Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)

Скачать 8.38 Mb.

Название	Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)
страница	8/50
Тип	Методические разработки

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Методические разработки

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 ... 50

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ А, В, С, D, Е»

Вирусные гепатиты (ВГ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Это связано с повсеместным распространением, высоким уровнем заболеваемости, тяжестью течения, развитием хронических форм заболевания, возможностью возникновения неопластических процессов на этом фоне.

В настоящее время наиболее изучены вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, клинические явления которых, характер и исходы не одинаковы. Для части ВГ этиология еще не установлена, некоторые гепатиты вызываются вирусами, хотя и известными, но редко выступающими в роли этиологического фактора заболевания у взрослых (цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр и др.). Поражение печени с развитием клиники гепатита может быть обусловлено не только вирусами, но и другими микроорганизмами.

Сказанное выше подчеркивает актуальность проблемы ВГ и обязывает врача общей практики ориентироваться в сложных вопросах диагностики, лечения, и реабилитации больных, перенесших ВГ.

Цель занятия: освоить методы ранней диагностики вирусных гепатитов, основы дифференциального диагноза, принципы терапии и тактику реабилитации реконвалесцентов гепатит амбулаторных условиях.
ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ОСВАИВАЕМЫЕ СТУДЕНТАМИ ПО ТЕМЕ

Закончив изучение темы, студент должен уметь:

- проведя опрос и осмотр больных, выявить основные признаки ВГ;

- выявить симптомы, характерные для преджелтушного периода;

- целенаправленно собрать эпидемиологический анамнез;

- на основании клиникоопидемиологических данных поставить диагноз;

- составить план обследования больного с подозрением на ВГ;

- оценить тяжесть течения, выявить признаки печеночной недостаточности в начальной стадии;

- провести дифференциальный диагноз с другими болезнями, протекающими с синдромом желтухи;

- подобрать необходимую больному гепатитом диету:

- составить план реабилитации реконвалесцента;

- организовать профилактическую работу в очаге вирусного гепатита.
Источники информации

1. Шувалова Е. П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: учебное пособие для ВУЗов. Под редакцией Шуваловой Е.П./Серия «Учебники и учебные пособия» Ростов на Дону: «Феникс», 2001 - 960с.

2. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. Ивашкина В.Т. М: ООО Издат. Дом «М-Вести», 2002 - 416с.

3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эиидемиология: Учебник. - 2-е изд., испр. - М: ГЭОТАР - Мед, 2004 - 816с.

4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. Издание третье, переработанное и дополненное - М.: «Медицина», 2007 - 1031с.

5. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии. Учебное пособие. Под общей редакцией проф. Лучшева В.И.,проф. Жарова С.Н.. Издание 2-е, перераб. и доп. Ростов на Дону: «Феникс», 2007 - 541с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Классификация вирусных гепатитов.
Краткая клинико-эпидемиологическая характеристика, элементы патогенеза острых вирусных A,B,C,D,E.

3.Основные патогенетические синдромы при ОВГ и критерии их лабораторной диагностики.

4. Желтуха как клинический признак нарушения пигментного обмена. Характеристика 3 типов нарушения пигментного обмена.

5. Серологическая диагностика ВГ.

6. Фульминантная форма ВГ. Острая печеночная энцефалопатия, ранние клинические признаки и стадии.

7. Особенности течения ВГ различной, этиологии у беременных.

8. Принципы терапии ВГ.

9. Диференциальный диагноз вирусных гепатитов в преджелтушном периоде.

10. Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов в желтушном периоде.

11.Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов с токсическими гепатитами.

12. Показания для выписки реконвалесцентов ВГ из стационара.

13. Исходы вирусных гепатитов, краткая характеристика:

14. Содержание работы по реабилитации реконвалесцентов.

15. Мероприятия в очаге вирусных гепатитов и профилактика ВГ.
Вводные задачи .

Выписка 1

Больная К., студентка, обратилась и поликлинику 30.08 с жалобами на слабость, недомогание, снижение аппетита, небольшую горечь во рту, познабливание. Чувствует себя плохо уже три дня. Заболевание началось в последний день пребывания в доме отдыха, где она отдыхала 28 дней. Среди отдыхающих были случаи заболевания «пищевой токсикоинфекцией». При осмотре - состояние удовлетворительное, кожа чистая, сыпи нет, склеры субиктеричны. В легких и сердце - без патологии. Пульс ритмичный, 56 уд/мин, тоны сердца слегка приглушены. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный.

Печень увеличена, выступает из-под реберной дуги на 2-3 см, селезенка перкуторно увеличена. Моча более темного цвета, чем обычно. Госпитализирована с подозрением на вирусный гепатит в инфекционную больницу, где в течение нескольких дней желтуха нарастала, но самочувствие улучшилось. При лабораторном обследовании выявлены лейкопения (3,8х10⁹/л), СОЭ 4 мм/час, наличие желчных пигментов в моче, повышение активности амииотрансфераз (АлАТ 2800 нмоль/с-л, АсАТ 2200нмоль/с-л), билирубинемия (свободный билирубин 30 мкмоль/л, связанный - 48 мкмоль/л), а также анти-HAV IgM. В дальнейшем состояние больной продолжало улучшаться, моча посветлела, кал окрасился в обычный цвет, желтуха уменьшилась, а затем прошла, биохимические показатели нормализовались. Выписана на 26-й день болезни.

Острое начало заболевания, признаки интоксикации и поражения печени, короткий преджелтушный период по диспепсическому типу, улучшение самочувствия с появлением желтухи, молодой возраст, эпиданамнез позволяют думать о вирусном гепатите А. Диагноз подтверждается биохимическими показателями, анти-HAV IgM. Познакомьтесь с алгоритмом постановки этого диагноза
АЛГОРИТМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А

Синдром интоксикации (повышение температуры тела, слабость, отсутствие аппетита, тошнота) предшествовал появлению желтухи, .

Есть

Исследование продолжается.

Преджелтушный период по диспепсическому или катаральному вариантам

Есть

Исследование продолжается.

Появление темной мочи, иктеричность склер, последующее появление желтухи.

Есть

Исследование продолжается.

Улучшение самочувствия с появлением желтухи.

Есть

Исследование продолжается .

Увеличение печени

Есть

Исследование продолжается

Характерный эпидемиологический анамнез (контакты с больным ВГА, употребление немытых овощей, фруктов, ягод, не доброкачественной воды), укладывающийся в сроки инкубационного периода ВГА

Есть

Исследование продолжается .

Повышение активности аминотрансфераз

Есть

Исследование продолжается.

Лейкопения (или нормальное количество лейкоцитов крови), замедление СОЭ (или норма)

Есть

Исследование продолжается.

Наличие антител к вирусу гепатита А класса М

Есть

Исследование окончено .

Диагноз: «острый вирусный гепатит А

Выписка 2

Больной К. 56 лет, водитель, обратился в поликлинику повторно 23.04 с жалобами на жесть в правом подреберье, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 2 недели тому назад, когда появились слабость, снижение работоспособности, отметил боль в области крупных суставов. Обратился в поликлинику, принимал бруфен. Боль в суставах несколько уменьшилась, но затем появилась вновь, обратил внимание на темный цвет мочи, а 19.04 окружающие заметили желтушность склер. Самочувствие в это время ухудшилось, исчез аппетит, повысилась температура тела, дважды была рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые умеренно желтушные, область суставов не изменена, язык обложен, печень выступает из-под края реберной дуги на 2-Зсм, при пальпации отмечается болезненность. Селезенка перкуторно увеличена. Пульс 56 уд/мин, тоны сердца приглушены. В легких хрипов нет. Моча имеет цвет «пива», кал обесцвечен. Беспокоит головная боль, плохой сон, плохое настроение.

Эпиданамнез - в январе оперирован по поводу кисты правой почки. При биохимическом исследовании крови билирубин связанный - 80 мкмоль/л, свободный - 40мкмоль/л. АсАТ - 1200 нмоль/с-л, АлАТ - 2000 нмоль/с-л, тимоловая проба - 28 ед., сулемовая - 1,7 мл.

При серологическом исследовании крови обнаружены HBsAg и анти-НВс IgM.

Необходимо поставить диагноз. Скорее всего, у больного вирусный гепатит В.

Познакомьтесь с алгоритмом постановки этого диагноза.
АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

Продолжительный преджелтушный период по артралгическому, астеновегетативному, смешанному вариантам или отсутствие преджелтушного периода

Есть

Исследование продолжается

Появление темной мочи, обесцвечивание кала, желтушности слизистых, а затем и кожных покровов

Исследование продолжается

Сохранение симптомов интоксикации или их усугубление при появлении желтухи (повышение температуры тела, рвота; при тяжелом течении - нарушение сна, головокружение обмороки)

Есть

Исследование продолжается

Увеличение печени, перкуторное увеличение селезёнки, неприятные ощущения при пальпации печени

Есть

Исследование продолжается

Характерный эпидемиологический анамнез (оперативное вмешательство, медицинские манипуляции, внутривенные и подкожные инъекции в сроки, укладывающиеся в инкубационный период).

Есть

Исследование продолжается

Повышение активности аминотрансфераз и билирубина

Есть

Исследование продолжается

Наличие серологических признаков острого вирусного гепатита В

Есть

Исследование окончено.

Диагноз: «острый вирусный гепатит В»
Примечание. Отсутствие какого-либо клинического признака не противоречит диагнозу, т к. клиническое течение ОГВ вариабельно, имеет безжелтушные, бессимптомные формы и, с другой стороны, может протекать крайне тяжело с развитием острой печеночной недостаточности в первые дни болезни.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПО ДИАГНОСТИКЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Этапы действия	Алгоритм (последовательность клинической оценки)	Ориентировочные признаки (критерии контроля)
1	2	3
1.Выяснить жалобы и анамнез заболевания	У большинства больных признаки интоксикации появляются в преджелтушном периоде, который предшествует появлению желтухи. Определить наличие, длительность и вариант преджелтушного периода, изменение самочувствия при появлении желтухи	Начало заболевания острое (ОГА, ОГЕ, OГD) или постепенное (ОГВ, ОГС). Преджелтушный период длится 1-14 дней (при ОГВ до 2 мес). Возникает слабость, снижение работоспособности, может повышаться температура тела. На этом фоне появляются диспепсические расстройства, тяжесть в правом подреберье. Это - наиболее частый (диспепсический) вариант преджелтушного периода. Различают также гриппоподобный (ОГА), артралгический, астеновегетативный, смешанный и латентный (ОГВ, OГD, ОГС) варианты преджелтушного периода. Возможно появление кожного зуда, крапивницы. Появление темной мочи, обесцвеченного кала, субиктеричности склер свидетельствует о начале желтушного периода, с наступлением которого состояние может улучшиться (ОГА), остаться без изменений или ухудшиться (ОГВ, ОГС, ОГЕ, OГD)
2.Собрать эпиданамнез	Имеют значение контакты с больными желтухой, употребление немытых овощей, фруктов, некипяченой воды из открытых водоемов, а также переливание крови, парентеральное введение препаратов, медицинские манипуляции, групповое употребление наркотических веществ внутривенно. Важное значение имеет профессия (группы риска)	При ОГА больной наиболее заразен в инкубационном периоде, при ОВГ с преимущественно парентеральным механизмом передачи - в любом периоде болезни, включая бессимптомные и хронические формы. Механизм передачи при ОГА и ОГЕ - фекально-оральный, при ОГВ, ОГС, ОГD) - парентеральный,: через кожный, половой, вертикальный. Факторы передачи - пища, предметы обихода (ОГА), вода (ОГЕ); кровь и ее препараты, инструменты, загрязненные кровью, предметы быта: бритвы, расчески, маникюрные наборы, зубные щетки, используемые членами семьи заболевшего (ОГВ, ОГС, ОГD). Заболевают ОВГ с парентеральным путем передачи, чаще лица из категорий «риска», медицинские работники. ОГА, ОГЕ - сезонные заболевания лиц молодого возраста, ОГВ, ОГС и OГD возникают в любом возрасте, без сезонных колебаний
3. Анамнез жизни	Сведения о ВГ, перенесенном в прошлом, хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей, наличии профвред-ностей, алкоголизма, наркомании	Своеобразие клинической картины (холестаз, болевой синдром) может быть связано с хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей
4.Провести клиническое обследование больного: кожа и слизистые лимфатические узлы органы дыхания сердечно-сосудистая система органы пищеварения органы мочевыделения центральная нервная система	Осмотреть кожные покровы и слизистые оболочки, выявить желтуху, ее интенсивность, элементы сыпи, наличие вторичных печеночных знаков, отеки. Пальпация всех групп лимфоузлов. Осмотр, перкуссия, аускультация. Определить частоту и характер пульса, выслушать тоны сердца, измерить АД. Осмотр, пальпация, перкуссия органов брюшной полости Цвет мочи, измерение диуреза Оценить сознание, настроение, адекватность поведения, характер сна, речь, память, наличие менингеальных и очаговых неврологических симптомов	Желтуха нарастает быстро, достигает максимума к первой неделе желтушного периода. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести болезни. В начале желтеют склеры и слизистые оболочки, затем кожа лица и туловища. При наличии зуда видны следы расчесов. Геморрагическая сыпь указывает на тяжесть течения. Телеангиэктазии, гиперемия ладоней расширение подкожных вен, асцит, отеки, гинекомастия указывают на наличие хронического заболевания печени. Характерных изменений нет. Характерных изменений нет. В разгаре заболевания у большинства больных наблюдаются гипотония и брадикардия. Упорная тахикардия - ранний признак. В желтушном периоде сохраняется чувство тяжести в правом подреберье, тупая боль (обусловлены растяжением глиссоновой капсулы). Острая боль в животе отмечается при ОГЕ и ОГО, связана с некрозом гепатоцитов, характеризует тяжесть течения. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, мягкоэластической консистенции. Левая доля увеличивается в большей степени. Край печени за круглен, умеренно чувствителен. Селезенка часто увеличена. Кал обесцвечен. Нарастание метеоризма анорексия, уменьшение размеров печени, «печеночный» запах изо рта, мелена или рвота «кофейной гущей» свидетельствуют о прогрессировании печеночно-клеточной недостаточности. Характерен темный цвет мочи. При тяжелых форма - уменьшение количества мочи, возможно развитие печеночно-почечной недостаточности. Снижение работоспособности, эмоциональная лабильность с элементами депрессивного синдрома типичны и обусловлены интоксикацией. Поражение ЦНС усиливается при тяжелом течении. Необходимо своевременно уловить такие проявления нарушения эмоционально-психической сферы, как изменение поведения больного в сторону эйфории или негативизма. Эти признаки бывают первыми проявлениями развивающейся острой печеночной энцефалопатии - ОПЭ I, так же, как и инверсия сна, чувство провалов, головокружение, зевота, изменение почерка. ОПЭ II характеризуется затруднением контакта с больным из-за замедления мышления, эхолалии. При ОПЭ III-IV контакт с больным невозможен (потеря сознания, постепенное исчезновение реакции на осмотр, боль, нарушение ритма дыхания, а затем и полная арефлексия)
Интерпретировать результаты лабораторных исследований	Оценить общий анализ крови, мочи, результаты биохимических и серологических исследований	В гемограмме в первые 10 дней желтушного периода - лейкопения или нормальное количество лейкоцитов, замедление СОЭ. Анализ мочи - наличие желчных пигментов. Гипербилирубинемия за счет связанной и свободной фракций обусловлена нарушением захвата и конъюгации свободного билирубина и экскреции связанного билирубина. Гиперферментемия - увеличение показателей АлАТ и АсЛТ - является следствием повышения проницаемости мебран гепатоцитов. Повышение гамма-фракции глобулинов, тимоловой пробы, снижение альбуминов, протромбина, факторов свертывания, сулемовой пробы - признаки нарушения белково-синтетической функции печени. Снижение холестерина, его-эстеров свойственно тяжелому течению ОВГ. Повышение холестерина, бета-липопротеидов, щелочной фосфатазы - свидетельство холестаза (нарушение формирования и выведения желчи). Маркеры вирусной этиологии поражения печени: при ОГА - анти-HAV IgM; при ОГВ - HBsAg, анти-НВс IgM, HBeAg или анти - НВe; при ОГD - маркеры вирусного гепатита В и анти-HDV IgM; при ОГС - анти-HCV IgM; при ОГЕ - анти-HEV IgM

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 ... 50

	Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И		Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И
	Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И		Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И
	Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И		Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических занятий по дисциплине Знать основные программные средства для работы с текстом; освоить основные возможности текстовых редакторов для создания и обработки...
	Методические указания для практических занятий для преподавателей... Методические указания предназначены для преподавателей и студентов учреждений среднего профессионального образования технического...		Методические указания для выполнения практических занятий по общей... Методические указания предназначены для подготовки и проведения практических занятий по биологии студентами средних специальных учебных...
	Объекты для проведения практических занятий мбоу ксош им. В. А. Закруткина Оборудование для проведения практических занятий для отработки навыков проведения сердечно-легочной реанимации с возможностью контроля...		Методические рекомендации по выполнению практических занятий и лабораторных... Методические рекомендации предназначены для проведения практических и лабораторных занятий по мдк 01. 02
	Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических... Методические указания для студентов по аудиторной работе (публичное выступление; ситуационные задания; ролевые игры)		Методические рекомендации к проведению лабораторных работ и практических... Министерством образования России разработаны рекомендации по планированию, организации и проведению лабораторных работ и практических...
	Методические указания по выполнению практических занятий адресованы обучающимся Методические указания для выполнения практических занятий являются частью основной профессиональной образовательной программы гбпоу...		Методические рекомендации для преподавателя по проведению практических... ПМ. 01 «Реализация лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента», мдк. 01. 01. «Лекарствоведение» среди преподавателей...
	Методические рекомендации для преподавателя по проведению практических... ПМ. 01 «Реализация лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента», мдк. 01. 01. «Лекарствоведение» среди преподавателей...		Руководство по статистическому анализу деятельности лечебно-профилактических учреждений Руководство предназначено для руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей всех клинических специальностей, врачей-статистиков...

Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)

Похожие: