Кровотечения во время клинических испытаний по программам OASIS-5 и OASIS-6 вкупе с показателями эффективности такого лечения продемонстрировали, что прием фондапаринукса дает позитивные результаты у пациентов с острым коронарным синдромом (Salim Yusuf, 2006).
ФОРМА ВЫПУСКА. Шприцы по 2.5 мг препарата.
ПОКАЗАНИЯ. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных, подвергающихся ортопедическим операциям на нижних конечностях и при хирургических операциях. Инфаркт миокарда. Глубокие венозные тромбозы. Профилактика тромбозов при
гемодиализе.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Острый бактериальный эндокардит, клинически значимое кровотечение, тяжелая почечная недостаточность, язвенная болезнь в фазе обострения, кровоизлияние в головной мозг, аневризма сосудов головного мозга, расслаивающаяся аневризма аорты, неконтролируемая артериальная гипертония, диабетическая ретинопатия, угрожающий аборт, масса тела менее 50 кг. гемофилия, болезнь Виллебранда,-повторные неврологические и офтальмологические операции, проведение спинномозгоавой анестезии, ваыраженные нарушения функции печени; совместное применение с тромболитиками, гепариноидами. повышенная чувствительность к компонентам препарата. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ. С осторожностью назначают при язвенной болезни, высоком риске кровотечений, после недавно перенесенных операционных вмешательств. ПОБОЧНОЙ ДЕЙСТВИЕ. Анемия, тромбоцитопения, кровотечение из операционной раны, головокружение, головная боль, артериальная гипотония, тошнота, рвота, запор, диарея, отеки, гипертермия.
ДОЗИРОВАНИЕ. 2,5 мг подкожно в переднебоковую и задиебоковую стенки живота один раз в сутки. Начальная доза вводится через шесть часов после операционного вмешательства. Курс леченая составляет 5-9 д
Применение геиаринов при отдельных синдромах и заболеваниях
(по данным международных и Российских рекомендаций)
Хроническая сердечная недостаточность.
Доказано, что для предупреждения тромбозов и эмболий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарином) по 40 мг/сутки в течение 2-3 недель. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина. что позволяет считать уровень доказанности по применению этого класса лекарств равным «А» ( Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН. второй пересмотр, 2007). Антикоагуляш пая стратегии лечения больных с острым коронарным синдромом. Первичная оценка состояния больного
Больные с подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST требуют обязательного назначения нефракционированногоо или низкомолекулярного гепарина в сочетании с дезагрегантами.
Нефракционированный гепарин рекомендуется применять болюсно в начальной дозе 60-80 ЕД/кг массы тела (но не более 5000 ЕД), с продолжением внутривенной инфузии со 12-18 ЕД/кг/час (по не более 1250 ЕД/кг/час) и коррекции скоростью для достижения целевых значений АЧТВ через 6 часов (удлинение АЧТВ в 1,5-2.5 раза от контрольных, исходных значений). В последующем, при достижении оптимальной скорости введения,АЧТВ допустимо определять через 24 час.
Существенное изменение состояния больного (артериальная гипотония, повторные эпизоды ишемии миокарда, геморрагические осложнения) требует коррекции дозы гепарина и учащения контроля АЧТВ.
Для подбора дозы гепарина приводятся таблица подбора дозы гепарина и номограмма введения гепарина.
Таблица 9
Регулирование (подбор) дозы обычного гепарина по А1ГГВ
(J. Hirsh et al., 2001).
Начальная доза 500 ед внутривенно струйно (болюс), затем постоянная внутривеннаяначальная скорость введения из расчета32000 ед. за 24 ч.
АПТВ,С
|
Повторить болюс(ед.)
|
Прекратить инфузию на…(мин)
|
Изменить скорость инфузии(дозу) мл/ч(ед./мл/ч) приразведении
|
Время следующего измерения АПТВ
|
|
|
|
Гепарина 40ед.
|
|
Менее 50
|
5000
|
0
|
+3(120)
|
6ч
|
50-59
|
0
|
0
|
+3(120)
|
6ч
|
60-85
|
0
|
0
|
0(0)
|
Следующее утро
|
86-95
|
0
|
0
|
-2(-80)
|
Следующее утро
|
96-120
|
0
|
0
|
-20(-80)
|
|
Более 120
|
0
|
60
|
-4(-160)
|
6ч
|
Примечание.При использовании АПТВ-реагента активностью в нормальной плазме 27-35с
Таблица 10
—
Контроль за лечебным применением обычного гепарина по АПТВ (при перфузии- постоянном длительном введении)
The Sixth (2000) АССР Guidelines for Antithrombotik Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis (по тексту российских рекомендаций «Лечение острого коронарного синдрома без
Начальная доза
|
80 ед./кг болюс,затем 18 ед. /кг/ч
|
АПТВ< 1,2, чем в нормальной плазме
|
80 ед./кг болюс и увеличить скорость инфузии на 4 ед./кг/ч
|
АПТВ от 1,2, до 1,5 нормальной плазме
|
40ед./кг болюс и увеличить скорость инфузии на 2 ед./кг/ч
|
АПТВ 1,5,до 2,3 в нормальной плазме
|
Без изменений
|
АПТВ< 1,2, чем в нормальной плазме
|
Уменьшить скорость инфузии на 2 ед./кг/ч
|
АПТВ>3.0, чем в нормальной плазме
|
Остановить введение на 1 ч., а затем продолжить его , уменьшив скорость введения на 3 ед./кг/ч
|
стойких подъемов сег мента ST на ЭКГ»)
Обычная доза
|
Метод применения
|
Время забора крови на исследование
|
Ожидаемые результаты
|
400-800/кг
День
|
Перфузия
|
Любое время
|
АПТВ увеличено в 2,0-2,5 разаед относительно контроля, концентрация гепарина 0,4- 0,6ед./мл
|
|
В\в болюсно
|
1ч до следующей инъекции
|
АПТВ увеличено в 1,5-2,0 раза относительно контроля, концентрация гепарина 0,15- 0,3ед./мл
|
|
Подкожно 2-4 раза в день
|
Между 2 инъекциями на пике
|
АПТВ увеличено в 2,0 – 2,5 раза относительно контроля, концентрация гепарина 0,4 -0,6 ед./мл
|
В настоящее время вполне определенно можно утверждать, что предпочтительно введение низкомолекулярного гепарина.
Рекомендуется, прежде всего, подкожное введение эноксапарина 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов, обычно в течение 2-8 суток. Первой подкожной инъекции может предшествовать болюсное введение 30 мг препарата.
Дальтепарин вводится подкожно 120 МЕ/кг (максимально 10000 ME) каждые 12 часов в течение 5-8 сучок. Допустимо более длительное применение.
Надропарин болюсно 86 МЕ/кг. сразу вслед за этим подкожно 86 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 2-8 суток. 1 !овторная оценка риска.
В первые 8-12 часов наблюдения повторно оценивается риск развития осложнений и выбирается стратегия дальнейшего лечения.
-Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального (8-12 часов) наблюдения.
К этой категории относятся больные с ранней постинфарктной стенокардией, повторными эпизодами ишемии, повышением содержания тропонинов в крови, гемодинамически нестабильные, с серьезными нарушениями ритма сердца, признаками застойной сердечной недостаточности, сахарным диабетом, с суммой баллов при оценке по системе TIMI свыше 4
У таких больных обязательным является продолжение гепаринотерапии в сочетании с клопидогрелем (начальная доза 300 мг. затем 75 мг. если препарат не был назначен ранее), целесообразно применить и внутривенную инфузию антагонистов гликопротеинов ПЬ/Ша тромбоцитов (тирофибан или эптифибатид). При невозможности выполнить реваскуляризацию, рекомендуется продолжить гепаринотерапию до второй недели.-Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время.
У больных без повторных эпизодов болей в грудной клетке, без повышения маркеров некроза миокарда, без депрессии или подъемов сегмента ST на ЭКГ, введение гепаринов может быть прекращено.
Таким образом, введение гепарина должно проводится уже врачом скорой медицинской помощи, продолжается в приемном покое (в учреждениях без кардиологического блока интенсивной терапии) или в блоке интенсивной терапии.
Возможно ли ведение гепаринов свыше 8 суток? Да. особенно при высоком риске осложнений, с нестабильной гемодинамикой.
Подкожное введение низкомолекулярного гепарина возможно в обычном отделении больницы.
Фибрилляция предсердий.
У пациентов с фибрилляцией предсердий без клапанных поражений риск развития тромбоэмболии в шесть раз выше по сравнению с пациентами с синусовым ритмом. Фибрилляция предсердий сопровождается развитием ишемического инсульта и тромбоэмболии прежде всего у лиц с факторами риска, к которым относится артериальная гипертония в анамнезе, застойная сердечная недостаточность, пожилой возраст, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе.
Несмотря на то, что антикоагулятивная терапия при фибрилляции предсердий проводится в основном пероральным антикоагулянтом варфарином (условие доказанности соответствуют классу I, уровень доказанности «А»), назначение гепаринов имеет свою терапевтическую нишу (Рекомендации ВНОК, 2005).
В ряде случаев, у пациентов с высоким риском разви тия инсульта или при необходимости прерывания терапии пероральными антикоагулянтами на период времени более одной недели, возможно назначение нефракционированного гепарина внутривенно (в первом случае) или низкомолекулярного гепарина (во втором случае) подкожно (уровень доказанности «С»).
|
