3.Расширенные вмешательства (гастрэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, протезирование суставов и др.)
А. Факторы риска отсутствуют
В. Возраст старше 40 лет, варикозные вены, прием эстрогенов, сердечная недостаточность, постельный режим более 4 дней, инфекция, ожирение, послеродовый период (6 недель).
С. Онкологические заболевания, ТГВ, ТЭЛА в анамнезе, паралич нижних конечностей,тромбофилии
1А - низкий риск, не требует фармакологической профилактики
1В, 1С, 2В, 2В-умеренный риск, требует профилактики
2С,3А, 3В, ЗС-высокий риск, требует увеличения профилактических доз
Ориентировочная схема обследования при отборе больных группы риска для профилактики
тромбоэмболий в послеоперационном периоде приведена в разделе Приложение
(см. Таблицу 8).
Балльная оценка факторов риска развития тромбоэмболических осложнений (Т. Duprarc 2004).
Возраст 30-40 лет (1балл),
Возраст старше 40 лет (3 балла),
Тромбоз в анамнезе (6 баллов),
Варикозное расширение вен (2 балла) Ожирение (2 балла)
Предоперационная иммобилизация (2 балла)
Факторы, связанные с операцией или повреждением:
костей таза или шейки бедренной кости (4 балла),
костей нижних конечностей (3 балла),
позвоночника (3балла),
другие повреждения (1балл).
Травматический или операционный шок (1 балл)
Вскрытие области перелома (во время травмы или операции) (2 балла)
Вскрытие послеоперационного или посттравматического септического очага (2 балла)
Частичная иммобилизация (3 балла)
Повторные операции или манипуляции (2 балла)
Примечание. При 9 баллах и более пациента относят к группе высокогориска Классификация тромбозов, обусловленных антифосфолипидным синдромом (R.L.Bick, 1997)
Тип1. Тромбозы глубоких вен верхних и нижних конечностей, нижней полой вены, печеночных и почечных вен и /или легочную, эмболию.
Тип 2. Артериальные тромбозы, включая коронарные артерии, периферические артерии и аорту.
Тип.3 Ретинальные и церебральные сосудистые тромбозы.
Тип 4. Сочетание вышеуказанных форм.
Тип 5.Антифосфолипидный синдром и акушерская патология с синдромом потери плода.
Тип 6. Циркуляция антифосфолипидных антител без клинических проявлений.
Низкомолекулярные гепарины и их преимущества перед нефракционированным гепарином
Уже в 1976 году были определены участки гепарина с высоким и низким сродством к антитромбину III, начались исследования активности фракционированного гепарина, а в 1981году первым показал роль фракционированного гепарина в клинической практике. В
последующем был синтезирован низкомолекулярный гепарин и пентасахаридный участок, способный связываться с антитромбин Ш Все это в последующем привело к появлению на фармацевтическом рынке большого количества низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, дальтепарин, ардепарин, надропарин, ревипарин, тинзапарин), в том числе и первого низкомолекулярного гепарина - фраксипарина.
Низкомолекулярные гепарины имеют ряд преимуществ перед нефракционированным гепарином. В настоящее время уже нельзя ограничиваться только тем, что низкомолекулярные гепарины удобнее применять, можно реже вводить, не требуется такого лабораторного мониторинга, как при использовании нефракционированного гепарина.
Основное преимущество низкомолекулярных гепаринов заключается в большей клинической эффективности препаратов и снижении частоты побочных явлений.
В настоящее время наиболее распространенными и широко используемыми в России являются три препарата. Это надропарин кальция (Фраксипарин, GlaxoSmithKline), далтепарин натрия (Фрагмин, Pfizer) и эноксапарин натрий (Клексан, Aventis).
Надропарин кальция (Фраксипарин, GlaxoSmithKline).
Молекулярная масса 4-4,5 тыс. Da. Ингибирует фактор Ха при концентрации 200 ЕД/мг, тромбина - 50 ЕД/мг. Обладает противововоспалительным и иммуносупрессивным (подавляет кооперативное взаимодействие Т- и В-лимфоцитов) свойствами, незначительно снижает содержание холестерина, и бета- липопротеинов, улучшает коронарный кровоток.
Биодоступность 98% и Т1/2 3,5 часов при подкожном введении. Имеет низкую скорость связывания с белками плазмы, клетками эндотелия, тромбоцитами, белками матрицы сосудистой стенки.
СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ. Метод деполимеризации,
ФОРМА ВЫПУСКА. 1 мл раствора для инъекций содержит надропарин кальция с активностью 9500 МЕ, шприцы предварительного заполнения по 0,3 мл, 0,4 мл, 0,6 мл, 0,8 мл, 1,0 мл.
ПОКАЗАНИЯ. Профилактика тромбоэмболических осложнений (общая хирургия, онкология, ортопедия, высокий риск у нехирургических больных: острая дыхательная недостаточность, гнойно-септическая инфекция, острая сердечная недостаточность), профилактика свертываниякрови в ходе гемодиализа.
Лечение тромбозов и тромбоэмболий, нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q на ЭКГ.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Гиперчувствиельность, острый бактериальный эндокардит, тромбоцитопения, кровоточивость, геморрагичсеский инсульт, перикардит, васкулит, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия, обморочные состояния, хориоретинопатия, обострение язвенной болезни, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, тяжелый сахарный диабет. Травмы ЦНС, состояние после спинномозговой пункции, проведение лучевой терапии, использование ВМК, беременность, период лактации, послеродовый период.
ДОЗИРОВАНИЕ.
1. Профилактика тромбоэмболий в общей хирургии - подкожно в толщу кожной складки живота 0,3 мл за 2-4 часа до операции, в последующем один раз в сутки минимум 7 дней.
Профилактика тромбоэмболий в ортопедической хирургии - доза подбирается в зависимости от веса тела. До 50кг - 0,2 мл в предоперационном периоде, в течение трех дней в послеоперационном периоде 0,3 мл, в последующие дни (с 4 дня) - 0,3 мл. При весе от 51 до 70 кг, соответственно 0,3 мл и 0,4 мл. При весе 71-95 кг - 0,4 мл и 0,6 мл, соответственно.
После флебографии - вводят каждые 12 часов в дозе от 0,4 мл при весе 45 кг, 0,5 мл при весе 55 кг, 0,6 мл при весе 70 кг, 0,7 мл при весе 80 кг, 0,8 мл при весе 90 кг и 0,9 мл при весе 100 кг и выше.
3. Лечебное использование (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ) препарат вводят по 0,6 мл два раза в сутки.
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Кровотечения (ЖКТ, мочевой тракт), тромбоцитопения, кровоизлияния (яичники, желтое тело, надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности), аллергические реакции (лихорадка, сыпь, бронхиальная астма), тошнота, рвота, гематома и некроз в месте введения.
ПЕРЕДОЗИРОВКА. Кровотечение. Антидотом является протамина сульфат; 0,6 мл протамина сульфата нейтрализует 0,1 мл препарата.
Риск кровотечения выше при хронической почечной недостаточности и у женщин старше 60 лет.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИЛЕКАРТСВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ. Усиливает антиагрегантное действие НПВС, АСК декстрана, усиливает противосвертывающее действие антикоагулянтов непрямого действия.
Сердечные гликозиды, аскорбиновая кислота, этакриновая кислота, ацтигистаминные лекарственные средства снижают антикоагулянтную активность препарата.
Надропарин кальция (Фраксипарин Форте, GlaxoSmithKline).
ФОРМА ВЫПУСКА. Одноразовые шприцы по 0,6 мл, 0,8 мл с активностью 19000 МЕ/мл. Тинзапарин натрия (Инногеn, Leo Pharmaceutical Products)
Молекулярная масса 1-14 тыс. Da, пик максимальной молекулярной массы 4,5 тыс. Da, максимальная анти-Ха активность достигается через 4-6 часов после подкожного введения.
Не влияет на адгезию и агрегацию тромбоцитов в обычных дозах. Подавляет активированные факторы свертывания, прежде всего активность фактора Ха.
Биодоступность после подкожного введения - 90%, Т1/2 - 80 минут. СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ. Деполимеризация.
ФОРМА ВЫПУСКА. Флаконы по 2мл10 000и 20 000анти-Ха МЕ/мл; шприцы 0,25 мл, 0,35 мл, 0,45 мл, 0,5 мл, 0,7 мл, 0,9 мл, 10 000 и 20 000 анти-Ха МЕ/мл.
ПОКАЗАНИЯ. Тромбоз глубоких вен (общая хирургия, замещение тазобедренных суставов). Профилактика гиперкоагуляции в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Гиперчувствительность, тромбоцитопения, склонность к кровотечениям (гемофилия, кровоточивость ран, субдуральная гематома), ЧМТ, внутричерепное кровоизлияние, люмбальная пункция, спинальная или перидуральная анестезия, бактериальный эндокардит, угрожающий выкидыш, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, беременность (I триместр).
С осторожностью следует применять при артериальной гипертонии, ретинопатии, печеночной, почечной недостаточности, панкреатитах, острых цереброваскулярных поражениях, недавних. оперативных вмешательствах на головном мозге.
ДОЗИРОВАНИЕ.
Лечение тромбозов глубоких вен: 175 анти-Ха МЕ/кг п/к 1 раз в день.
Профилактика тромбозов.
1. Умеренный риск (общая хирургия) - в день операции - п/к 3,5 тыс. анти-ХА МЕ за два часа до операции и течение 7- 10 дней ежедневно.
Высокий риск (замещение тазобедренных суставо)- в день операции п/к 50 анти ХА МЕ/кг за два часа до операции и 1 раз в день после операции до восстановления двигательной активности больного.
Гемодиализ. Длительностью до 4 часов - болюсное введение 2,0-2,5 тыс. анти-Ха МЕ в артериальную линию, или внутривенно в начале гемодиализа. Более 4 часов - болюсное введение 2,5 тыс. анти-Ха МЕ в артериальную линию или внутривенно в начале гемодиализа, затем капельно 750 анти-Ха МЕ/час.
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ. Кровоточивость, тромбоцитопения, некроз кожи, гиперемия, депигментация, гематома в месте введения, петехии, пурпура, мелена, повышение активности трансаминаз, ЛДГ, липазы крови, гипоальдестеронизм, приапизм, спазм сосудов, аллергические реакции, тошнота, головная боль, гипертермия, боли в конечностях, крапивница, зуд, одышка, бронхоспазм, снижение артериального давления.
ПЕРЕДОЗИРОВКА. Гипокоагуляция, геморрагический синдром.
ЛЕЧЕНИЕ. Внутривенно медленно вводить протамина сульфат (1 мг нейтрализует 100 анти-Ха МЕтинзапарина).
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРТСВЕННЫМИ СРЕДСТАВМИ. Несовместим с другими препаратами (образуются осадок или соли с органическими основаниями). Растворы декстрана, кумарины, АСК, дипиридамол, фенилбутазон, индометацин, сульфинпиразон увеличивают риск кровотечения.
Аскорбиновая кислота, антигистаминные, сердечные гликозиды, никотин, тетрациклины, фенотиазин, нитраты (парантерально) и пенициллины снижают эффект.
Ревипарин натрия (Кливарин, Knoll)
Низкомолекулярный гепарин, молекулярная масса 3,5-4,5 Da, полученной из слизистой оболочки кишки свиньи.
Быстро всасывается при подкожном введении, Т1/2 составляет 3-4 часа. Не проникает через плаценту, в незначительных количествах попадает в материнское молоко.
СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ. Расщепление гепаринов из слизистой кишки с помощью нитрита. ФОРМА ВЫПУСКА. Шприц 0,25 мл, содержит 10,4 мг ревипарина натрия, что соответствует 1750 МЕ анти-Ха активности).
ПОКАЗАНИЯ. Первичная профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии во время и после хирургических вмешательств, тромбозы вен при беременности, тромбозы у больных;длительно находящихся в горизонтальном положении.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Гиперчувствительность, тромбоцитопения, склонность к кровотечениям, черепно-мозговая травма, внутричерепное кровоизлияние, хирургические операции на ЦНС, люмбальные пункции, бактериальный эндокардит, угрожающий выкидыш, острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, беременность (первый триместр).
ДОЗИРОВАНИЕ. Подкожно в складку кожи на животе, первая инъекция за два часа до операции, в дальнейшем ежедневно в течение 7 дней под контролем количества тромбоцитов крови.
С ОСТРОЖНОСТЬЮ. Артериальная гипертония, ретинопатия, печеночная и почечная недостаточность, панкреатит, детский возраст, недавние оперативные вмешательства на головном мозге, свежие цереброваскулярные поражения.
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Кровоточивость, тромбоцитопения, некроз кожи в месте инъекции, петехии, пурпура, мелена, повышение активности трансаминаз, ЛДГ, липазы, геперкалиемия, гипоальдостеронизм, приапизм, вазоспазм, местные тканевые реакции, аллергические реакции.
ПЕРЕДОЗИРОВКА. Симптоматика гипокоагуляции. Антидотом является протамина сульфат, из расчета1мг протамина на 100 анти-Ха-единиц ревипарина.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Фармацевтически несовместим с другими лекарственнымисредствами, увеличивают риск кровотечения растворы декстрана, ацетилсалициловая кислота, непрямые антикоагулянты, дипиридамол, индометацин, сульфинпиразон. Снижают эффективность сердечные гликозиды, нитраты (парантерально), пенициллин, никотин, тетрациклины, аскорбиновая кислота.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Низкомолекулярные гепарины различаются по способу производства, молекулярной массе и активности, поэтому во время лечения не следует заменять один препарат другим. Роженицам, получавшим препарат, эпидуральная анестезия во время родов абсолютно противопоказана.
Парнапарин натрия (Флуксум, CSC).
Низкомолекулярный глюкозаминогликан с молекулярной массой 4,5 тыс. Da, оказываетт прямое антикоагулянтное действие с Т 1 / 2 А - 6 часов. Сmfх анти-Ха активности после подкожного введения достигается через 3 часа. Терапевтический уровень анти-Ха фактора сохраняется в течение 20 часов после разовой инъекции.
СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ. Фрагментация гепарина с последующей очисткой.
ФОРМА ВЫПУСКА. Шприцы по 0,3 мл (3200 ME), 0,4 мл (4250 ME), 0,6 мл (6400 ME), 1,2 мл (12800 ME).
ПОКАЗАНИЯ. Профилактика тромбоза глубоких вен в общей и ортопедической практике. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Гиперчувствительность, геморрагический диатез, тромбоцитопения, дефицит факторов свертывания, язва желудка, язвенный колит, острый бактериальный эндокардит, геморрагический инсульт.
ДОЗИРОВАНИЕ. Подкожно в наружный квадрат ягодичной области. При оперативных вмешательствах - 0,3 мл до операции (за два часа) и далее через каждые 24 часа 7 дней. При высоком риске тромбоэмболических осложнений и в ортопедической хирургии - 0,4-0,6 мл за 1,2 часов до операции и через 12 часов после операции, затем один раз в сутки не менее 10 дней.
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Кровотечения, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных трансаминаз в плазме крови, гиперемия, инфильтрация, болезненность, некроз кожи и гематома.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Препараты салициловой кислоты, НПВС, непрямые антикоагулянты, глюкокортикостероиды, антиагреганты повышают риск кровотечения.
ПЕРЕДОЗИРОВКА. Кровотечения. Лечение заключается во введении протамина сульфата (0,6 мл ингибирует 0,1 мл парнапарина натрия).
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.Контроль уровня тромбоцитов крови 2 разав неделю.C осторожностью назначают при патологии печени и почек, ретинопатии, в послеоперационном периоде при вмешательствах на головном и спинном мозге.
Далтепарин натрия (Фрагмин, Pfizer).
Молекулярная масс от 2 до 9 тыс. Da, средняя молекулярная масса 5 тыс. Da. Кроме подавления Ха фактора и тромбина, оказывает фибринолитическое, коронародилатирующее, гиполипидемическое, иммунодепрессивное действие. Подавляет тромбокиназу.
При подкожном введении биодоступность 90%, Т1/2 - 3-5 часов, при внутривенном введении - 2 часа.
СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ.Метод деполимеризации с азотистой кислотой с дополнительной очисткой при помощи ионно-обменной хроматографии.
ФОРМА ВЫПУСКА. Ампулы по 1 мл, с активностью 10 ООО МЕ/мл, шприцы по 0,2 мл с активностью 2500 ME и 5000 ME, а также шприцы, содержащие 7500 МЕ/0,3 мл,10000 МЕ/0,4 мл, 12500 МЕ/0,5 мл, 15000 МЕ/0,6 мл, 18000 ME/0,72 ME.
ПОКАЗАНИЯ. Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q. Профилактика свертывания крови при длительном проведении гемодиализа, профилактика тромбообразования при хирургических .вмешательствах.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Гиперчувствительность, гипокоагуляция различного генеза, гемофилия, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения с тенденцией к кровотечению, туберкулез легких, цирроз печени, нефролитиаз, почечная и печеночная недостаточность, септический эндокардит, травмы ЦНС, органов зрения, хирургические вмешательства на этих органах, спинальная эпидуральная пункция.
С ОСТОРОЖНОСТЬЮ. Тромбоцитопения, тромбоцитопатия.
ДОЗИРОВАНИЕ. Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации у пациентов с ХПН или без риска кровотечения вводится внутривенно струйно в дозе 30-40 МЕ/кг, затем капельно со скоростью 10-15МЕ/кг/час.При длительности гемодиализа менее 4 часов возможно однократное струйное введение в дозе 5 тыс. ME. Активность фактора Ха в плазме должна быть 0,5-1,0 МЕ/мл. При острой почечной недостаточности у лиц с высоким риском кровотечения - внутривенно 5-10 МЕ/кг струйно, затем капельно 4-5 МЕ/кг/час.Активность фактора Ха в плазме должна быть 0,2-0,4 МЕ/мл.
Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах
Активность фактора Ха должна быть 0,1-0,4 МЕ/мл. Пациентам с риском развития тромбоэмболических осложнений - п/к 2,5 тыс. ME за два часа до операции, затем ежедневно у гром в той же дозе в течение всего периода постельного режима, обычно 5-7 дней. При наличии дополнительных факторов риска тромбоэмболии (в том числе при злокачественных опухолях) и при проведении ортопедических операций (в том числе по эндопротезированию) в случае начала терапии за один день до операции подкожно 5 тыс. ME вечером накануне операции, затем по 5 тыс. ME вечером после операции
В случае начала терапии в день проведения операции - подкожно 2500 ME за два часа до операции и через 8-12 часов (но не ранее, чем через 4 часа) после операции в той же дозе. Затем ежедневно утром 5 тыс. ME
После ортопедических операций через 4-8 часов (но ке ранее чем через 4 часа) подкожно 2,5 тыс. ME. затем по 5 тыс. ME ежедневно до 5 недель.
Лечебное применение при остром тромбозе глубоких вен и или тромбоэмболии легочной артерии, одновременно с назначением непрямых антикоагулянтов, подкожно однократно вводят 200 МЕ/кг пли 100 ME кг каждые 12 часов (при повышенном риске развития кровотечения). Максимальная разовая доза 1 8 тыс. ME. Активность фактора Ха в плазме должна составлять не более 0.5-1.0 МЕ/мл.
При инфаркте миокарда без зубца Q на ЭКГ" и нестабильной стенокардии, обычно в комбинации с дезагрегантами подкожно по 120 Ml к; каждые 12 часов.
Женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг -.по 5 тыс. ME подкожно каждые 12 часов, женщинам с массой тела более 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более по 7,5 тыс. ME каждые 12 часов.
Максимальная доза 10 тыс. ME каждые 12 часов. Лечение проводят не менее 6 дней. Активность фактора Ха должна быть в пределах 0.5-1.0 МЕ/мл. У пожилых больных дозу уменьшают.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ. Кровотечение, тромбоцитопения. аллергические реакции, остеопороз, спонтанные переломы, повышение активности трансаминаз крови, алопеция, некроз кожи, гематомы в местах введения
ПЕРЕДОЗИРОВКА. Геморрагический синдром. Протамин сульфата (1 мг нейтрализует 100 ME далтепарина)
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. АСК. НПВП, непрямые антикоагулянты, тромболитики, декстран, фенидбутазон, сульфинпиразон, этакриповая кислота, цитостагики при внутривенном введении усиливают антикоагулянтный эффект. Антигистаминные лекарственные средства, сердечные гликозиды, тетрациклины, аскорбиновая кислота - уменьшают
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. При уровне активности подавления фактора Ха более 1,5 МЕ/мл резко увеличивается риск кровотечения. .Эноксапарин натрий (Клексан, Aventis) Молекулярная масса 4,5 тыс. Da. Обладает высокой анти-Ха активностью (100 анти-Ха МК/мг). После подкожного введения максимальная анти-Ха активность наблюдается через 3-5 часов и составляет 0,2, 0,4, 1,0, 1,3 анти-Ха МЕ/мл после введения, соответственно, 20 мг, 40 мг, 1,0 мг/кг и 1.5 мг/кг препарата. После однократной инъекции анти-Ха активность в плазме определяется до 24 часов. Анти-IIа активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем aнти-Ха активность. Максимальная анти-IIа активность наблюдается через 3-4 часа после подкожного введения и достигает 0,1 3 МЕ/мл и 0,19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг при двукратном и 1,5 мг/кг при однократном введении, соответственно. Биодоступность при подкожном введении 100%. После однократного подкожного введения Т1/2 составляет 4 часа. 40% введенной дозы выводится почками в виде активных (до 10%) и неактивных метаболитов. СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ. Деполимеризация. ФОРМА ВЫПУСКА. Одноразовые шприцы, содержащие 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, 4000 анти- Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл. 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл,, 10 000 анти-Ха МЕ/1 мл ПОКАЗАНИЯ. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии, особенно при ортопедических и хирургических операциях. Венозные тромбозы и тромбоэмболии у пациентов, находящихся на постельном режиме (ХСН III иди IV функциональный класс NYHA, острая дыхательная недостаточность, острые инфекции или острые ревматические заболевания в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбоза: возраст более 75 лет, рак. тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, ожирение, гормональная терапия, хроническая дыхательная недостаточность). Профилактика гиперкоагуляции в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа. Лечение: тромбоз глубоких вен (в том числе с тромбоэмболией легочной артерии), нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКЕ (в сочетании с АСК). ПРОТИВОПОKA3AI1ИЯ. Гиперчувствительность, угрожающий аборт, аневризма сосудов головного мозга или расслаивающая аневризма аорты (за исключением хирургического вмешательства), геморрагический инсульт (установленный или подозреваемый), кровотечение неконтролируемое, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая эноксипарин- или гепарининдуцированная тромбоцитопения (на протяжении последних месяцев).
С ОСТОРОЖНОСТЬЮ. Проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), состояния, связанные с опасностью кровотечения-нарушения в системе свертывания крови (гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезньВиллибраида и др.). недавние роды, тяжелый сахарный диабет, эндокардит бактериальный (острый или подострый), язвенная болезнь, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, ВМК, неврологическая или офтальмологическая операция (недавно перенесенная или предполагаемая, перикардит или перикардиальный выпот, лучевая терапия, почечная или печеночная недостаточность, диабетическая или геморрагическая ретинопатия, спинномозговая пункция (недавно перенесенная), тяжелая травма (особенно ЦНС), активный туберкулез, заболевания дыхательной системы или мочевыводящего тракта (активные), тяжелый васкулит, открытые раны на больших поверхностях, артериальная гипертония. ДОЗИРОВАНИЕ. Подкожно в толщу кожи передней брюшной стенки. Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий при общехирургических и ортопедических операциях при умеренном риске препарат вводится 20-40 мг 1 раз в сутки, первая инъекция за два часа до оперативного вмешательства. При высоком риске развития тромбозов и тромбоэмболий -40 мг один раз в сутки, первая доза вводится за 12 часов до хирургического вмешательства, .или 30 мг 2 раза в сутки с началом введения через 12-24 часа после операции. Длительность применения до 7-10 дней. При необходимости, введение препарата продолжается ( в ортопедии в дозе 40 мг один раз в сутки в течение 5 недель). Установку или удаление любых катетеров проводить спустя 10-12 часов после применения профилактических доз препарата, при более высоких дозах спустя 24 часа. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий у больных, находящихся на постельном режиме: 40 мг один раз в су тки в течение 6-14 дней . Профилактика тромбообразования экстракорпоральном кровотоке во время гемодиализа: 1 мг/кг веса в артериальный участок шунта до сеанса гемодиализа при четырехчасовом гемодиализе с возможным дополнительным введением 0,5-1,0 мг/кг при более продолжительном сеансе.
Лечение тромбоза глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее: 1,5 мг/кг один раз в сутки или 1 мг/кг два раза в сутки длительностью около 10 дней. Желательно одновременно назначить непрямые антикоагулянты с достижением целевых значений MНО). Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q: 1 мг/кг каждые 12 часов с одновременным назначением АСК в дозе 100-325 мг один раз в сутки. Средняя продолжительность терапии 2-8 дней ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИИ. Петехии, экхимозы, геморрагический синдром, гиперемия и болезненность в месте инъекции, гематома, возникновение плотных воспалительных узелков, некроз в месте введения, повышение активности трансаминаз крови, гепариновая
|
