Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)

Скачать 8.38 Mb.

Название	Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)
страница	5/50
Тип	Методические разработки

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Методические разработки

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 50

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «БРУЦЕЛЛЕЗ»

Бруцеллез (Б) - инфекционная болезнь, вызываемая бруцеллами, характеризующаяся лихорадкой, поражением макрофагальной, сердечно-сосудистой, нервной, урогенитальной систем и опорно-двигательного аппарата. Заболеванию свойственна наклонность к хроническому течению. На территории России высокий уровень заболеваемости постоянно регистрируется в районах интенсивного животноводства, главным образом овцеводства (Дагестан, Северный Кавказ, Зауралье, южные районы Сибири, Забайкалья и Дальнего Востока). Заболеваемость людей тесно связана с эпизоотическим неблагополучием в соответствующих зонах и имеет в последние годы тенденцию к росту. В структуре заболеваемости преобладают сельские жители (животноводы - до 80%). Среди городского населения заболеваемость носит спорадический характер и наблюдается среди лиц, профессионально связанных с производством по переработке продуктов животноводства.

Цель занятия: освоить принципы клинической и лабораторной диагностики бруцеллеза, познакомиться с основами лечения, профилактики и медицинской реабилитации больных различными формами болезни.
ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ОСВАИВАЕМЫЕ СТУДЕНТАМИ ПО ТЕМЕ

Студент должен уметь:

- произвести клинический осмотр больного и выявить значимые для диагноза признаки острого и хронического бруцеллеза;

- целенаправленно собрать и использовать в диагностике данные эпиданамнеза;

- на основании клинических данных определить форму болезни, оценить тяжесть состояния больного;

- оценить результаты специальных лабораторных и аллергологических исследований на бруцеллез;

- провести дифференциальную диагностику острого Б.с ОРЗ, иерсиниозами, малярией, тифо-паратифозными заболеваниями, болезнью Рейтера, Ку-лихорадкой, сепсисом;

- провести дифференциальную диагностику хронического Б. с вторично-очаговой формой иерсиниоза, ревматоидным полиартритом, туберкулезом опорно-двигательного аппарата, ревматизмом, лимфогранулематозом;

- установить показания к госпитализации, знать тактику врача в отношении больного в впервые выявленным Б.; составить план лечения больного различными формами Б.;

- наметить основные мероприятия по медицинской реабилитации пациентов; провести санитарно-просветительную работу среди населения и профессиональных групп с повышенным риском инфицирования Б.
Источники информации

1. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни. Руководство. 2-е издание. СПб, 2001.

2. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: учебное пособие для ВУЗов. Под редакцией Шуваловой Е.П./Серия «Учебники и учебные пособия» - Ростов на Дону: «Феникс», 2001 - 960с.

3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР - Мед, 2004 - 816с.

4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. Издание третье, переработанное и дополненное - М.: «Медицина», 2007 - 1031с.

5. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии. Учебное пособие. Под общей редакцией проф. Лучшева В.И., проф. Жарова С.Н.. Издание 2-е, перераб. и доп. - Ростов на Дону: «Феникс», 2007 - 541с.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Виды бруцелл, способные вызывать заболевание у человека, и сравнительная характеристика их патогенности.

2. Источник заражения Б.

3. Пути заражения человека Б.

4. Клинические синдромы, характерные для острого бруцеллеза.

5. Основные клинические проявления хронического бруцеллеза.

6. Факторы, способствующие формированию хронического Б. у людей.

7. Методы лабораторной диагностики Б.

8. Техника постановки кожно-аллергической пробы Бюрне, учет ее результатов.

9. Заболевания, с которыми следует дифференцировать хронический бруцеллез.

10. Лечение больных бруцеллезом.

11. Исходы острого и хронического

12. Основные принципы медицинской реабилитации пациентов с хронической формой Б.

Вводная задача

К врачу поликлиники обратилась больная Е., 46 лет, работница мясокомбината. Заболела 3 недели назад, когда стала отмечать слабость, познабливание, потливость; повышение температуры в вечерние часы до 38° С. По назначению врача принимала анальгин. Состояние не улучшалось. Через 2 недели от начала болезни к указанным жалобам присоединились боли в суставах и пояснично-крестцовой области с иррадиацией в правое бедро. Ввиду отсутствия эффекта от проводимой терапии была госпитализирована. За 6 месяцев до этого заболевания больная перенесла «грипп» с высокой температурой в течение 10 дней, ознобами и выраженной потливостью.

При поступлении в стационар на 16-й день болезни состояние больной средней тяжести. Температура 37,5°С. Кожные покровы чистые, влажные. Лимфоузлы (подмышечные, паховые) увеличены, безболезненные. Суставы внешне не изменены, движения в них ограничены из-за болезненности. Тоны сердца приглушены. Пульс - 84 уд/мин, АД 120/80мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Печень пальпируется на 3 см ниже реберного края, селезенка выступает на ниже реберной дуги. Положительный симптом Лассега. Менингеальных и очаговых знаков нет.

О каком заболевании следует думать? На мысль об инфекционном заболевании указывают симптомы интоксикации (слабость, познабливание, повышение температуры), а также такие клинические признаки, как лимфаденопатия и гепатолиенальный синдром. Артралгии, пояснично-крестцовый радикулит в сочетании с данными эпиданамиеза (работа в убойном цехе мясокомбината) и анамнеза (6 месяцев тому назад перенесла длительное лихорадочное заболевание основание предположить бруцеллез.

Ознакомьтесь с алгоритмом диагностики бруцеллеза и схемой ориентировочной основы действий врача при подозрении на бруцеллез.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО БРУЦЕЛЛЕЗА

Наличие рецидивирующего лихорадочного заболевания, сопровождающегося высокой температурой, ознобами и потами

Есть

Исследование продолжается

Поражение опорно-двигательного аппарата (артриты, артралгии, синовиты)

Есть

Исследование продолжается

Поражение периферической нервной системы (невриты, плекситы, радикулиты)

Есть

Исследование продолжается

Эпидемиологический анамнез - контакт с больными животными, их выделениями (моча, испражнения, выделения из гениталий), мясными субпродуктами при убое, шерстью и употребление в пищу сырых: молочных продуктов (молока, сливок, сметаны, сыра).

Есть

Исследование продолжается

Положительные серологические реакции - Райта, Хеддельсона, РСК, РПГА, Кумбса

Есть

Конец исследования

Диагноз: «хронический бруцеллез»

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА БРУЦЕЛЛЕЗ

Этапы действия	Алгоритм (последовательность клинической оценки)	Ориентировочные признаки (критерий контроля)
1.Выяснить жалобы и анамнез заболевания	Установить наличие лихорадки, сопровождающейся ознобом и выраженной потливостью, болями в мышцах, костях и суставах, головными болями. Отметить, как переносит больной лихорадочное состояние	Для острого Б. характерно начало болезни с внезапного повышения температуры, что сопровождается потрясающим ознобом, проливным потоотделением. Самочувствие больного обычно не соответствует интенсивности лихорадки, трудоспособность нарушается мало, а при снижении температуры до нормы отмечается ухудшение самочувствия - разбитость, ломота в костях и суставах, снижение работоспособности
2.Собрать эпидемиологический анамнез	Уточнить наличие профессионального контакта с животными (крупный и мелкий рогатый скот) или их наличие в личном хозяйстве, участие в сезонных работах в животноводстве, а также возможность инфицирования при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных, молочных продуктов	Источником инфекции являются больные животные. От больных сельскохозяйственных животных возбудитель Б. передается человеку контактным, алиментарным, а иногда аэрогенным путями. Наиболее опасными источниками заражения являются овцы и козы. Бруцеллы сохраняют жизнеспособность в сыром молоке до 40 дней, в брынзе до 75 дней, в масле, сметане, сливках и простокваше в течение всего периода их годности, в сыром, вяленом, соленом мясе и на шерсти - до 3 месяцев. К профессиональным группам риска относятся чабаны, зооветеринарные специалисты, работники мелочно-товарных ферм и других предприятий по переработке продуктов животноводства (мясокомбинаты, шерстекожеперерабатывающне фабрики), лица, привлекаемые эпизодически для сезонных работ (окот, отел, стрижка и перегон овец). Заражение происходит в результате контакта с выделениями из влагалища и матки, абортированным плодом, околоплодными водами, соприкосновения с шерстью, шкурами; употребление в пищу некипяченого молока, а также молочнокислых продуктов, приготовленных из сырого молока, недостаточно термически обработанных мясных продуктов. Инфицирование происходит при вдыхании частиц пыли, содержащих возбудителя Б., при работе в лаборатории с культурами бруцелл
3.Анамнез жизни	Обратить внимание на перенесенные в прошлом неясные лихорадочные болезни: «грипп», «ревматизм», «радикулиты», «неврастению», под маской которых может скрываться начало нераспознанного бруцеллеза; проживание в эндемичных очагах бруцеллеза, наличие рецидивов, обострений, выяснить провоцирующие факторы рецидивов (переохлаждение, интеркурентные заболевания, стрессы); уточнить, не был ли привит против бруцеллеза	Чаще болеют Б. лица из группы риска. Интеркурентные: заболевания и стрессы ослабляют защитные силы и способствуют возникновению рецидивов и обострений. После прививки сохраняются положительные реакции на бруцеллез
4.Провести клиническое обследование больного: органы дыхания сердечно-сосудистая система органы пищеварения органы мочеотделения половые органы нервная система локомоторный аппарат Интерпретировать дополнительные методы исследования	При осмотре кожи обратить внимание на цвет, в особенности в области лица и шеи, а также наличие диффузного обильного потоотделения, выявить характер дермографизма, отметить наличие или отсутствие высыпаний Осмотреть все группы лимфоузлов Определить частоту и характер дыхания, произвести перкуссию в аускультацию легких Выслушать тоны сердца. Определить частоту и характер пульса, учесть ее соответствие температуре. Измерить артериальное давление Провести пальпацию и перкуссию органов брюшной полости Обратить внимание на возможные клинико-лабораторные признаки поражения почек и мочевыводящих путей Уточнить гинекологический анамнез и произвести осмотр гинекологом. Осмотреть наружные половые органы у мужчин и обратить внимание на наличие отечности мошонки, увеличение одного, реже обоих яичек и их придатков. Отметить наличие болезненности при пальпации. Оценить сознание, адекватность поведения, проверить менингеальные и очаговые симптомы Оценить состояние опорно-двигательного аппарата, обратить внимание на нарушение осанки и локальную болезненность позвоночника Оценить общий анализ крови, результаты бактериологических и серологических исследований	У больных Б. часто отмечается гиперемия кожи лица, шеи верхних отделов туловища, быстрый разлитой дермографизм и обильное потоотделение, свидетельствующие о поражении вегетативной нервной системы. Кожа туловища и конечностей обычно бледная. Изредка наблюдаются различного характера быстро преходящие кожные высыпания: розеолы, папулы, петехии. Сpoки высыпания - с первых дней до 2-3 месяцев от начала болезни. Локализация сыпи - туловище и конечности Наиболее часто увеличиваются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, достигая размеров 0,5-1 см Характерных изменений нет, за исключением случаев аспирационного заражения, когда они оказываются вовлеченными в патологический процесс. Ранние проявления при этом - бронхиты, кашель, боль за грудиной, встречается пневмония со скудной и изменчивой картиной На высоте лихорадки отмечается относительная брадикардия, а при снижении температуры - умеренная тахикардия, что определяется функциональной патологией со стороны вегетативных нервных ганглиев. При затяжном тяжелом течении Б. могут расширяться границы сердца появляются функциональные шумы и приглушение тонов. Редкое осложнение - инфекционный миокардит эндокардит с поражением клапанов сердца. Язык обложен, суховат. Увеличение печени и селезенки постоянно при остром бруцеллезе, реже - при хроническом. Обусловлено интоксикацией, реакцией МФС бактериемию. В разгар клинической картины Б. в патологический процесс вовлекаются органы мочеотделения. При среднетяжелом и тяжелом течении Б. в моче обнаруживаются изменения в виде преходящих альбуминурии и микрогематурии, повышается удельный вес мочи. Эти изменения связаны с интоксикацией. У женщин Б. вызывает значительные изменения в овариально-менструальном цикле: дисменорею, олигомеяорею, меноррагии, самопроизвольное прерывание беременности, внутриутробную смерть плода. При поражении половых органов у мужчин возникают орхиты и эпидидимиты, развивается импотенция Сознание больных Б. обычно ясное. Вовлеченность в патологический процесс нервной системы у большинства больных проявляется головными болями, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, быстрой утомляемостью, апатией, нарушением сна. Тяжелое течение острого Б., которое встречается при современном его течении, изредка может сопровождаться явлениями менингизма и очень редко - менингита с вялым клиническим течением. При хроническом Б. со стороны нервной системы, как правило, отмечаются невриты, плекситы, радикулиты, соляриты и значительно реже - менингит, менингоэнцефалит, диэнцефальный синдром, арахноидит. Нередко обнаруживаются признаки поражения вегетативной нервной системы, а также патология органов зрения и слуха У больных часты артралгии; полиартрит при этой болезни протекает недели и месяцы. Функции суставов ограничиваются из-за болезненности, они могут быть отечны, изменяется их конфигурация. В дальнейшем могут развиться анкилозы. Нередко образуются бурситы локтевых, коленных, голеностопных суставов. Поражаются различные отделы позвоночника и, особенно, крестцово-подвздошное сочленение. Отмечаются боли при осевой и ротационной нагрузках на позвоночник, скованность и ограничение движений, деформации, деструктивные изменения. Развивается воспаление межпозвоночных дисков - хондрит, часто с последующим вовлечением в процесс костной ткани (бруцеллезный остеохондрит). Длительное воспаление с явлениями фиброза ведет к анкилозу тел соседних позвонков, поражению связочного аппарата, в частности, к окостенению передней продольной связки. Среди поражений периартикулярных тканей наиболее распространенными являются тендовагиниты, фиброзиты, а в мягких тканях - целлюлиты Гемограмма характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, нормальной или умеренно увеличенной СОЭ. Положительные серологические реакции: Райта 1:200 с ростом титра антител в парных сыворотках (указывает на активность процесса), РПГА, Кумбса (более информативны при хроническом Б.), так же как и кожно-аллергическая проба Бюрне. Посевы крови, мочи, костного мозга, суставной жидкости производят в условиях стационара

Таблица 1.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО БРУЦЕЛЛЕЗА, БРЮШНОГО ТИФА, ОРЗ, ЛЕПТОСПИРОЗА

Признаки	Острый бруцеллез	Брюшной тиф	ОРЗ	Лептоспироз
1	2	3	4	5
Начало	Острое, реже постепенное	Постепенное	Острое	Острое
Лихорадка и ее продолжительность	38-39°С, неправильная, достигает максимума на 2-3 день, держится несколько недель, месяцев	38-39°С, разная	Волнообразная, достигает максимума на 5-8-й день, держится 2-3 недели	39-40°С, повышается в течение нескольких часов, держится до 2-х недель
Интоксикация	Умеренная	Выраженная	Умеренная	Выраженная
Головная боль	Умеренная	Умеренная	Умеренная	Сильная
Озноб	Потрясающий	Не наблюдается	Нечасто познабливание	Умеренный, часто
Потливость	Выражена	Не характерна	Умеренная	Не характерна
Внешний вид	Гиперемия лица и шеи без одутловатости	Бледность лица	Гиперемия лица без одутловатости	Гиперемия и одутловатость лица
Конъюнктивит, склерит	Не характерны	Не характерны	Характерны	Резко выражены
Поражение суставов	Характерно	Не наблюдается	Не наблюдается	Не наблюдается
Гепатолиенальный синдром	Характерен	Характерен	Не характерен	Характерен
Сыпь	Не характерна	Розеолезно-папулезная, скудная, появляется на 8-9 день	Не характерна	Мелкоточечная, розеолезно-папулезная, пятнисто-папулезная, эфемерная, проявляется на 3-5 день
Гемограмма	Лейкопения, относительный лимфоцитаз, умеренное увеличение СОЭ	Лейкопения, анэозинофилия, лимфомоноцитоз, СОЭ умеренно увеличена	Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом СОЭ нормальная или умеренно увеличена	Лейкоцитоз, лимфопения, увеличена СОЭ

Таблица 2.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО БРУЦЕЛЛЕЗА, ХРОНИЧЕСКОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ПОЛИАРТРИТА, ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПОЛИАРТРИТА И ИЕРСИНИОЗА

Признаки	Хронический бруцеллез	Хронический неспецифический полиартрит	Туберкулезный полиартрит	Иерсиниоз
1	2	3	4	5
Поражение суставов	Крупных	Крупных и мелких	Крупных	Крупных и мелких
Болевой синдром в области суставов	Выражен	Выражен	Выражен при движении	Выражен умерено
Деформации суставов	Характерна	Характерна	Не характерна	Не характерна
Наличие фиброзитов, целлюлитов	Характерно	Не наблюдается	Не наблюдается	Не наблюдается
Сочетание с поражением урогенитальной системы	Характерно	Не наблюдается	Не наблюдается	Характерно
Гепатолиенальный синдром	Характерен	Не характерен	Не характерен	Характерен
Лабораторная диагностика	Положительные реакции Кумбса, РСК, РИГА с бруцеллезным антигеном, проба Бюрне	Резко положительны «С»-реактивный белок, сиаловая, фориоловая пробы	Положительные реакции Пирке, проба Манту	Положительные РА, РПГА с иерсиниознымн антигенами

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание 1

Больная М, 60 лет заболела остро. Повысилась температура тела до 39°С, появились озноб, боли в мышцах шеи, суставах. На 2-й день присоединились головная боль, слабость. Обратилась к врачу. Был поставлен диагноз «грипп», назначены жаропонижающие средства. В последующие дни отмечалась повышенная потливость, озноб, хотя температура снизилась до субфебрильных цифр. На 17-й день болезни вновь повысилась температура до 40°С, возобновились ознобы, потливость, резкие боли в поясничной области, мышцах, крупных суставах. Врач направил боль на госпитализацию с диагнозом «ревматоидный полиартрит». При поступлении в терапевтическое отделение состояние больной средней тяжести. Кожа влажная, выражена потливость. Видимых изменений в области суставов нет. Пальпируются шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы величиной с горошину, безболезненные, подвижные. Лицо гиперемировано. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 120 уд. в мин., АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот - мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка - на 1,5см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больная плаксива, раздражительна. Менингиальных и очаговых знаков нет. В анамнезе ОРЗ, гипертоническая болезнь. Эпидемиологический анамнез - живет в районе, неблагополучном по бруцеллезу, покупала молоко у соседей, которые имеют корову, овец, коз.

О каком заболевании можно думать в данном случае?
Проанализируйте тактику ведения больной участковым врачом и дайте ей оценку.
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте план обследования больной.

Задание 2

Больная В. 50 лет работает ветврачом. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность.

Считает себя больной около 2 лет, когда впервые стали беспокоить боли в суставах, временами повышалась температура до 37,3-37,5°С. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма (аспирином) с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда усилилилась слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило обратиться к врачу.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются уплотнения величиной до фасоли. Суставы внешне не изменены, но движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах несколько ограничены из-за болезненности. Печень и селезенка не увеличены. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Тоны сердца ритмичны, приглушены, пульс 76 уд. в мин. АД -120/70мм рт.ст. Пальпируются лимфоузлы передне- и заднешейные, подчелюстные, подмышечные, паховые.

1. Ваш диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

2.Составьте план обследования больной.

Задание 3

Больная Д. 40 лет обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, особенно сильные в правом коленном суставе, слабость, потливость, повышенную утомляемость. Больна 8 месяцев. В июле впервые почувствовала себя плохо. Повысилась температура до 39°С, был озноб, ломота в теле, боли в горле при глотании, боли в животе схваткообразного характера, жидкий водянистый стул до 10 раз. К врачу не обращалась, принимала, фестал, В течение недели все указанные симптомы прошли, оставались лишь слабость и потливость. В.течение полугода постоянно отмечала слабость и утомляемость, субфебрильную температуру тела, на фоне которых периодически беспокоили боли в горле, а с сентября присоединились боли в крупных и мелких суставах конечностей. Ничем не лечилась, боли в суставах стали постоянными, появилась припухлость правого коленного сустава, что и заставило обратиться к врачу. При осмотре - состояние средней тяжести. Бледная, правый коленный сустав отечен, движения в нем резко болезненны, кожа над суставом не изменена. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 80 уд. в мин, удовлетворительных свойств, АД 110/70мм рт.ст. Пальпируются увеличенные шейные, подчелюстные и паховые лимфоузлы. По другим органам патологии не выявлено.

Эпиданамнез - весной, летом, осенью постоянно выезжает на дачу в Подмосковье, где есть собака, в доме водятся мыши. Употребляет сырое молоко (козье), которое покупает у соседки.

1. Какие признаки позволяют заподозрить, а какие усомниться в диагнозе бруцеллеза?

2. Каковы Ваши предположения о диагнозе?

3. Какова должна быть тактика ведения больной?
Задание 4

На Вашем участке выявлен больной острым бруцеллезом. Представьте план мероприятий в очаге бруцеллеза.

Задание 5

Составьте план санитарно-просветительной беседы в бригаде животноводов, посвященной профилактике бруцеллеза.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Заболевание у человека вызывают бруцеллы. Различают 6 видов бруцелл, которые подразделяются на биотипы, отличающиеся по патогенности, биохимическим и культуральным свойствам. Наибольшее значение в патологии человека имеют бруцеллы козье-овечьего вида (3 биотипа), бычьего (8 биотипов), свиного (5 биотипов).

Наиболее патогенна бруцелла козье-овечьего вида. В очагах бруцеллеза заражение этим видом в 80-90% ведет к развитию заболевания. Бруцеллы хорошо переносят низкие температуры, при кипячении погибают моментально, в сыром мясе сохраняются до 3 месяцев, в шерсти - до 3-4 месяцев, в сыром молоке до 40 дней. Бруцеллы чувствительны ко всем дезинфицирующим средствам. Хотя каждый вид возбудителя адаптирован к определенному хозяину, нередко наблюдается миграция бруцелл. Особенно опасна миграция бруцеллы козье-овечьсго типа на крупный рогатый скот, что ведет к эпид.вспышкам, Связанным с заражением человека овечьим бруцеллезом через молоко коров.

2. Основные источники инфицирования овцы, козы, коровы, свиньи, олени. Роль диких животных ничтожна. Наиболее распространен бруцеллез в районах, где развито животноводство (в районах Северного Кавказа). Спорадические случаи регистрируются в Поволжье.

3. Пути передачи бруцеллеза: контактный - через кожу и слизистые (во время родовспоможения или ухода за животными); алиментарный - при употреблении сырых молочных и мясных продуктов (молока, сливок, брынзы, сметаны, шашлыка); аэрогенный путь - вдыхание частит пыли, содержащей возбудителя, при уборке помещений, стрижке больных животных, работ культурами бруцелл в лаборатории. Группа риска - чабаны, доярки, ветеринарные работники, рабочие мясокомбинатов, боен, шерстеперерабатывающих фабрик.

4. Характерными признаками острого бруцеллеза являются острое начало заболевания, температура у большинства больных с 1 дня достигает 39-40°С. Подъем температуры сопровождается ознобом. Ранний признак - резко выраженная потливость, даже вне лихорадки. Это три кардинальных признака острого бруцеллеза. Для лихорадки характерна длительность (до нескольких недель), волнообразность, неправильный тип суточной кривой со значительными в колебаниями в течение суток. Индивидуальная переносимость лихорадки хорошая. Ранний признак бруцеллеза - увеличение периферических лимфатических узлов (до 0,5-1см). Они имеют мягкоэластичную консистенцию. Характерны изменения нервной системы - эйфория, бессонница, слабость. Особенно выражены изменения вегетативных отделов (обильная потливость, бледность кожных покровов, быстрый разлитой красный дермографизм).

При остром бруцеллезе поражение суставов встречается редко. Чаще наблюдаются артралгии, миалгии без видимых изменений со стороны мышц, суставов.

5. При хроническом бруцеллезе наблюдается нарушение локомоторного аппарата – чаще всего поражение крупных суставов:

а) синовит коленного сустава с серозным выпотом;

б) сакроилеит (воспаление крестцовоподвздошного сочленения) характеризуется сильной болью в области поясницы, которая резко усиливается при физической нагрузке. Боль отдает в поясницу, бедро, в половые органы. При наличии выпота - припухлость в области сочлененения;

в) коксит (воспаление тазобедренного сустава) проявляется сильной болью при активных и пассивных движениях, припухлостью мягких тканей;

г) спондилит - поражение костно-связочного аппарата позвоночника протекает по типу спондилоартрита и спондилита. Характерна резкая болезненность в нижнегрудном или в поясничном отделах позвоночника. Длительное воспаление начет к анкилозу;

д) поражение периартрикулярных мягких тканей бурситы, тендовагиниты, фиброзиты. Чаще бурситы локализуются в области наиболее травмируемых суставов - в частности локтевых. Тендовагиниты наблюдаются реже, чаще на кистях рук. Фиброзиты - поражение подкожной клетчатки - болезненные уплотнения различной величины.

Поражение нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляется развитием невритов, плекситов, радикулитов. Возможно развитие бруцеллезного менингита, менинго-, энцефалита, арахноидита, неврита и атрофии зрительного и слухового нервов. Поражение урогенитальной системы: оофориты, сальпингиты, эндометриты, дисменорея, выкидыши, бесплодие у женщин; у мужчин - орхиты, эпидидимиты, импотенция.

Возникновению рецидивов и развитию хронического бруцеллеза способствуют нарушение режима, переохлаждение, стрессовые ситуации, сопутствующие заболевания (хронические очаговые инфекции - тонзиллит, синусит, заболевания урогенитальной системы).

7. Основными методами лабораторной диагностики бруцеллеза являются бактериологический, серологический методы, аллергическая кожная проба Бюрне. Для бактериологических исследований используют кровь, мочу, костный мозг, суставную жидкость. Серологические методы исследования - реакция Райта, Хеддельсона, РСК, РПГА, реакция Кумбса. Реакция Райта становится положительной с 10-15 дня болезни и сохраняется 4-6 месяцев, она может быть использована для ранней диагностики заболевания. Проба Бюрне основана на способности сенсибилизированного организма отвечать местной реакцией на внутрикожное введение антигена (бруцеллина). На активность процесса указывает положительная реакция Райта (исследование необходимо повторять в динамике), диагностический титр 1:200. При хроническом бруцеллезе целесообразно использовать РПГА, реакцию Кумбса, пробу Бюрне.

8. В асептических условиях вводится внутрикожно 0,1 мл бруцеллина в среднюю треть передней поверхности предплечья. Через 24 и 48 часов проводится учет результатов. Реакцию учитывают по величине инфильтрата: если инфильтрат на месте введения бруцеллина до 1 см, реакцию считают сомнительной, от 1 до 3 см - слабоположительной, от 3-6см - положительной, свыше 6см - резко положительной. Проба становится положительной с 7-8 дней болезни.

9. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать хронический Б.: хронический неспецифический полиартрит, туберкулезный полиартрит, иерсиниоз (табл. 2).

10. Больным острым и активным хроническим бруцеллезом показано обследование и лечение в условиях стационара. В этот период важно правильно оценить течение болезни, наличие сопутствующих заболеваний, могущих препятствовать успешному лечению и наметить план преемственной терапии после выписки.

В лечении острого и рецидивирующего бруцеллеза основное место занимают антибактериальные средства. Применяют препараты тетрациклинового ряда - тетрациклин, олететрин, метациклин, доксициклин (вибрамицин) и др. Эффективны левомицетин, рифампицин.

Функциональные нарушения со стороны нервной системы устраняются с помощью препаратов седативного действия, витаминов групп В, С, глицерофосфата. Эффективно в/в введение глюкозы с аскорбиновой кислотой.

У больных острым рецидивирующим бруцеллезом при возникновении очаговых проявлений помимо указанного требуется систематическое применение противовоспалительных и актигистаминных средств, анальгетиков, местных физиотерапевтических процедур, иммуномодуляторов.

Лечение больных активным хроническим бруцеллезом проводится комплексно. Антибактериальные средства используют лишь в случаях выраженных обострений и рецидивов. Их назначают больным с выраженными признаками активности процесса (лихорадка, свежие очаговые изменения).

В случае с очаговыми поражениями суставов применяют физиотерапевтические процедуры. В последние годы положительные результаты подучены при применении рефлексотерапии. По индивидуальным комплексам проводят лечебную физкультуру.

Бальнеологические лечебные факторы (маломинерализованные воды - гидрокарбонатная, гидросульфитао-сероводородная, родоновая; лечебные грязи - сульфитные, сапропелевые, торфяные) используют для закрепления результатов лечения больных бруцеллезом. Направлять на бальнеологическое лечение следует не ранее чем через 3 месяца после исчезновения признаков активности процесса. Это лечение показано также лицам с последствиями перенесенного бруцеллеза.

При преобладании остаточных функциональных нейро-вегетативных нарушений показано бальнеологическое лечение водными факторами. Больные с остаточными очаговыми поражениями опорно-двигательного аппарата (анкилозы, спондилит, бурсит) и периферической нервной системы (неврит, плексит, радикулиты) нуждаются в лечении с использованием местных и общих грязевых процедур. В некоторых случаях лучший эффект дает комплексная бальнеотерапия с использованием одновременно грязевого и водного факторов. Бальнеологическое лечение оказывает определенное десенсибилизирующее действие. Повторное применение этого метода лечения с интервалами 1,5-2 года является эффективным методом, предупреждающим обострение.

11. Основой врачебной тактики по отношению к лицам, перенесшим острый бруцеллез или выявленным в хронической фазе болезни, должно быть предупреждение новых рецидивов и обострений. Эта задача должна выполняться при организации диспансерного обслуживания переболевших. Не правильно, когда ограничиваются проведением следящего диспансерного наблюдения, в ходе которого лишь распознается и регистрируется обострение заболевания.

Прежде всего, необходимо тщательно выявить факторы, способствующие снижению сопротивляемости у данного больного с активацией бруцеллезной инфекции и максимально их нейтрализовать. К таким факторам относятся:

- неправильный образ жизни;

- наличие сопутствующих (хронических воспалительных, обменных, эндокринных, аллергических, паразитарных) заболеваний;

- травмирующее воздействие профессиональных факторов;

- интеркуррентные заболевания (ОРЗ).

Крайне неблагоприятно сказывается повторное инфицирование и суперинфекция. Требуется строгое соблюдение мер личной профилактики, а при возможности - перевод на работу меньшим риском реинфекции и суперинфекции.

Исходя из причин и механизмов обострения, строится тактика его предупреждения. Важнейшей задачей реабилитации является четкий учет перечисленный провоцирующих факторов их своевременное устранение.

Лечение должно проводиться при возникновении обострений, а также предшествовать периодам напряженной работы. Оно должно следовать за работой, связанной с риском реинфицирования (животноводческие компании, переработка сырья).

Аналогичная тактика должна осуществляться в отношении лиц, имеющих положительные серологические реакции.

Методическое руководство и контроль за диспансерным обслуживанием и качеством реабилитации реконвалесцентов и лиц с положительными реакциями осуществляет врач районной кабинета инфекционных заболеваний.

12. Исходы острого и. хронического Б.- выздоровление, формирование хронического бруцеллеза (длительность заболевания свыше 6 месяцев), астеновегетативный синдром.

Критерием выздоровления служит стойкое исчезновение основных клинических проявлений бруцеллеза длительностью не менее 2 лет. Доказана полная излечимость бруцеллеза. Она может наступать после всех форм бруцеллеза. Но бруцеллез может затягиваться на многие годы, сопровождаясь обострениями, рецидивами, чередующимися с ремиссиями.

Факторы, провоцирующие обострение хронического бруцеллеза -иитеркуррентные заболевания (грипп, ангина, кишечные инфекции), физическое перенапряжение, нарушение режима, переохлаждение.
ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ

К заданию 1

1. Острое начало заболевания, явления интоксикации (лихорадка, озноб, боли в мышцах), длительный лихорадочный период, объективные данные - повышенная потливость, лимфаденопатия, миалгии, артралгии, гепато-лиенальный синдром, длительность заболевания (16 дней), данные эпиданамнеза - употребление молока в районе, неблагополучном по бруцеллезу, позволяют думать о наличии у больной острого бруцеллеза.

2.Острое начало болезни, высокая температура, озноб, ломота в теле, головная боль, слабость дали участковому врачу основание заподозрить грипп. Однако он не придал значения длительности лихорадочного периода (при неосложненном гриппе не более 6 дней), лимфаденопатии, повторным потрясающим ознобам, что не характерно для гриппа. Таким образом, имеет место недооценка клинической симптоматики.

3. В данном случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с ревматоидным полиартритом (учитывая длительный лихорадочный период, отечность и нарушение функции крупных суставов), иерсиниозом (острое начало, явление интоксикации, артралгии) - табл. 2.

4. Общий анализ крови, анализ мочи, исследование крови на С-реактивный белок, АСЛО; серологические реакции - Райта, Хеддельсона, РПГА, РСК, реакция Кумбса с бруцеллезным антигеном.

К заданию 2

1. Диагноз «хронический бруцеллез в стадии обострения, суставная форма». Провести дифференциальный диагноз между ревматизмом и бруцеллезом. Длительность заболевания, субфебрилитет, артралгии, улучшение состояния после приема аспирина могли навести на мысль о ревматизме. Однако выявление полиаденита, фиброзитов, отсутствие признаков поражения клапанного аппарата сердца (при столь длительном анамнезе - 3 года) свидетельствуют против ревматизма.

2. План обследования больной: общий анализ крови; общий анализ мочи, кровь на ревмопробы, реакция Райта, Хеддельсона, реакция Кумбса, РСК, РПГА с бруцеллезным антигеном, проба Бюрне.
К заданию 3

1. Длительность заболевания - 8 месяцев, артралгии, артрит, субфебрильная температура, потливость, лимфаденопатия, данные эпиданамнеза, употребление сырого козьего молока позволяют заподозрить бруцеллез. Однако острое начало заболевания с повышения температуры, озноба, ломоты в теле, катаральных явлений, явлений энтерита, интоксикации, артралгии, артрит, данные осмотра - бледность кожи, лимфаденопатия, отечность, болезненность правого коленного сустава, гиперемия и гипертрофия миндалин позволяют усомниться в диагнозе бруцеллеза.

2. Более вероятен иерсиниоз, хроническое течение (табл. 2).

3. Больную необходимо госпитализировать, произвести РПГА с иерсиниозными диагностикумами, реакцию Райта и другие серологические реакции на бруцеллез, после чего назначить этиотропную, патогенетическую терапию.
К заданию 4

На каждый случай заболевания бруцеллезом (вновь выявленный) участковый врач должен заполнить и послать в СЭС карту экстренного извещения. Если заболевание носит профессиональный характер, то дополнительно подается извещение по форме № 165. Составляется акт о профессиональном заболевании по форме № 164. Акт должен быть подписан участковым врачом, врачом-эпидемиологом, представителем профсоюзной организации и администрации по месту работы заболевшего.

Для выявления других возможных случаев заболевания применяют лабораторные методы исследования (серологические), кожную пробу Бюрне. Больным с активным инфекционным процессом показано стационарное лечение. Если процесс выражен слабо, лечить в условиях поликлиники может участковый терапевт при консультации врача КИЗа. После выявления всех больных в очаге принимаются меры, предупреждающие распространение инфекции. С этой целые проводятся общесанитарные мероприятия как по ветеринарной, так и по медицинской линии.
К заданию 5

В своей беседе в доступной форме врач должен отразить следующие моменты:

а) больной человек не представляет опасности для окружающих, так как источником заражения являются только больные животные;

б) рассказать о путях передачи заболевания (контактный, алиментарный и аспирационный) и необходимости соблюдения мер профилактики, а именно;

- работникам, имеющим на руках ссадины, порезы, следует смазывать раны йодной настойкой, а после окончания работы тщательно мыть руки с мылом;

-курить и принимать пищу только в отведенных для этого помещениях;

-рабочим боен, отделений первичной обработки необходимо работать в спецодежде (халаты, фартуки, нарукавники, резиновые сапоги, перчатки), которая должна храниться в шкафах, отдельно от личной одежды;

- с целью предупреждения проникновения возбудителя через дыхательные пути необходимо при работе использовать маски;

- употреблять кипяченое или пастеризованное (при 70° в течение 30 минут) молоко:

- употреблять мясные продукты после их термической обработки.

Сотрудники ферм должны знать об использовании живой вакцины для профилактики бруцеллеза.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 50

	Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И		Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И
	Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И		Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И
	Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И		Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических занятий по дисциплине Знать основные программные средства для работы с текстом; освоить основные возможности текстовых редакторов для создания и обработки...
	Методические указания для практических занятий для преподавателей... Методические указания предназначены для преподавателей и студентов учреждений среднего профессионального образования технического...		Методические указания для выполнения практических занятий по общей... Методические указания предназначены для подготовки и проведения практических занятий по биологии студентами средних специальных учебных...
	Объекты для проведения практических занятий мбоу ксош им. В. А. Закруткина Оборудование для проведения практических занятий для отработки навыков проведения сердечно-легочной реанимации с возможностью контроля...		Методические рекомендации по выполнению практических занятий и лабораторных... Методические рекомендации предназначены для проведения практических и лабораторных занятий по мдк 01. 02
	Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических... Методические указания для студентов по аудиторной работе (публичное выступление; ситуационные задания; ролевые игры)		Методические рекомендации к проведению лабораторных работ и практических... Министерством образования России разработаны рекомендации по планированию, организации и проведению лабораторных работ и практических...
	Методические указания по выполнению практических занятий адресованы обучающимся Методические указания для выполнения практических занятий являются частью основной профессиональной образовательной программы гбпоу...		Методические рекомендации для преподавателя по проведению практических... ПМ. 01 «Реализация лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента», мдк. 01. 01. «Лекарствоведение» среди преподавателей...
	Методические рекомендации для преподавателя по проведению практических... ПМ. 01 «Реализация лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента», мдк. 01. 01. «Лекарствоведение» среди преподавателей...		Руководство по статистическому анализу деятельности лечебно-профилактических учреждений Руководство предназначено для руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей всех клинических специальностей, врачей-статистиков...

Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)

Похожие: