У лиц, которые подвергаются процедуре немедленной по неотложным показаниям кардиоверсии, для профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболий, сразу назначается нефракционированпый гепарин внутривенно болюсно, в дальнейшем внутривенно длительно с увеличением АЧТВ н 1,5-2.0 раза по сравнению с контролем (уровень доказанности «С»); в дальнейшем следует проводить терапию пероральными антикоагулянтами или назначить подкожное введение низкомолекулярного гепарина (уровень доказанности «С»).
Если больному проведена чреспищеводная эхокардиография и тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия не обнаружен, возможно (уровень доказанности «В») болюсное введение нефракционированного гепарина, проведение электрической или фармакологической кардиоверсии. а в последующем продолжительное введение препарата с удлинение АЧТВ в 1,5- 2.0 раза. Есть ограниченные данные, подтверждающие эффективностьнизкомолекулярных гепаринов в данной ситуации (уровень доказанности «С»).
У пациентов с фибрилляцией предсердий и острым инфарктом миокарда необходимо назначение гепарина при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (уровень доказанности «С»),
Для проведения хирургических или диагностических процедур, сопровождающихся риском кровотечения, пероральную ангикоагулянтную терапию у больных с фибрилляцией предсердий без механических протезированных клапанов, следует прерывать на период до одной недели без замены гепарина (уровень доказанности «С»).
Фибрилляция предсердий и беременность.
Назначение гепарина больным с факторами риска развития тромбоэмболий во время первого триместра и последнего месяца беременности. Нефракционированный гепарин можно назначать как путем непрерывного внутривенного введения в дозе, достаточной для удлинения АЧТВ в 1,5-2,0 раза по сравнению с контрольным значением или путем подкожных инъекций в дозе 10-20 тыс. ЕД каждые 12 часов с коррекцией для достижения увеличения АЧТВ через шесть часов после инъекции в 1.5 раза по сравнению с контрольным значением (уровень ■ доказанности «В»),
Имеется мало данных в поддержку подкожного назначения низкомолекулярных гепаринов с эгой целью.
Применение низкомолекулнрнмх гепаринов при отдельных клинических сосгояниях
Низкомолекулярные гепарины и привычное невынашивание беременности.
Антифосфолипидный синдром-достаточно широко распространенный аутоиммунный процесс, в основе которого лежит образование бимодальных аутоангител, которые способны взаимодействовать с мембранными фосфолипидами и гликопротеинами.
Основными мишенями для аутоаптител являются кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидиловая кислота, бета-2-гликопротеин-1, аннексии V, протромбин. Это приводи т к снижению тромборезистентности эндотелия, активации тромбоцитарного гемостаза, и дисбалансу коагуляционного гемостаза. Главными патогенетическими особенностями антифосфолипидного синдрома являются его ангиотронность и тромбогснность.
В результате этого у больных развиваются типичное тромбофилическое состояние, поражение кровеносных сосудов малого и среднего калибров, с возможным развитием привычного невынашивания беременности, из-за нарушений васкуляризации плаценты и ее ложа, фетоплацентарной недостаточности
Значительный вклад в изучении данной проблемы сделан профессорами З.С. Баркаганом и А.Д. Макацария (2000-2006).
При выявлении антифосфолипидного синдрома на ранних сроках беременности проводится комплексное лечении с использованием этапного плазмафереза, назначение 75 мг ацетилсалициловой кислоты на фоне введения профилактических дох низкомолекулярного гепарина. В России накоплен опыт использования в данной клинической ситуации низкомолекулярного гепарина-фраксипарина, обычно в дозе 0,3 мл подкожно при массе теле до 50 кг, 0,4 мл при массе тела до 70 кг и 0,6 мл при массе тела свыше 70 кг. Препарат назначается курсами по 10-14 инъекций 1-3 раза в семестр. Контроль эффективности проводится один раз в месяц и терапия считается результативной при исчезновении маркеров тромбофилии и антифосфолипидных антител.
Низкомолекулярные гепарины и тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
По сравнению с нефракционированным гепарином (5000 ЕД болюсно. в последующем внутривенная инфузия с титрованием дозы по удлинению АЧТВ), низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, 1 мг/'кг подкожно 2 раза в сутки) оказались более эффективными, в большей степени снижают общую смертность, дают в меньшей степени геморрагические осложнения.
Инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ.
Клексан в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов в сочетании с дезагрегантами в течение 2-8 суток. Ишемический инсульт.
Нет данных относительно их влияния на смертность, однако при сравнении с нефракционированным гепарином, эноксапарин снижает риск развития тромбоза глубоких вен у данной категории больных. Низкомолекулярные гепарины и ДВС синдром.
ДВС синдромы в настоящее время рассматриваются как состояния, сопровождающиеся полным истощением всех систем гемостаза, включая свертывающую систему, систему физиологических антикоагулянтов и систему лизиса фибрина. По течению выделяют молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий и хронический варианты ДВС синдромов. Если для острого и молниеносного течения характерна активация внешнего пути плазменного гемосгаза, то для подострого, рецидивирующего и хронического вариантов характерны активация тромбоцитарного звена гемостаза, активация внутренного пути плазменного гемостаза и уменьшение антикоагулянтного потенциала. Активация тромбоцитарного звена гемостаза может развиваться при контактной активации тромбоцитов (искусственный клапан сердца, катетеры, атеросклеротическая бляшка), выбросе фактора Виллебранда (геморрагический васкулит, шок), усилении агрегации тромбоцитов (использование дицинона. рифампицина, адреналина, норадреналина). Активация внутреннего плазменного гемостаза развивается при иммунокомплексных ваекулитах, хронических гепатитах, гломерулонефрите, коллагенозах, контактной активации XII фактора чужеродной поверхностью. Уменьшение антикоагулянтного потенциала развивается при выраженном врожденном дефиците антитромбина III, приобретенном дефиците антитромбина III, обусловленном снижением его синтеза в печени, усиленном выведении с мочой при нефротическом синдроме и повышенном потреблении данного физиологического антикоагулянта при наличии очагов инфекции, злокачественных новообразованиях, иммунокомплексных васкулитах. Рецидивирующие формы ДВС синдрома сопровождают иммунокомилексные васкулиты и инфекцию. Таким образом, широкий круг заболеваний и синдромов может сопровождаться развитием подострых. рецидивирующих и хронических вариантов течения ДВС синдрома. Эти состояния могут требовать проведения аптикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами. Длительность такой терапии определяется характером патологии, которая привела к развитию ДВС синдрома, тяжестью и особенностями течения ДВС синдрома и комплексом лабораторных показателей, ведущее значение среди которых имеют свидетели тромбообразования и степень тромбинемииТаким образом, гепарины достаточно широко используются в клинической практике. Поэтому, оптимизация терапии, снижение частоты развития побочных реакций и осложнений после введения гепаринов во многом определяется уровнем осведомленности врачей о механизмах действия препаратов и лабораторным мониторингом их антикоагулянтного действия.
Контрольные вопросы по теме «Гепарины: лечебное и профилактическое использование»
1.Назовите основной субстрат воздействия гепаринов.
2.Взаимосвязь гепарина с витамин-К-зависимыми факторами свертывания крови.
3.Определение понятия прямой и непрямой антикоагулянт, их принципиальные отличия при воздействии на факторы свертывания крови.
4.Назовите факторы свертывания, дефицит которых в крови отражает величина АЧТВ.
5.Назовите особенность состава молекулы гепарина, которая определяет влияние в равной степени нефракционированного гепарина на тромбин и фактор
Ха, а низкомолекулярного гепарина - преимущественно на фактор Ха.
6.Определите самую короткую молекулу (колическтво моносахаридов) гепарина для взаимодействия с антитромбином.
7.Назовите вид клеток, в которых преимущественно синтезируются гепарины.
8.Определяется ли в норме гепарин в периферической крови?
9.Назовите вид геморрагического осложнения, для предупреждения которого первоначальная болюсная доза гепарина определена в 5000 ЕД.
10.Назовите лабораторный критерий, которым определяется суточная доза нефракционированного гепарина.
11.Назовите антидот гепарина.
12.Возможно ли подкожное введение гепарина?
13.Возможно ли внутримышечное введение гепарина?
14.Определение уровня тромбоцитов крови в процессе лечения гепаринами является обязательным?
15.Укажите лабораторный показатель, который является основанием для продолжения гепаринопрофилактики и гепаринотерапии.
16.Назовите основные свидетели тромбообразования.
17.Назовите основные низкомолекулярные гепарины.
18.Возможно ли перенесение данных, полученных при исследовании одного низкомолекулярного гепарина переносить на другие?
19.Назовите основные показания для применения низкомолекулярных гепаринов.
20.Перечисли те основные противопоказания для применения гепаринов.
21. Назовите осложнения при длительном использовании гепарина со стороны костной системы
.
Ответы на контрольные вопросы
1.Антитромбин III
2.Гепарин подавляет активность витамин-К-зависимых факторов свертывания крови.
3.Принципиальное отличие прямых и непрямых антикоагулянтов заключается прежде всего в том, что непрямые вмешиваются в синтез факторов свертывания и уменьшают их активность, а прямые влияют только на активность факторов свертывания, но не влияют на их выработку и количество.
4.Дефицит всех факторов свертывания, кроме седьмого
5Количество моносахаридных групп. Для ингибирования активности тромбина необходимо, чтобы комплекс гепарин-антитромбин взаимодействовал с длинной цепочкой гепарина, которая одновременно выполняет и роль матрицы для молекулы тромбина. Для инактивации фактора Ха достаточно только комплекса гепарин-антитромбин.
6.Пентасахарид.
7.Тучные клетки.
8
Тема: «Гепарины: лечебное и профилактическое использование» 3
Введение 3
Синтез гепарина 4
Обоснование фармакологических эффектов гепаринов 4
Биохимические эффекты и физиологическое действие низкомолекулярных гепаринов, которые не зависят от взаимодействия с антитромбином III 7
Фармакологические последствия воздействия экзогенного гепарина 7
Фармакокинетика нефракционированного гепарина 7
Гипергепаринемия 8
Гепарининдуцированная тромбоцитопения 8
Классификация геморрагических осложнений при назначении антикоагулянтов 9
Антидот гепарина 9
Резистентность к гепарину 9
Лабораторный мониторинг антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином 9
Группы риска повышенного тромбообразования, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии ветвей легочной артерии 11
Факторы риска, связанные с оперативным вмешательством (1,2,3) и факторы риска, связанные с состоянием больного (А,В,С) (С.Samama, M. Samama, 1999) 12
Балльная оценка факторов риска развития тромбоэмболических осложнений (Т. Duprarc 2004). 12
Примечание. При 9 баллах и более пациента относят к группе высокогориска Классификация тромбозов, обусловленных антифосфолипидным синдромом (R.L.Bick, 1997) 12
Низкомолекулярные гепарины и их преимущества перед нефракционированным гепарином 13
Физиологическое и клиническое значение антитромбина III 19
Лабораторный мониторинг антикоагулянтной терапии низкомолекулярным гепарином 25
Современные аспекты профилактического применения низкомолекулярных гепаринов 26
Методика перевода больного с введения гепарина на прием антагонистов витамина-К. 28
Методика перевода больного от приема варфарина на прием низкомолекулярного гепарина 28
Гепариноиды 29
Физиологическое обоснование клинического применении нентасахаридов 31
Хроническая сердечная недостаточность. 32
Регулирование (подбор) дозы обычного гепарина по А1ГГВ 33
АПТВ,С 33
Повторить болюс(ед.) 33
Прекратить инфузию на…(мин) 33
Изменить скорость инфузии(дозу) мл/ч(ед./мл/ч) приразведении 33
Время следующего измерения АПТВ 33
Гепарина 40ед. 33
Менее 50 33
5000 33
0 33
+3(120) 33
6ч 33
50-59 33
0 33
0 33
+3(120) 33
6ч 33
60-85 33
0 33
0 33
0(0) 33
Следующее утро 33
86-95 33
0 33
0 33
-2(-80) 33
Следующее утро 33
96-120 33
0 33
0 33
-20(-80) 33
Более 120 33
0 33
60 33
-4(-160) 33
6ч 33
Применение низкомолекулнрнмх гепаринов при отдельных клинических сосгояниях 51
Контрольные вопросы по теме «Гепарины: лечебное и профилактическое использование» 52
Ответы на контрольные вопросы 54
Тестовый контроль по теме: «Гепарины: лечебное и профилактическое использование». 57
Выберите лабораторные показатели, которые изменяются при назначении лечебной дозы нефракпионированного гепарина. 57
Гепарин способен снижать активность К-зависимых факторов свертывания. 57
3.Перечислите способы введения низкомолекулярных гепаринов. 57
4.Низкомолекулярные гепарины являются соединениями животного происхождения. 57
5.Низкомолекулярные гепарины реже дают геморрагические осложнения при сравнении с нефракционированным гепарином. 57
12. Причинами развитии гепаринорезистентности могут быть: 58
13. Гепарининдуцированная тромбоцитопения чаще развивается на: 58
14.Гепарининдуцированная громбоцитопения сопровождается: 58
15Гепарин в организме человека выводится: 58
16Сочетанное применение низкомолекулярного гепарина и синтетического пентасахарида фондаиаринукса допускается при: 58
17.Одномоментная отмена лечебных доз фондаиаринукса допускается: 58
18.Высокий риск развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии может быть обусловлен: 58
19Гепарины проникают через плацентарный барьер: 59
20Гепарины способны проникать в грудное молоко при: 59
21.Для лечения какого геморрагического диатеза применяется гепарин: 59
22.Физиологические антикоагулянты могут участвовать в системе лизисд фибрина через воздействие: 59
23Электрокардиографические признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии встречаются в виде: 59
24.Протромбиновос время отражает дефицит: 59
Ситуационные задачи и ответы по теме «Гепарины: лечебное и профилактическое использование» 63
Задача №1. 63
Правильный ответ: Г, Б. 64
Задача №4. 64
Правильный ответ: А. 64
Задача№5 64
У женщины 34 лет имеется коррегированный ревматический митральный порок сердца, с 1990 года больная получает непрямой антикоагулянт, первоначально фенилин, последние два года варфарин (2,5 мг). Поступила в гинекологического отделение с внеплановой беременностью для прерывания беременности. При решении вопроса о тактике подготовки к родоразрешению была намечена плановая отмена варфарина с целью перевода больной на низкомолекулярный гепарин. Оправдано ли такое решение? 64
Задача №6. 65
Правильные ответы: А, Б, А, Б. 66
Задана №7. 66
Правильные ответы: Б, Б, А. 66
Задача №8. 66
Задача №9. 67
Задача №10. 68
Правильные ответы: А, Б, Б 68
Задача №11. 68
Приложение 70
Виды тромбофилий и основы их диагностики 70
стр. 69
19Профилактика тромбозов глубоких вен и ТЭЛА, профилактика тромбозов в системе гемодиализа, лечение острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда без зубца Q на.ЭКГ. лечение ТЭЛА.
|
