И профессии
|
Скачать 4.76 Mb.
|
48 случаев психотерапии. Наиболее популярные из них – Пенн-шкала помогающего альянса (Penn-HAS – Luborsky, 1976) и Оценочные шкалы терапевтического альянса (TARS – Marziali et al., 1981). Что же удалось выяснить выходе многочисленных измерений и сопоставлений? Единственный бесспорный результат заключался в установлении того факта, что взаимопонимание и симпатия между людьми способствуют разрешению их личностных проблем. Но эта истина настолько общеизвестна, что вряд ли нуждается в доказательстве... «Общее заключение, которое можно сделать только на основе здравого смысла, – замечает Уве Хентшель, – состоит в том, что очень маловероятно, чтобы два человека могли долгое время взаимодействовать, если они друг другу не нравятся или один не доверяет другому» [200, с. 7]. Обосновывая, тем не менее, необходимость специальных эмпирических исследований в этой области, У. Хентшель указывает на различное понимание терапевтического взаимодействия разными школами, на зависимость результатов исследования альянса от применяемых методов и т.п. «Таким образом, – пишет он, – многое еще нужно сделать, чтобы прийти к точному общепринятому определению, что же такое терапевтический альянс и следует ли его определять (и операционализировать) ... как нечто внешнее, отличное от процесса терапии и от успешности терапии» (курсив мой. – Е.Р.) [там же]. Несколькими страницами ранее он также упоминает О случае из собственного опыта, когда высоким показателям альянса сопутствовала неуспешная терапия, в виду чего «терапевтический альянс можно рассматривать... в лучшем случае как необходимое, но недостаточное условие» исцеления [там же, с. 14]. «Чтобы сделать валидные выводы по этому вопросу, – заключает У. Хентшель, – необходимо более тщательное изучение большего числа случаев» [там же]. Такой – традиционный для психотерапевтических исследований – итог очень напоминает непреложное резюме жарких диспутов средневековых схоластов – «Бог существует». Не ясно только, ни что он собой представляет – 49 един он или множественен, трансцендентен или имманентен миру, ни можно ли его познать с помощью тех логических средств, которые участники полемики с блеском использовали для обоснования своих позиций... В целом итог этот воспроизводит наиболее общее понимание психотерапии как «лечебного воздействия на психику». Не больше и не меньше. Автор концепции «выученной беспомощности» Мартин Селигман выразился еще определеннее: «Изучение эффективности является ложным методом эмпирического доказательства истинности психотерапии, потому что опускает слишком много существенных элементов из того, что происходит в ее круге» [цит. по: 68, с. 162]. В чем же причина «теоретической беспомощности» психотерапевтических исследований? Можно ли ее преодолеть усовершенствованием эмпирико-квантитативной методологии, скажем, расширением круга оцениваемых ее средствами «факторов» психотерапии, повышением надежности методик и т.п.? Или дело в самой этой методологии? И следует ли в этом случае из ее ограниченности невозможность объективного изучения психотерапии, как полагают приверженцы феноменолого-герменевтического подхода? Попробуем разобраться в этом, обратившись к «конкретному случаю» – им будет метод объективного измерения переноса Л. Люборски. 1.2.2. Анализ методологии эмпирических исследований психотерапии (на примере методики Л. Люборски) Лестер Люборски – психоаналитик, один из пионеров психотерапевтических исследований. Он участвовал в подготовке и проведении Меннингеровского проекта, а в 1968 г. предпринял собственное исследование – так называемый Пенсильванский проект, в рамках которого и была разработана принесшая ему мировую известность методика выявления центральной конфликтной темы взаимоотношений (The core conflictual relationship theme method – CCRT) [275). Идея Люборски состояла в формализации -сведению к некоторому числу и описанию – шагов и ком- 50 понентов, ведущих к обнаружению и фиксации переноса. В течение некоторого времени исследователь наблюдал методом интроспекции за собственными действиями во время терапевтических сеансов. Он заметил, что обращает внимание на рассказы пациента о терапевте и других людях. «Особенное впечатление на него произвели те рассказы, которые время от времени повторялись. В каждом рассказе были отчетливо видны три компонента: чего пациент хотел от других людей, как реагировали другие люди, и как пациент отвечал на их реакции» [113, с. 20]. Перечисленные компоненты – желание пациента, реакции значимых для него персон и его ответные реакции – и составляют, по Люборски, паттерн CCRT. Разъясняя практический смысл сведения многообразия техник психоанализа к трем шагам фиксации переноса, Люборски пишет: «Сильнейшим импульсом к использованию структурированных систем... стало недавнее осознание того поразительного факта, что неструктурированные системы выявления переноса, на которые все привыкли полагаться, ненадежны, поскольку даже опытные аналитики не сходятся во мнениях друг с другом!» [там же]. Следовательно, (единственная) цель применения метода CCRT состояла в объективности диагностики невротических конфликтов. Проблема, однако, в том – и у невротиков она всегда одна и та же, что пациент не говорит прямо о своих желаниях, равно как и о прочих «компонентах» собственного патогенного конфликта. Стало быть, не только значимость (отношение к CCRT), но и модальность его высказываний устанавливается аналитиком. Мы оказываемся, таким образом, на столь нелюбимой позитивными исследователями зыбкой почве субъективных истолкований. В методике Люборски видимость объективности достигается единственно возможным для эмпиризма способом – обобщением наблюдений и соответствующих им «протокольных» суждений некоторого множества экспертов. Последним предлагается отметить в ходе просмотра видеозаписи аналитических сеансов одного и того же пациента «эпизоды взаимоотношений», в которых проявились «категории» 51 CCRT. Затем количественные показатели сравниваются, и определяется «надежность» методики. При этом предполагается, что, если мнения 7 из 10 экспертов схожи, то они перестают быть субъективными, приобретают статус объективности. Словом, 5 экспертов могут ошибаться, а 7, тем более 10 – никогда. Слабое место подобного способа аргументации обнаружил еще европейский рационализм XVII-XVIII в. Как бы многочисленны ни были примеры, подтверждающие какую-нибудь общую истину, писал Лейбниц в «Новых опытах о человеческом разуме», их не достаточно, чтобы установить всеобщую необходимость этой истины. Причем, недостаточность эта обусловлена принципиальной неполнотой опыта и поэтому неустранима: из того, что нечто произошло, или часто происходит определенным образом, не следует, что так будет всегда. Позже, уже XX в., выступив с критикой неопозитивизма, К.Р. Поппер указал на тавтологический характер эмпирической верификации. В самом деле, в опыте исследователь, как, впрочем, и любой человек, сталкивается с бесчисленным количеством фактов. Какие из них попадают в поле его внимания, или, если угодно, интроспективного наблюдения? Вопрос – стоит его задать – риторический. Конечно, те, которые вписываются в предварительное представление о предмете наблюдения. И хорошо еще, если это представление осознанно и не принадлежит к разряду истин в последней инстанции. Но и тогда, мы можем извлечь из нашего опыта лишь то, что сами вложили в него в виде теорий, замечает Поппер. Что же удивительного в том, что 7 из 10 экспертов, сторонников одной и той же «трансферной» версии психоанализа зарегистрировали в своих «сфокусированных» наблюдениях то же, что и д-р Люборски, – материал (три компонента) для последующей интерпретаций конфликта пациента по схеме Эдипова комплекса? «Теперь вы достаточно знакомы с материалами сессии, чтобы увидеть, что терапевт указывает на главную тему в сессии: чувство протеста по отношению к терапевту было таким же, как чувство по отношению к отцу и невесте. Именно после этой сессии фобия 52 заметно ослабла. Терапия окончилась, как и планировалось, после 24-ой сессии, и катамнестические данные свидетельствуют, что фобия не нарушала больше жизнедеятельности пациента» [113, с. 22]. При чтении подобных реляций невольно приходит на ум крамольная (юнговская) мысль о том, что тот или иной вид психотерапии обладает эффективностью, прежде всего, в отношении практикующего его терапевта. «Все в полном порядке: перенос выявлен в надлежащие сроки, Эдипова фиксация обнаружена, пациент ее осознал и тут же, как и положено, выздоровел. Мы, господа эксперты, на верном пути, прочь сомнения. В нашей теории все в порядке». Для полноты картины не хватает лишь магнетических пассов. В этом контексте становится понятным утверждение Роджерса о том, что в отчетах об эмпирических исследованиях психотерапия выглядит более объективной, чем является на самом деле [292], а также причина, по которой Фрейд изменил отношение к экспертному консультированию в 20-е гг. прошлого столетия. «К особым преимуществам ремесла психоанализа, – писал он Лу Андреас-Саломе 23 марта 1923 г., – принадлежит также, что здесь едва ли возможна консультационная практика. «Временный гость» не увидит того, что не покажет ему хозяин и, как правило, не может судить о том, что создано другим на основании бесчисленных восприятий. Так что я не отважусь сказать что-либо полезное Вам в описанном случае» [60, с. 72]. Итак, методика Л. Люборски, равно как и множество других, подобных ей, во-первых, тавтологична, т.е. не дает нового знания и годится лишь для того, чтобы показать, как свести любой конкретный случай к заданному паттерну патогенного конфликта по принципу детского puzzle'a – найти подходящие по цвету и форме фрагменты. Это, без сомнения, открывает соблазнительную перспективу конвейерного производства в психоанализе: «В настоящее время, – пишет автор, – разрабатывается подход к применению CCRT в психиатрической клинике (Luborsky, Van Ravenswaay et аl., в печати). Использова- 53 ние этого метода начинается с общей конференции персонала, во время которой каждый сотрудник сообщает несколько эпизодов своего взаимодействия с данным пациентом. Из этих рассказов о взаимодействии с пациентом формулируется CCRT. Цель такого формулирования центральных конфликтов пациента – помочь персоналу выработать терапевтически более полезную ответную реакцию на поведение пациентов, которую смогла бы воспроизводить большая часть сотрудников» (курсив мой. – Е.Р.) [113, с. 25]. Только вот «конкретный случай», а точнее – пациент, стоящий за ним, вовлекается в это замечательно сплоченное действо исключительно в качестве типичного примера его эффективности и... неизбежно ускользает от классифицирующего рассудка, не вмещаясь в «прокрустово ложе» его «паттернов». Во-вторых, рассмотренная методика бездоказательна в виду обстоятельства, на которое указал еще Лейбниц, – суждения, полученные путем эмпирической индукции, не обладают достоинством аподиктичности, или попросту – могут быть опровергнуты одним единственным контрпримером. Достаточно одного пациента, состояние которого после осознания выявленного с помощью CCRT патогенного конфликта осталось без изменений или, не дай Бог, ухудшилось, и психоанализ можно объявлять «метафизикой» чистейшей воды. Впрочем, речь идет о противоречии с принятыми данным подходом позитивистскими критериями научности, и это еще не самое страшное: ограниченность принципа верификации была – и не раз – продемонстрирована учеными самых разных направлений9. Гораздо большую опасность для психотерапии представляет статистическая видимость надежности поточных технологий, опирающаяся на значительное число примеров чудесного выздоровления пациентов после применения, ––––––––––––––– 9 Поппер, например, указывал что, поскольку законы природы, за редким исключением, не сводимы к утверждениям наблюдения, процедура верификации устраняет из науки не только «метафизические» положения, но и самые что ни на есть естественнонаучные. Обращаясь к истории науки, Поппер показал, что развитие теорий совершается и доказывается иначе. 54 Скажем, метода выявления CCRT или метода рамок (Teller &Dahl, 1981) или структурного анализа социального поведения (SASB, Binder & Strupp, 1981) или конфигурационного анализа (М. Horowitz, 1979) и т.д. и т.п. Чтобы понять, почему, достаточно вспомнить финал широко известной истории Анны О. – юной пациентки Брейера, которой психоанализ обязан столь многим, включая факт собственного рождения. После почти двухгодичного и весьма успешного лечения только что открытым катартическим методом (идеальный вариант: случай рождает метод) Брейер решил прервать лечение. Пациентка «не смогла перенести разрыва и в тот самый день, когда узнала о нем, пережила сильнейший криз, символизировавший роды в конце мнимой беременности, не замеченной ее врачом» [212, с. 100]. Потрясение Брейера было так велико, что в течение длительного времени он вообще отказывался иметь дело с истериками [там же, с. 101]. Реакция Брейера, как и огромное впечатление, оказанное этой историей на молодого Фрейда, в большей мере были спровоцированы ее эротическим подтекстом. Позже, когда подтекст удалось «нейтрализовать» с помощью понятия переноса, на первый план выдвинулась главная и весьма типичная проблема: исчезновение симптомов пациента часто не означает выздоровления. В провоцирующей ситуации или просто спустя некоторое время вместо пропавших симптомов появляются другие, и это значит, как в случае с Анной О., что патогенное противоречие не разрешено или не разрешимо. «Выгода от болезни», бессознательно получаемая благодаря простому на первый взгляд психоневрозу, может привести к тому, что последний не будет поддаваться лечению никаким методом», – пишет Э. Гловер [56, с. 21]. Эта ситуация стала предметом размышлений Фрейда в его зрелой работе «Анализ конечный и бесконечный» (1937). Ясно, что ориентация на количественно выраженную «терапевтическую эффективность» подталкивает исследователей к вынесению этой объективной трудности за скобки. Выдающиеся статистические показатели «валидности» той или иной техники могут быть получены, если следовать аналитическому ordo 55 cognoscendi Декарта, требующему делить исследуемый вопрос на максимально простые элементы (симптомы и соответствующие им «катамнезы»), и забыть о синтетическом ordo essendi, ведущем от простых элементов к познанию сложного и предполагающему «порядок даже там, где объекты мышления не даны в их естественной связи» [70, с. 124]. Кроме того, в психотерапии, как и в медицине, образовании и многих других областях, положительный результат сам по себе – еще не доказательство эффективности метода. Невротический симптом может исчезнуть в результате внушения, которое, по меткому выражению Лакана, есть не что иное, как замена «своего Я» пациента «своим Я» психотерапевта. Безотносительно к пониманию сущности и функций инстанции Я10, а также техники внушения, такая подмена не ведет ни к постижению, ни к разрешению патогенного конфликта. Способствуя более глубокому его вытеснению (одной из форм которого и является исчезновение симптома), внушение порождает лишь стойкую зависимость от (псевдо)терапии. Приходится признать, что объективный метод измерения переноса и шире – доказательства научности психоанализа сослужил последнему плохую службу. Стоит лишь на мгновение остановить бег по поверхности количественных показателей и углубиться в их значение, способы получения и т.д., как тут же обнаруживается их «метафизическая» (причем в обоих смыслах: «несводимая к эмпирическому факту» – в позитивистской перспективе, ––––––––––––––– 10 В современном психоанализе соперничают две концепции Ego. Первая восходит к работе А. Фрейда «Психология «Я» и защитные механизмы», в которой Ego рассматривается как своего рода «психическая корка» Ид, орган адаптации. Задача терапии видится сторонникам этой концепции в укреплении Ego. Вдохновительницей другого подхода стала М. Кляйн, изучавшая патогенные фиксации на доэдиповых стадиях детского развития. Отправляясь от этих исследований, с одной стороны, и фрейдовских работ, посвященных нарциссизму, с другой, Лакан трактует Ego в качестве исключительно «воображаемой» функции, своего рода иллюзии восприятия, преодолеть которую помогает психоанализ. |
Похожие:
 |
Рабочая программа учебной дисциплины мдк 05. 01 Выполнение работ... ... |
|
Рабочая программа учебной практики. По профессии 35. 01. 15 По профессии 35. 01. 15 Электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования в сельскохозяйственном производстве |
 |
Профессиональный стандарт рабочего по профессии Перечень основных единиц профессионального стандарта по профессии «Машинист горных выемочных машин» |
|
Инструкция Внимательно прочитайте задание ПМ. 01Техническое обслуживание и ремонт автотранспорта по профессии ппкрс автомеханик код профессии 190631. 01 |
|
Основная образовательная программа по профессии. Нормативные документы... Федерального государственного образовательного стандарта по профессии среднего профессионального образования 110800. 01 «Мастер сельскохозяйственного... |
|
Образовательная программа для подготовки и переподготовки рабочих... Настоящие учебные планы и программы по профессии: «Электромонтер по эксплуатации распределительных сетей» разработаны в наноо уц... |
|
Образовательная программа для подготовки, переподготовки и повышения... Настоящие учебные планы и программы по профессии: «Электромонтер по ремонту и монтажу кабельных линий» разработаны наноо уц энергетик... |
|
Образовательная программа для подготовки, переподготовки и повышения... Настоящие учебные планы и программы по профессии: «Электромонтер по ремонту воздушных линий электропередачи» разработаны наноо уц... |
|
Отчет по практике для получения рабочей профессии Рекомендации студенту по составлению отчета о прохождении учебной практики по получению рабочей профессии |
|
Конспект урока по технологии «Цветоводство и декоративное садоводство»... Цель занятия: Показать значение профессии садовника, озеленителя, цветовода в жизни человека |
|
Образовательная программа для подготовки, переподготовки и повышения... Настоящие учебный план и программа по профессии «Электрослесарь по ремонту электрических машин» разработаны наноо уц «Энергетик»... |
|
Рабочая учебная программа для обучающихся по программе профессиональной... Бсуву во «Шекснинская специальная общеобразовательная школа закрытого типа» квалифицированных рабочих по профессии «Плотник» |
|
Методическая разработка внеурочного интегрированного мероприятия... Интегрированное мероприятие по указанной теме было проведено совместно с мастерами производственного обучения для группы нпо по профессии... |
|
Методические рекомендации по выполнению внеаудиторной самостоятельной работы Профессиональный модуль: «пм 04. Выполнение работ по профессии горнорабочий подземный – машинист подземных установок. Мдк 04. 01.... |
|
Анкета мотивов выбора профессии Эта тема раскрывает базовый этап профессионального самоопределения, основные компоненты, которые должен учитывать учащийся при выборе... |
|
Методическое пособие по английскому языку по профессии: 22. 02. 06 (150415) Методическое пособие предназначено для студентов, обучающихся по профессии: «Сварочное производство» инацелено на развитие навыков... |