тромбоцитопения с развитием рикошетных тромбозов. Системные и кожные аллергические реакции.
ПЕРЕДОЗИРОВКА. Кровоточивость. 1 мг протамина сульфата нейтрализует 1 мг эноксанарина натрия.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Не рекомендуется сочетание с антагонистами витамина К, дезагрегантами. сульфинппразопом, декстранами, МПВП. ЕКС, тромболитиками.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. В случае развития острой инфекции, профилактическое назначение эноксанарина натрия оправдано, если есть факторы риска венозного тромбоза - возраст более 75 лет, злокачественные новообразования, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, ожирение, гормональная терапия. ХСН, хроническая дыхательная недостаточность. Эффективность и безопасность применения у детей не установлены, эффективность препарата для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца не доказана
Физиологическое и клиническое значение антитромбина III
В конце XIX начале XX века возникло предположение о том, что в плазме крови присутствует своеобразный ингибитор, угнетающий активность тромбина. В 1939 г. было показано, что антикоагулянтное действие гепарина проявляется только в присутствии компонента плазмы, который называли "кофактором гепарина".
В ходе дальнейших исследований установили, что активности антитромбина плазмы и гепаринового кофактора тесно связаны. Затем был выделен в чистом виде белок человека, которому приписывали обе роли.
Вопрос об идентичности антитромбина и гепаринового кофактора был предметом спора в течение нескольких лет. Но когда рядом исследователей в серии экспериментов было показано, что антитромби новая фракция, приготовленная из бычьей плазмы, может нейтрализовать не только тромбин, но и актопротромбин С и фактор Ха. был сделан вывод о том. что антитромбин III (AT III) и антифактор Ха представляют собой одно и то же вещество плазмы. По современным данным, биологически активные вещества, которые называют "кофактор гепарина", аптитромбин III. ингибитор фактора Ха. соответствуют одной протеазе плазмы с широкой специфичностью. А так как основное действие фермента направлено против тромбина, то предпочтение было отдано названию «антитромбин III». Сейчас антитромбин III является одним из наиболее исследованных ингибиторов свертывания. Он действует на все протеазы свертывания (кроме фактора VII), на трипсин, плазмин, CIs-kom-понент комплемента.
Таким образом, аптитромбин Ш не только ингибирует тромбин, но и снижает его образование из белка-предшественника.
Косвенным доказательством того, что антитромбин III-жизненно важный белок, является тот факт, что среди различных форм наследственного дефицита антитромбина III, при которых риск тромбозов всегда повышен, нет таких, где бы этот белок полностью отсутствовал. По-видимому, неспособность синтезировать аптитромбин III является нарушением, не совместимым с жизнью.
Неудивительно, что антитромбин III привлекает внимание большого числа клиницистов, а определение его уровня в плазме крови стало одним из перспективных лабораторных исследований.
Механизм инактивации тромбина антитромбином III.
Аптитромбин III представляет собой гликопротеид, который относится к альфам- глобулинам плазмы. Молекула антитромбина III состоит из 432 аминокислот, имеет 3 дисульфидыых мостика и 4 участка гликози-лирования. Кроме коротких углеводных цепей
молекула имеет гликолииидный компонент. Молекулярная масса составляет 58000 Д. Активный центр молекулы антитромбина III образуют Арг393 и Сер394, но на специфичность действия влияет также Глп392. В основном AT III синтезируется клетками паренхимы печени, но небольшое количество его синтезируется так же эндотелием. Нормальное содержание антитромбина III в плазме 0,15 0,1 8 мг/мл. Период полураспада составляет около 3 дней. У новорожденных детей концентрация антитромбина III в плазме примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых, и в течение первого полугода жизни она постепенно нарастает. Антитромбин III являе тся основным естественным антикоагулянтом. Но данным U. Abildgaard (1968), около 70% тромбина инактивируется именно антитромбином III.
D. Collen (1977) установлено, в процессе свертывания in vitro 60% антитромбина III связываются только с тромбином. Активность антитромбина III снижается одновременно с уменьшением активности тромбина, т. е. при взаимодействии тромбина с антитромбином III развивается их взаимное истощение.
В связи с этим в современных исследованиях большое внимание уделяется механизму взаимодействия антитромбипа III с тромбином. Взаимодействие тромбина с антитромбином Ш осуществляется при образовании комплекса тромбин-антитромбин III , в котором фермент и ингибитор связаны ковалентной связью эфирной природы. Формирование комплекса происходит путем связывания серина, активного центра тромбина, с аргининовыми остатками молекулы антитромбина III.
Этот процесс протекает в две стадии. На первой взаимодействие идет с невысоким сродством, и формируется нестабильный, обратимый комплекс; при этом от С-концевой части молекулы антитромбина III отщепляется фрагмент с молекулярной массой около 6500 Д, связанный с остальной частью молекулы дисульфидной связью. Так образуется протеолитически модифицированная форма молекулы антитромбина III.
В дальнейшем, может произойти диссоциация комплекса с высвобождением двухцепочечной молекулы ингибитора или же комплекс стабилизируется с образованием между ферментом и ингибитором ацильной ковалентпой связи.
В обычных условиях в организме действие антитромбина III происходит с довольно низкой скоростью и не препятствует образованию фибрина на месте кровотечения. Но при определенных условиях в кровотоке появляется активатор, который значительно усиливает ингибиторную активность антитромбина III. Таким активатором является гепарин, представитель сульфатированных олигосахаридов. Гепарин, вступая во взаимодействие с антитромбипом III, вызывает такие изменения в его молекуле, что петля, содержащая активный центр и частично погруженная в основную структуру белка, "выдвигается" на поверхность.
В физиологических условиях гепарин связывается с антитромбином III с высоким сродством. Их взаимодействие имеет электростатическую природу и значительно меняется при изменении рН среды и ионной силы. Некоторые аргининовые и лизиновые остатки (например, Арг47, Лиз125. Арг129. Арг132, Лиз133) образуют сферу положительных зарядов, которая улучшает связывание антитромбина III с гепарином.
Исследования показали, что и высоко-, и низкоактивный гепарин с молекулярной массой примерно 15000 Д образует с антитромбином III комплекс, при этом обе формы связываются с одним и тем же участком молекулы ингибитора. Затем образование комплекса с антитромбином 111 было доказано для ряда фракций гепарина с молекулярной массой от 6000 Д до 35000 Д.
Из сульфатированных олигосахаридов минимальной структурой, достаточной для активации антитромбина III, является пептасахарид. содержащий 4 специфически расположенные сульфогруппы: при этом, под действием конформационного сдвига в молекуле антитромбина III происходит значительное ускорение взаимодействия ингибитора с тромбином, а также увеличение сродства антитромбина III к гепарину. После образования комплекса с протеазой в молекуле антитромбина III происходя т новые изменения, уменьшающие сродство к гепарину.
В процессе образования комплекса тромбин- антитромбина III, гепарин не только ускоряет взаимодействие между ними, но и выполняет роль матрицы для сближения антитромбина III с тромбином путем связывания молекулы фермента со свободным участком гепарина рядом с ингибитором; при этом сам гепарин играет лишь каталитическую роль. После завершения инактивации тромбина в тройном комплексе антитромбин Ш-тромбин-генарин весь гепарин выделяется в свободном состоянии и сохраняет свою биологическую активность.
Таким образом, одна молекула гепарина способна последовательно ускорить взаимодействие многих пар молекул антитромбина III и тромбина.
В норме в крови гепарин отсутствует. Но существуют данные, что на поверхности эндотелия сосудов содержится некоторое количество гликозаминогликанов и гликопротеидов, которые имеют гепарипоподобные структуры в составе своих углеводных цепей. Это подтверждается тем, что обработка белков стенки сосудов гепариназой снижает их антикоагулянтное действие.
Следовательно, при контакте с неповрежденным эндотелием тромбин может быть инактивирован антитромбином III при каталитическом действии гликопротеидов с поверхности эндотелия.
Влияние этого на свертываемость крови более существенно в микроциркуляторном русле, где соотношение между поверхностью сосудов и объемом протекающей крови обеспечивает больший контакт стенок сосудов и крови. Однако взаимодействие антитромбина III с тромбином регулируется не только гепарином.
Существуют данные, что образование комплекса тромбин антитромбинIII предотвращается ферментом - лейкоцитарной эластазой, который расщепляет молекулу антитромбина III в участках, расположенных рядом с активным центром (сайты 389 и 390). В серии опытов по замене аминокислот в участках 389 и 390 было показано, что способность глутаминового и аргини-нового вариантов образовывать комплекс с тромбином снижена на 50-60%, а сериновый вариант был вовсе не способен ингибировать тромбин. Триптофановый вариант имел степень активности, равную степени активности нативного варианта и в равной мере был чувствителен к расщеплению лейкоцитарной эластазой.
Таким образом, вопрос о получении антитромбина, имеющего более высокую активность или более высокую устойчивость к действию лейкоцитарной эластазы, остается открытым. Представляют интерес сведения о том, что тромбин может угнетать деятельность антитромбина III через экспрессию синдекана-1, который связывает антитромбин III
Выявлено, что гладкомышечные клетки стенок сосудов экспрессируют трансмембранные протеогликаны из семейства синдекана. Этот процесс регулируется фактором роста тромбоцитов, он также инициируется при повреждении стенки сосуда баллонным катетером. Эксперименты по транзиторному заражению клетки чужеродной нуклеиновой кислотой (трансфекции) с крысиным промотором синдекана-1 показали, что тромбин стимулирует транскрипцию гена синдекана-1 Синдекан-1в свою очередь обладает высокой аффинностью к антитромбину III и связывает его, предотвращая ингибирование тромбина. Эти результаты наводят на мысль, что гладкомышечные клетки сосудов могут играть важную роль в контролировании локального тромбообразования при повреждении сосудов благодаря механизму обратной связи.Таким образом, процесс инактивации тромбина антитромбином III является более сложным, чем представляется на первый взгляд, и требует дальнейшего глубокого изучения. Методы определения.
Методы, используемые для определения уровня и степени активности антитромбина III, можно разделить на следующие 3 группы: функциональные (коагулологические), основанные на антисвертывающей способности антитромбина III; спектрометрические (амидолитические), выполняемые с применением хромогенных субстратов; иммунологические, позволяющие дать количественную оценку уровня антигена антитромбина III
Для оценки способности плазмы взаимодействовать с гепарином используют гепарин- тромбиновый тест, с помощью которого определяют индекс активации антитромбина III и антитромбиновый резерв плазмы. Существует метод определения прогрессивной активности антитромбина III по способности исследуемой плазмы инактивировать тромбин, а также метод
определения гепаринкофакторной активности антитромбина III с использованием хромогенного субстрата и в коагулометрическом варианте. Принцип метода заложенный в использование экспресс-антитромбинового-теста (Фирма «Технология стандарт», Россия, г. Барнаул) заключается в том, что антитромбин III разведенной исследуемой плазмы в присутствии гепарина быстро инактивирует альфа-тромбин. Это приводит к удлинению времени свертывания, по которому оценивается активность антитромбина III образца. Активность антитромбина III, выраженная в процентах к норме, находят по специально построенной калибровочной кривой. Нормальная величина составляет 75-125%. Для достоверной оценки коагулограмм больных, получающих лечение гепарином, при проведении исследования рекомендуется использовать сорбенты гепарина. Врожденный дефицит антитромбина III
Впервые дефицит AT III был описан в семидесятые годы, тогда же было высказано мнение о взаимосвязи данного явления с развитием повышенного тромбообразования. В настоящее время известно, что дефицит AT III наследуется как аутосомный доминантный признак и встречается в популяции с частотой 1 случай нa 2000-5000 человек. В основном заболевание встречается в гетерозиготной форме, активность антитромбина III в большинстве случаев сниженa до 40-60% от нормы; при этом снижение активности антитромбина III может быть следствием не только уменьшения его концентрации в плазме, но и функциональной неполноценности молекул. В зависимости от характера нарушений выделяют несколько типов наследственного дефицита антитромбина III
При I типе активность антитромбина III и его концентрация снижены примерно в одинаковой степени. Этот тип дефицита встречается наиболее часто. Его подразделяют на тип 1a и 1b. К типу 1a относится дефицит со снижением только концентрации антитромбина III. При типе 1b, кроме снижения концентрации, отмечается видоизменение части молекул антйтромбина III со снижением времени полураспада и нарушение взаимодействия с гепарином. При II типе наблюдается изменение свойств антитромбина III при нормальной его концентрации в плазме. Выделяют 3подгруппы II типа.
Подгруппу Па составляют аномалии с нарушением двух и более функций антитромбина III (неспособность ингибировать тромбин или фактор Ха, нарушение сродства к гепарину и др.) Подгруппа lib включает нарушения взаимодействия ингибитора с ферментом, подгрупп IIc- с гепарином. Вероятность развития тромбозов у лиц с врожденным дефицитом AT III зависит не только от типа нарушений, но и от дополнительных факторов риска (беременность, роды, травмы, операции, прием некоторых лекарств и др.), а также от возраста.
У лиц старше 50 лет она составляет более 85%, поэтому зачастую лечение требуется лишь при развитии тромбоза или при наличии других факторов, кроме дефицита антитромбина III. Терапия врожденного дефицита антитромбина III. остается сложной и недостаточно изученной задачей. Есть сведения о применении оральных антикоагулянтов, анаболических стероидов, но достоверных сведений о том, что они снижают вероятность тромбозов нет. Введение концентрата антитромбина III пока тоже не может быть базисным методом лечения,ввиду отсутствия достаточно очищенных препаратов и непродолжительности эффекта. Приобретенный дефицит антитромбина III
|
