Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)

Скачать 8.38 Mb.

Название	Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)
страница	4/50
Тип	Методические разработки

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Методические разработки

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 50

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «БОТУЛИЗМ»

Ботулизм - тяжелое заболевание из группы токсикоинфекций, характеризующееся поражением нервной системы с развитием вялых параличей, в том числе параличей дыхательной мускулатуры.

Цель занятия: научиться диагностировать ботулизм, освоить тактику ведения больных этим заболеванием и оказания экстренной врачебной помощи в догоспитальном периоде, получить представление о принципах специфического и патогенетического лечения больных, овладеть методами реабилитации пациентов, перенесших этот тяжелый недуг.

ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ОСВАИВАЕМЫЕ СТУДЕНТАМИ ПО ТЕМЕ

Студент должен научиться:

- целенаправленно собрать анамнез болезни;

- детально выяснить существенные сведения эпидемиологического анамнеза;

- выявить и оценить характерные для ботулизма клинические симптомы;

- дифференцировать ботулизм от сходных заболеваний;

- оказать экстренную врачебную помощь больному ботулизмом в домашних условиях;

- правильно собрать необходимый материал для лабораторных исследований на ботулизм;

- провести обследование эпидемического очага, выявить всех больных;

- организовать реабилитацию реконвалесцентов ботулизма;

- провести разъяснительную работу среди населения по профилактике ботулизма.

Источники информации

1. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. - Л.: Медицина, 1982- 199с.

2. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: учебное пособие для ВУЗов. Под редакцией Шуваловой Е.П./Серия «Учебники и учебные пособия» - Ростов на Дону: «Феникс», 2001 - 960с.

3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. - 2-е изд., испр. - М: ГЭОТАР - Мед, 2004 - 816с.

4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. Издание третье, переработанное и дополненное - М.: «Медицина», 2007 - 1031 с.

5. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии. Учебное пособие. Под общей редакцией проф. Лучшева В.И., проф. Жарова С.Н.. Издание 2-е, перераб. и доп. - Ростов на Дону: «Феникс», 2007 - 541с.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Что Вы знаете об этиологии ботулизма?

2. Какие особенности имеет эпидемиология ботулизма?

3. Перечислите основные звенья патогенеза ботулизма.

4. Каковы начальные клинические проявления ботулизма

5. Какие клинические неврологические синдромы наблюдаются при ботулизме?

6. Как оценить тяжесть течения ботулизма?

7. Каковы клинические проявления синдрома паралича дыхательной мускулатуры?

8. Какие осложнения наблюдаются при ботулизме?

9. Принципы специфической лабораторной диагностики ботулизма.

10. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать ботулизм?

11. Мероприятия, проводимые участковым терапевтом амбулаторно при подозрении на ботулизм.

12. Каковы принципы лечения ботулизма?

13. Какие профилактические мероприятия позволяют предупредить ботулизм?
Вводная задача

Участковый врач вызван к больной Н. 26 лет, которая заболела вчера. Отмечает, что появились тошнота, сухость во рту, ощущение комка в горле, стали расплываться очертания окружающих предметов. Сегодня стала испытывать затруднения при глотании.

Объективно: кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной областях. Печень, селезенка не пальпируются. Стул задержан. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт.ст. В легких при аускультации - везикулярное дыхание. Частота дыхания в минуту - 20. Отмечается неврологическая симптоматика - анизокория, левосторонний птоз, вертикальный нистагм, сходящееся косоглазие, голос с гнусавым оттенком, поперхивание при глотании. Сознание ясное. Менингеальных признаков нет.

Накануне заболевания была в гостях на дне рождения.

О каком заболевании можно думать?

Наличие у молодой больной внезапно возникшего неврологического синдрома (офтальмоплегического; фагоназоглоссоневрологического) заставляет уточнить эпиданамнез. Выясняется, что на дне рождения ела консервированные грибы домашнего приготовления.

Предположить диагноз ботулизма возможно при последовательной работе с больным, и в этом поможет алгоритм диагностики ботулизма, схема ориентировочной основы действий врача и дифференциально-диагностические таблицы.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БОТУЛИЗМА

Острое начало с кратковременных диспептических явлений: рвота, боль в области желудка, жидкий стул (или без них), прогрессирующая слабость, головная боль

Есть

Исследование продолжается

Жалобы на ухудшение зрения - расплывчатость очертаний предметов, их двоение.

Объективно - расширение зрачков, анизокория, косоглазие, птоз, нистагм

Есть

Исследование продолжается

Осиплость и гнусавость голоса, невнятная речь, чувство «комка» в горле, нарушение глотания, поперхивание (парез мышц мягкого неба), сухость слизистых, ограничение движений языка, снижение глоточного рефлекса, расширение голосовой щели

Есть

Исследование продолжается

Эпидемиологический фактор: употребление в пищу за 2 часа - 7 дней консервов домашнего изготовления из грибов и овощей, соков, а также вяленой рыбы, мяса

Есть

Ставится клинический диагноз: «ботулизм»

Положительные результаты реакции нейтрализации в биопробе на мышах

Есть

Диагноз: «ботулизм» подтверждается
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА БОТУЛИЗМ

Этапы действий	Алгоритм (последовательность оценки)	Ориентировочные признаки (критерий контроля)
1	2	3
Выяснить жалобы и анамнез заболевания	Основные жалобы связаны с развитием паралитического синдрома, но возможны (хотя и не постоянны) признаки гастроинтестинального и интоксикационного синдромов	После короткого инкубационного периода заболевание начинается остро, с быстро прогрессирующей слабости. У 40-60% больных возникают признаки умеренно выраженного гастроинтестинального синдрома: боль в эпигастрии, тошнота, рвота, жидкий стул. Эти явления держатся 1-2 суток, затем может возникнуть «светлый промежуток» (иллюзия выздоровления). После чего развивается паралитический синдром, нарушение зрения, позже глотания и артикуляции. Последующее появление парезов и параличей мышц грудной клетки приводит к острой дыхательной недостаточности. Механизм развития - воздействие ботулотоксина на ЦНС, блокада освобождения ацетилхолина в окончаниях холинергических нервов, на парасимпатическую НС
2.Собрать эпидемиологический анамнез	Уточнить связь заболевания с употреблением в пищу консервов из овощей, грибов домашнего приготовления, копченостей, вяленых рыбы и мяса за 2 часа - 7 суток до болезни. Выявить одномоментное заболевание других лиц	Наиболее распространен пищевой ботулизм, обусловленный употреблением в пищу продуктов питания, уже содержащих в себе токсин*. Ботулотоксин - сильный природный яд. Восприимчивость к болезни абсолютная. Однако заболевают не все люди, употребившие продукт, т.к. инфицированными могут быть отдельные его участки. В окружении больных могут быть лица с более легким течением ботулизма. Их следует выявлять активно.
*Помимо этого ботулизм может возникнуть как раневая инфекция и у грудных детей, что обусловлено токсином, вырабатываемым возбудителем, попавшим в организм через рану или желудочно-кишечный тракт
3.Провести клиническое исследование: общий вид кожные покровы температура тела органы дыхания органы кровообращения органы пищеварения органы мочевыделения нервная система	Обратить внимание на особенности внешнего вида Обратить внимание на цвет кожи, наличие цианоза, влажность Измерить температуру Определить частоту и характер дыхания, провести перкуссию, аускультацию легких. Необходимо выявить начальные признаки дыхательной недостаточности: затруднение при дыхании, чувство нехватки воздуха, суетливость, поиск удобной позы для дыхания Определить частоту и характер пульса, измерить АД Осмотр, перкуссия и пальпация органов брюшной полости Наблюдение за диурезом Исследовать степень выраженности и последовательность развития признаков паралитического синдрома	Обращают внимание амимия, асимметрия лица, птоз. В тяжелых случаях из-за мышечной слабости возникает шаткая походка, больной не держит голову в вертикальном положении Кожные покровы бледные, в тяжелых случаях - цианоз. При развитии ОДН - гиперемия, влажность Среднетяжелые и тяжелые формы болезни протекают на фоне низкого субфебрилитета (37,1-37,3⁰С). Более высокая температура свидетельствует о сочетании с ПТИ, присоединении вторичной флоры Нарушения дыхания связаны с параличом дыхательной мускулатуры и проявляются ослаблением вдоха, учащенным поверхностным дыханием, ослаблением кашлевого толчка, накоплением мокроты в дыхательных путях. Аускультативно выявляются участки жесткого и ослабленного дыхания, развивается аспирационная пневмония. ОДН может развиваться как постепенно (в течение нескольких часов), так и остро в течение нескольких секунд, адекватное спонтанное дыхание угасает, развивается апноэ Тахикардия, глухость сердечных тонов при среднетяжелом и тяжелом течении. Тенденция к гипертензии, при тяжелом течении тахикардия сменяется брадикардией, появляется зкстрасистолия, фибрилляция сердца. АД прогрессивно снижается. Возможна внезапная остановка сердечной деятельности Сухость слизистых оболочек (снижение саливации). Слюна вязкая. Язык сухой, обложен. Живот вздут. Стойкие запоры после кратковременного жидкого стула. Иногда болезненность при пальпации толстого кишечника, желудка. Печень селезенка не увеличены. Выраженной патологии нет Первыми жалобами являются нарушение зрении и сухость во рту. Появляется нечеткость зрения, расплывчатость предметов, «туман», «сетка» перед глазами, через несколько часов - двоение предметов, расширение зрачков, анизокория. Выявляется косоглазие, опущение верхнего века (птоз), нистагм. При тяжелом течении - неподвижность глазных яблок, полный птоз (III, VI). По мере прогрессирования болезни процесс как бы «спускается» вниз: выявляется нарушение функции глотания и артикуляции. Чувство «кома» в горле, затруднение при глотании твердой, а затем и жидкой пищи, слюны, поперхивание, гнусавый и хриплый голос. Дизартрия. В тяжелых случаях - парез мышц глотки, надгортанника, мышц мягкого неба, языка, голосовых связок. Объективно: ограничение движений языка, нависание мягкого неба, снижение глоточного рефлекса. В дальнейшем - вовлечение больших мотонейронов шейных и грудных отделов спинного мозга приводит к парезам (и параличам) скелетных мышц туловища. Самое тяжелое – парез дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы ведет к развитию острой дыхательной недостаточности
4. Интерпретировать результаты дополнительных методов исследования	Оценить общий анализ крови Выявление бутулотоксина в реакции нейтрализации, в биопробе на мышах Бактериологические исследования	Наиболее типична лимфопения. Лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг говорят о суперинфекции Производится забор материала: кровь (15-20 мл), рвотные массы, промывные воды желудка (300,0), испражнения больного, а также подозрительные пищевые продукты в стерильную, герметическую небьющуюся посуду. Постановка реакции нейтрализации в лаборатории и чтение ее через 12-72 часа от начала исследования. Посевы решающего значения не имеют
ПТИ	Явления гастроэнтерита. Жажда, сухость слизистых	Отсутствие расстройств зрения, параличей глазных мышц, нарушения глотания; признаки интоксикации и обезвоживания, испражнения водянистые, зловонные, с примесью зеленоватой слизи
Отравление метиловым спиртом	Нарушение зрения (неясное видение), диплопия, широкие зрачки, ослабление реакции на свет	Слепота, атаксия, боль в ногах, психомоторное возбуждение, судороги, коматозное состояние
Отравление грибами-мухоморами	Нарушение зрения, отсутствие реакции на свет, затруднение дыхания	Обильное потоотделение, слюно- и слезотечение усиление перистальтики кишечника, нервно-психические нарушения, спутанность сознания: галлюцинации, бред, гипотония, обезвоживание судороги
Отравление беленой, препаратами атропина	Сухость во рту, расстройства глотания, речи, охриплость и беззвучие голоса, широкие зрачки, диплопия, головокружение	Жжение во рту, носу, глотке, жажда, покраснение кожи лица, туловища, иногда скарлатиноподобная сыпь, аритмия, одышка, повышение температуры тела, речевое, двигательное возбуждение, атаксия, головная боль, бред, галлюцинации, неадекватный смех, плач, другие психические нарушения (эпилептиформные, судорожные приступы, потеря сознания, кома)
Расстройства кровообращения в области мозга	Нарушение двигательной функции III, IV, VI, VII, IX, X черепно-мозговых нервов	Наличие в анамнезе повышения АД, церебрального атеросклероза, ревматизма, системных сосудистых заболеваний. Нарушение двигательных функций ЧМН сочетается с вестибулостволовыми симптомами (головокружение, рвота, нистагм), мозжечковыми нарушениями (походка, статика). Сочетание поражения ЧМН с проводниковыми, двигательными и (или) чувствительными нарушениями в виде гемисиндрома на стороне, противоположной повреждению ЧМН
Дифтерия	Поражение III, VI, VII, IX, X пар черепно-мозговых нервов (паралич мягкого неба: гнусавость, поперхивание во время еды; паралич аккомодации и др.)	Обнаружение налетов в ротоглотке, полиневриты, поражения миокарда
Энцефалит	Постепенное начало, поражение ЧМН: I, III, V, VII, IX, XII пар.	Гипертермия, гиперкинезы, слуховые, зрительные гиперестезии, расстройства чувствительности, галлюцинации, спутанность сознания, конвульсивные движения, сопор, изменения в крови, ликворе, грубые общемозговые симптомы, пирамидные знаки, мозжечковые, подкорковые и психические нарушения
Полиомиелитоподобные заболевания	Явления гастроэнтерита. Поражения ядер ЧМН, чаще лицевого нерва; поражение глазодвигательных нервов	Повышение температуры, боли в руках, ногах, иногда менингеальный синдром, сильная головная боль, сонливость, эпилептиформные судороги, вялые периферические параличи и мозаичность в их распределении. Сочетание паралича лицевой мускулатуры с вялым параличом или парезом различных групп мышц тела. Ликвор имеет воспалительные изменения

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание 1

Больная А. 24 лет вызвала врача «скорой помощи» 1.01.91 г. по поводу появления слабости, сухости во рту, «тумана», расплывчатости контуров предметов перед глазами и их двоения, затруднения при глотании пищи и слюны, осиплости голоса, головной боли, головокружения.

Заболела остро вечером 31.12, появились вздутие живота и почти одновременно весь вышеописанный симптомокомплекс. В течение дня состояние и самочувствие продолжали ухудшаться, вызвала «скорую помощь».

Эпиданамнез: накануне, 30.12 днем, была в гостях вместе с дочерью 8 лет. Угощали консервами, грибами и соками домашнего приготовления. У ребенка был однократный жидкий стул, в настоящее время чувствует себя хорошо. Одна из гостей, К., 36 лет, уже госпитализирована в больницу с такими же жалобами.

Объективно: состояние средней тяжести. Активна. Лицо бледное. В легких - без патологических изменений. ЧД-18-20, тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Вспомнила, что стул был вечером 31.12 жидкий, однократно, боли в животе; из неврологических симптомов выявлен равносторонний полуптоз, ограничение движения глазных яблок со снижением зрачковых реакций. Глотание жидкости затруднено, поперхивания нет. Мягкое небо подвижно. Небольшая охриплость голоса, затруднение речи.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите степень тяжести.

3. Наметьте тактику действий врача.
Задание 2

Больная О. 40 лет обратилась, в поликлинику 14.04 с жалобами на слабость, сухость во рту, «двоение» и «расплывчатость» предметов перед глазами. Заболела остро 13.04 в 19.00, появились тошнота, боль в животе, его вздутие. К утру следующего дня отметила сухость во рту, двоение предметов. Нарастала слабость, головокружение, отметила шаткость походки.

Эпидапамнез: 12.04 была в гостях, ела консервированные грибы домашнего приготовления. Больной была предложена госпитализация, но она отказалась из-за семейных обстоятельств, была отпущена домой.

15.04 вызвана «скорая помощь», т.к. появилось затруднение при глотании пищи как твердой, так и жидкой. Голос охрип и приобрел носовой оттенок, появился страх нехватки воздуха.

Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Активна. Лицо умеренно гиперемировано. В легких дыхание жесткое. ЧД-26 в мин. ЧСС-84'. АД 150/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот чувствителен при пальпации в эпигастрии. Лицо амимично. Выражен двусторонний птоз. Движения глазных яблок ограничены, умеренный мидриаз. Дисфония. Дизартрия. Мягкое небо малоподвижно. Поперхивание при глотании воды.

1. Поставьте диагноз.

2. Оцените тяжесть течения, проанализируйте тактику ведения больной в поликлинике.

3. Ваши дальнейшие действия.

4. Составьте план лечения.
Задание 3

Больная К., 25 лет направлена врачом «скорой помощи» в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» 16.01, на 2-й день болезни. Заболела остро, в ночь с 15 на 16.01 через 6 часов после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления, хранившихся в эмалированном ведре под гнетом. В 2 часа ночи появилась схваткообразная боль в животе, многократная рвота, обильный жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Утром 16.01 обратилась в поликлинику, т.к, продолжалась тошнота, развилась сильная слабость. Госпитализирована, получала обильное питье раствора перораль. На следующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли, температура тела не повышалась. Вечером 18.01 (2-е сутки пребывания в стационаре, 3-й сутки болезни) отметила ухудшение зрения, но врачу об этом не сказала. Только вечером 19.01 пожаловалась дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта (газеты). При осмотре выявлено некоторое затруднение при глотании твердой пищи, сухость слизистых рта, анизокория, слабость конвергенции.

1. Укладывается ли представленная картина, в клинику пищевой токсикоинфекции?

2. В чем заключается особенность случая?

3. Подчеркните сходство и различие дифференцируемых заболеваний.

4. Каковы мероприятия в очаге?

Задание 4

На прием к педиатру 4.01 привели девочку 8 лет с жалобами на недомогание, отсутствие аппетита, появление слабого гнусавого голоса. С 1.01 наблюдается участковым педиатром, диагноз «ОРВИ». Обоснование диагноза - слабость, кратковременное расстройство стула, гиперемия слизистой ротоглотки. Девочка находится у бабушки, т.к. ее мать лежит в больнице, а что с ней – они не знают.

Объективно: состояние удовлетворительное. Бледна. Кожа чистая, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. В легких хрипов нет. Пульс 80 уд/мин, тоны сердца ясные. АД 100/70мм рт.ст. Рот открывает неохотно, видна гиперемия слизистой и большое количество слюны, которую плохо глотает. Язык обложен. Небная занавеска неподвижна, голос слабый, гнусавый. Подробный анамнез и эпиданамнез выяснить невозможно. Педиатром заподозрена дифтерия, ребенок госпитализирован в боксовое отделение инфекционной больницы.

1. Согласны ли Вы с диагнозом «дифтерия»? Продифференцируйте.

2. Какие дополнительные сведения необходимо получить в данной ситуации?

3. Дайте оценку ведению больной на догоспитальном этапе.
Задание 5

«Скорой помощью» в приемное отделение терапевтической больницы доставлена больная 67 лет с диагнозом «нарушение мозгового кровообращения». Заболела остро 5 дней тому назад. Появилось кратковременное поперхивание при глотании жидкости. На следующее утро появилось двоение предметов, нарастала слабость, на 3-й день болезни отметила затруднение при глотании, стало трудно открывать глаза. Родственники вызвали «скорую помощь», т.к. в прошлом у больной было несколько гипертонических кризов. Заподозрено нарушение мозгового кровообращения в области ствола мозга. При осмотре терапевтом отмечено тяжелое состояние, амимия, ги-перемия лица. Пульс 84 уд/мин, АД 180/100мм рт.ст. Вдох затруднен. ЧД-28 в мин. Язык обложен коричневым налетом, сухой, малоподвижный, живот вздут, при глубокой пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Стула нет двое суток. Сознание сохранено, но больная заторможена. Полный птоз обоих век. При открывании глаз руками - диплопия, расплывчатость контуров предметов. Расширение зрачков, зрачковые рефлексы снижены. Движение глазных яблок ограничено во все стороны. Мягкое небо свисает. Глоточный рефлекс не вызывается, глотание невозможно. Нарушений движения конечностей нет. Дежурным терапевтом заподозрен ботулизм.

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача-терапевта или прав врач «скорой помощи»?

2. Какая информация должна быть получена дополнительно?

3. Продифференцируйте.

4.Определите тактику ведения больной.
Задание 6

Больной Н. 25 лет обратился в медпункт вокзала. Заболел остро в поезде через час после употребления соленых грибов, которыми угостил сосед. Появилась тошнота, частая рвота, водянистый стул, обильное потоотделение. Обращали внимание слюно- и слезотечение.

Объективно: состояние больного тяжелое. Галлюцинирует. Зрачки сужены, реакция их на свет слабая. В легких при аускультации выслушиваются влажные хрипы. ЧД - 24 в мин, пульс 62 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, АД - 90/60мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, кишечник урчит при пальпации.

1. Поставьте диагноз.

2. Какова тактика ведения больного.

Задание 7

К больному Н. 52 лет, грузчику машиностроительного завода, вызвали врача из санчасти в связи с тяжелым состоянием рабочего. 3 часа назад пил разведенный спирт и закусывал маринованными грибами. Появились тошнота, многократная рвота, «мушки» перед глазами, нечеткость зрения, боли в мышцах тела (больше в ногах).

Объективно: состояние тяжелое. Сознание спутано, изо рта исходит запах алкоголя. Зрачки не реагируют на свет, расширены. Температура 36,1°С. Наблюдаются судороги различных групп мышц тела. Дыхание шумное. Пульс - 120 уд/мин, нитевидный. АД 80/55мм рт.ст.

1. Поставьте диагноз, продифференцируйте.

2. Наметьте тактику ведения больного.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Возбудитель ботулизма - спорообразующая анаэробная бактерия из рода клостридий, продуцирующая нейротропный экзотоксин. По антигенному строению различают несколько типов экзотоксина. В России встречаются отравления тремя типами экзотоксина - А, В, Е. Токсин разрушается при кипячении через 15 мин, а споры выдерживают кипячение до 5 час.

Возбудитель ботулизма широко распространен в природе и встречается повсеместно. Он обнаруживается в почве, кишечнике различных животных. Широкое распространение возбудителя способствует заражению пищевых продуктов, овощей, грибов, мясных и рыбных полуфабрикатов. В России преобладают заболевания, обусловленные зараженными пищевыми продуктами домашнего консервирования (овощи, грибы), вяленой рыбой кустарного приготовления. Помимо пищевого инфицирования возможно заражение раневых поверхностей возбудителем и поступлением токсина в кровь. Сезонности в заболеваемости ботулизмом нет.
Поражение организма при ботулизме обусловлено действием экзотоксина, который поступает вместе с зараженной пищей. Из желудка и верхних отделов тонкого кишечника экзотоксин всасывается в кровь. Характерные для ботулизма вялые параличи различных групп мышц связаны с прекращением выделения ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. При развитии паралича дыхательной мускулатуры уменьшается вентиляция легких, развиваются гипоксемия и гиперкапния, которые чаще всего являются причиной смерти больных. Параличи мышц гортани, глотки приводят к нарушению регуляции механизма глотания, поперхиванию и обусловливают развитие пневмоний.
Инкубационный период при ботулизме колеблется от 2 часов до 7 дней. При тяжелых случаях болезни инкубационный период короче. Короткий срок инкубации объясняется действием экзотоксина, накопившегося в пище. Начало заболевания характеризуется появлением отдельных диспепсических симптомов (тошнота, рвота, боли в эпигастрии) и многообразных неврологических расстройств: нарушения зрения, глотания, речи, паралич мышц мягкого неба, лица, шеи верхних конечностей. Температура повышается незначительно или остается нормальной. Сознание сохраняет полную ясность.

5. В клинике ботулизма проявляться следующие неврологические синдромы: офтальмоплегический, фагоназоглоссоневрологический, фоноларингоневрологический, паралича дыхательной мускулатуры, общей миоплегии.

6. Критерием тяжелого течения считается множественность неврологических проявлений среди которых наиболее неблагоприятны нарушение глотания и спонтанного дыхания, последнее свидетельствует о развитии паралича дыхательной мускулатуры, угрозе острой дыхательной недостаточности.

7. Синдром паралича дыхательной мускулатуры проявляется в нарушении ритма дыхания, затруднении вдоха; больные отмечают чувство нехватки воздуха, стеснения в груди, быстро устают во время разговора, развивается одышка, частота дыхания в минуту может достигать 39-40.Расстройство и остановка дыхания являются одной из основных причин смерти при ботулизме.

8. Острая дыхательная недостаточность, аспирационные пневмонии.

9. Проводятся исследования на обнаружение экзотоксина ботулизма в рвотных массах, промывных водах желудка, испражнениях, крови, моче. Для обнаружения ботулотоксинов используют реакцию нейтрализации в биопробе на белых мышах из субстратов, полученных от больных лиц и из подозрительных продуктов.

10. Ботулизм следует дифференцировать с отравлением грибами, метиловым спиртом, белладонной, а также энцефалитом, дифтерией, полиомиелитом, расстройством кровообращения в области ствола мозга (см. табл. 1).

11. При подозрении на ботулизм участковому терапевту надо провести следующие мероприятия:

а) Промыть больному желудок через зонд 5% раствором гидрокарбоната натрия. Поставить высокую очистительную клизму с таким же раствором.

б) Собрать промывные воды для исследования.

в) Экстренно госпитализировать больного в инфекционный стационар.

г) Выявить лиц с возможным инфицированием, осмотреть их.

д) Ввести профилактические дозы противоботулинической сыворотки лицам с возможным инфицированием.

12. Все больные с подозрением на ботулизм, независимо от видимой тяжести, подлежат немедленной госпитализации. Срочно производят промывание желудка и кишечника. Для нейтрализации ботулотоксина в крови необходимо применение противоботулинических сывороток. Так как тип возбудителя в начале заболевания остается неизвестным, то вводят по Безредке смесь моновалентных сывороток (типа А - 10000 MB, типа В - 5000 ME, типа Е - 10000 ME). Сыворотку вводят внутримышечно, в тяжелых случаях - внутривенно, предварительно нагрев до 37°С. Внутривенное введение сыворотки производят под прикрытием кортикостероидных препаратов. При установлении типа экзотоксина дальнейшее лечение проводят сывороткой соответствующего монотипа. Эффективна гипербарическая оксигенация. Назначают левомицетин по 0,5г 4 раза в день в течение 7-10 дней, дезинтоксикационные средства. При поражении дыхательной мускулатуры (межреберные мышцы, диафрагма) возможно развитие острой дыхательной недостаточности. При появлении признаков затруднения дыхания больных госпитализируют в палаты интенсивной терапии и при необходимости осуществляют ИВЛ.

13. Врач обязан постоянно и повсеместно проводить на участке среди населения санитарно-просветительную работу по профилактике кишечных инфекций, в том числе и ботулизма. Необходимо разъяснять правила домашнего приготовления консервов, опасность употребления в пищу содержимого «бомбажных» банок. Не рекомендуется покупать консервы домашнего приготовления, вяленую рыбу с рук. Особенно следует остерегаться грибных консервов, при невозможности отказаться от употребления купленного необходима тепловая обработка - кипячение в течение 10-15 мин (срок, необходимый для разрушения ботулотоксина).
ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ

К заданию 1

1. Диагноз: «ботулизм». Короткий диспепсический синдром, вздутие живота, сухость во рту, быстрое появление признаков офтальмоплегического синдрома, дисфагия, дисфония, дизартрия, указание на употребление консервов, грибов и соков домашнего приготовления, групповой характер заболевания.

2. В настоящий момент тяжесть течения средняя. Однако заболевание может быстро прогрессировать.

3. Тактика врача, выявившего больного ботулизмом: после промывания желудка и забора проб материала на ботулотоксин необходима срочная госпитализация в специализированный стационар, где будет введена противоботулиническая сыворотка, установлено динамическое наблюдение за функцией дыхания и даны показания для проведения ИВЛ.

Следует дать экстренное извещение в РЦГСЭН для обследования очага, взятия проб продуктов. Необходимо также произвести клиническое обследование ребенка, несмотря на его хорошее самочувствие, помня о возможности легкого течения ботулизма.
К заданию 2

1. Диагноз «ботулизм» на основании острого начала заболевания, диспептических явлений, боли в животе, его вздутия, нарастания слабости, сухости во рту, появления признаков паралитического синдрома - двоение, «расплывчатость» предметов, прогрессирования неврологических признаков, их «опускания вниз», затруднения глотания, охриплости голоса, шаткости походки, чувства нехватки воздуха, эпиданамнеза (грибы домашнего консервирования).

2. Течение тяжелое: множественная неврологическая симптоматика, признаки офтальмоплегического, фагоназоглоссоневрологического синдромов, общей мионевроплегии, признаки угрожающей дыхательной недостаточности. Врачом поликлиники допущена грубая ошибка: при малейшем подозрении на ботулизм необходима немедленная госпитализация, т. к. паралитический синдром может быстро прогрессировать. При появлении чувства нехватки воздуха состояние больного должно оцениваться как тяжелое - угроза развития ОДН.

3. Необходимо госпитализировать больную в специализированное отделение или отделение интенсивной терапии на машине скорой помощи с врачебной бригадой.

4. Принципы лечения больных ботулизмом в стационаре (см. эталоны ответов на вопросы -12)
К заданию 3

Нет, не укладывается.

Диагноз «ботулизм» на основании появления офтальмоплегического синдрома после диспепсических проявлений, а также эпидемиологического анамнеза.

2. Особенность данного случая - выраженный диспепсический синдром, довольно позднее развитие паралитического синдрома после короткого периода «видимого благополучия».

3. Сходство с пищевой токсикоинфекцией состоит в наличии признаков гастроинтестинального синдрома.

Отличия: отсутствие высокой температуры, нарастание слабости после прекращения жидкого стула, развитие паралитического, офтальмоплегического синдрома после периода кажущегося выздоровления.

4. В очаге всем лицам, употреблявшим вместе с заболевшим инфицированный продукт вводят внутримышечно профилактически противоботулиническую сыворотку А, В и Е по 1000- 2000 ME каждого типа (по Безредко). За этими лицами устанавливается медицинское наблюдение 10-12 дней. Берут материал - остатки пищи, подозрительные продукты, пустую тару из-под консервов для проведения бактериологического исследования. Подозрительные продукты изымают из употребления, проводится разъяснительная беседа.
К заданию 4

1. Данных за дифтерию нет. Диагноз «ботулизм» на основании типичной клинической картины, эпиданамнеза. Поводом к постановке диагноза «дифтерия» было выявление пареза мягкого неба, возникла мысль о развитии осложнения дифтерии - неврита. Однако характерный для дифтерии парез небной занавески появляется значительно позже (а у больной - на 4-й день болезни).

2. Эпиданамнез. Мать девочки находится в инфекционной больнице с диагнозом «ботулизм». Ее история болезни (а также и история болезни девочки) приведена в задании 1.

3. Допущены грубые ошибки ведения больной: врач скорой помощи должен был осмотреть всех членов семьи после постановки диагноза «ботулизм» одному из них. Первый осмотр педиатра в поликлинике произведен поверхностно, неврологическая симптоматика не выявлена, эпиданамнез не учтен.
К заданию 5

1. Дежурный терапевт прав - у больной ботулизм, тяжелое течение, признаки оталмоплегического, фагоназоглоссоневрологического синдромов, начинающегося паралича дыхательной мускулатуры.

2. Эпиданамнез: заболела через сутки после употребления в пищу консервированной овощной икры.

3. Ботулизм часто принимают за нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе. Обычно сосудистые поражения головного мозга развиваются остро, на фоне головной боли, головокружения, колебания АД. Неврологическая симптоматика характерна для поражения мозговых сосудов, снабжающих те или иные отделы ствола мозга.

У нашей больной имеется поражение в нескольких отделах ствола мозга: средний мозг (III-IV пары ЧМН), задние отделы ствола мозга (IX, X пары). Отсутствуют свойственные нарушениям кровообращения проводниковые, вестибулярные мозжечковые нарушения.

4. Экстренная консультация невропатолога, инфекциониста. Перевод в специализированное отделение, где будет введена противоботулиническая сыворотка, антибиотики; установлено динамическое наблюдение, исследованы показатели КОС, при необходимости – проведение ИВЛ.
К заданию 6

1. Отравление грибами, скорее всего мухомором. В пользу этого диагноза и против ботулизма - обильное потоотделение, усиление перистальтики кишечника, галлюцинации, гипотония.

2. Промывание желудка через зонд, солевое слабительное, 1-2 мл 0,1% р-ра атропина, госпитализация в центр отравлений.
К заданию 7

1. Отравление метиловым спиртом. Против ботулизма - связь заболевания с употреблением метилового спирта, запах алкоголя изо рта, спутанное сознание, судороги.

2. Госпитализация в центр отравлений (промывание желудка, в качестве антидота - этиловый спирт, гемосорбция, гемодиализ, при необходимости - ИВЛ).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 50

	Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И		Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И
	Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И		Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И
	Главный внештатный специалист минздрава россии по инфекционным болезням у детей Международной общественной организации «евро-азиатское общество по инфекционным болезням» И		Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических занятий по дисциплине Знать основные программные средства для работы с текстом; освоить основные возможности текстовых редакторов для создания и обработки...
	Методические указания для практических занятий для преподавателей... Методические указания предназначены для преподавателей и студентов учреждений среднего профессионального образования технического...		Методические указания для выполнения практических занятий по общей... Методические указания предназначены для подготовки и проведения практических занятий по биологии студентами средних специальных учебных...
	Объекты для проведения практических занятий мбоу ксош им. В. А. Закруткина Оборудование для проведения практических занятий для отработки навыков проведения сердечно-легочной реанимации с возможностью контроля...		Методические рекомендации по выполнению практических занятий и лабораторных... Методические рекомендации предназначены для проведения практических и лабораторных занятий по мдк 01. 02
	Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических... Методические указания для студентов по аудиторной работе (публичное выступление; ситуационные задания; ролевые игры)		Методические рекомендации к проведению лабораторных работ и практических... Министерством образования России разработаны рекомендации по планированию, организации и проведению лабораторных работ и практических...
	Методические указания по выполнению практических занятий адресованы обучающимся Методические указания для выполнения практических занятий являются частью основной профессиональной образовательной программы гбпоу...		Методические рекомендации для преподавателя по проведению практических... ПМ. 01 «Реализация лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента», мдк. 01. 01. «Лекарствоведение» среди преподавателей...
	Методические рекомендации для преподавателя по проведению практических... ПМ. 01 «Реализация лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента», мдк. 01. 01. «Лекарствоведение» среди преподавателей...		Руководство по статистическому анализу деятельности лечебно-профилактических учреждений Руководство предназначено для руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей всех клинических специальностей, врачей-статистиков...

Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов)

Похожие: