя по проведению практических... ПМ. 01 «Реализация лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента», мдк. 01. 01. «Лекарствоведение» среди преподавателей... |
|
Методические рекомендации для преподавателя по проведению практических... ПМ. 01 «Реализация лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента», мдк. 01. 01. «Лекарствоведение» среди преподавателей... |
|
Руководство по статистическому анализу деятельности лечебно-профилактических учреждений Руководство предназначено для руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей всех клинических специальностей, врачей-статистиков... |