Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным скарлатиной
|
Скачать 1.76 Mb.
|
|
В ряде случаев скарлатина имеет клиническое сходство с болезнью Кавасаки, которая характеризуется лихорадкой, экзантемой, конъюнктивитом, воспалением слизистых оболочек и лимфаденопатией. При токсико-аллергических состояниях экзантема может приобретать скарлатиноподобный характер, чаще на фоне антибиотикотерапии или пищевой аллергии, при этом обнаруживается полиморфизм сыпи с наличием пятнисто-папулезных, уртикарных и геморрагических элементов. 4.5.2. Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам. По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы скарлатины. Критерием тяжести является выраженность симптомов интоксикации и местных воспалительных изменений в ротоглотке.
Тяжелая форма (0,5%) скарлатины может протекать с резко выраженными симптомами интоксикации (токсическая форма) или септическими поражениями (септическая форма). При сочетании выраженных начальных симптомов токсикоза и септических проявлений форму скарлатины расценивают как токсико-септическую. Токсическая форма характеризуется: -гипертермией 40° С и выше, многократной рвотой, бредом, спутанностью сознания, судорогами, менингеальными симптомами; - яркой сыпью, нередко с геморрагиями; - быстро нарастающими расстройствами со стороны сердечно-сосудистой системы (изменения на ЭКГ, соответствует токсическому миокардиту); - возможным развитием симпатикопареза (резко падает АД, сыпь цианотичная); С первых часов болезни возможно развитие синдрома стрептококкового токсического шока (при молниеносной гипертоксическеой форме) при которой гибель больного может наступить в течение нескольких часов или первых суток на фоне развития ДВС-синдрома и ОПН. Септическая форма характеризуется: - резко выраженными воспалительными (гнойно-некротическими) изменениями, исходящими из первичного очага,в виде глубоких некрозов в области миндалин, дужек и основания язычка; - регионарные лимфоузлы резко болезненны, увеличены и уплотнены; - возможно развитие некроза тканей, окружающих шейные лимфоузлы (периаденита и аденофлегмоны), а также этмоидита, отита, мастоидита, осмеомиелита. При отсутствии этиотропной терапии заболевание быстро прогрессирует, развивается тяжелое септическое состояние и летальный исход. Токсико-септическая форма характеризуется выраженной тяжестью общих и местных проявлений скарлатины. Атипичные формы: - стертые (легчайшие) - со слабой и кратковременной выраженностью клинических симптомов болезни, в т.ч. с отсутствием сыпи, которые могут диагностироваться только в очаге скарлатины; - экстрафарингеальные - раневая, ожоговая, послеродовая, при которой отсутствуют симптомы ангины, но насыщеннее сыпь в месте входных ворот инфекции; - аггравированные (самые тяжелые) – геморрагическая и гипертоксическая (с развитием ДВС-синдрома и инфекционно-токсического шока). 4.6. Эпидемиологическая диагностика Скарлатина – типичная антропонозная инфекция. Источником возбудителя является только человек с манифестной формой стрептококковой инфекции (скарлатиной, ангиной, назофарингитом и др.), а также бактерионосители. Больной заразен с начала заболевания. Длительность заразного периода варьирует от нескольких дней до недель в зависимости от качества проводимой антибактериальной терапии. Раннее применение пенициллина способствует быстрому освобождению от стрептококка (на 7-10 день от начала заболевания). Скарлатина – единственное инфекционное заболевание, которым можно заразиться при непрямом контакте, например, при общении с человеком, который до этого навещал больного скарлатиной. Бактерионосительство наблюдается, как правило, в условиях вспышки. Бактерионоситель является источником передачи инфекции. Поэтому носитель бета-гемолитического стрептококка А, как источник инфекции, имеет значение только в условиях вспышечной заболеваемости. 4.7. Лабораторная диагностика 4.7.1. Методы диагностики:
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой. 4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза: - клинический анализ крови в остром периоде болезни необходимо проводить всем пациентам – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции; - бактериологический метод имеет значение для подтверждения диагноза при выделении β-гемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки; - определение титра антистрептолизина –О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка; - реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. 4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики. У больных скарлатиной, протекающей в легкой степени тяжести, в общем анализе крови отмечаются незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез, слабый сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных элементов (или без него), незначительное увеличение СОЭ. У больных среднетяжелой формой скарлатины изменения в картине периферической крови становятся более выраженными и характеризуются умеренно выраженными лейкоцитозом, нейтрофилезом, более резким становится сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных элементов, появляются эозинофилы, СОЭ увеличивается до значительных цифр. Тяжелые формы скарлатины сопровождаются резко выраженным лейкоцитозом со значительным увеличением числа как сегментоядерных, так и более молодых форм (вплоть до миелоцитов, метамиелоцитов). СОЭ имеет тенденцию к еще большему увеличению. У больных могут появиться изменения в моче, свидетельствующие о токсическом поражении почек (увеличение белка, появление единичных эритроцитов, эпителиальных, цилиндрических клеток). 4.8. Инструментальная диагностика 4.8.1. Методы инструментальной диагностики
Примечание: * - оценка рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой 4.8.2. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики
4.9. Специальная диагностика 4.9.1. Методы специальной диагностики: - бактериологический метод; - определение титра антистрептолизина –О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка; - реакция коагглютинации. 4.9.2. Критерии специальной диагностики специальными методами: - бактериологический метод имеет значение для подтверждения диагноза при выделении β-гемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки; - определение титра антистрептолизина-О – диагностический титр; - реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. 4.10. Обоснование диагноза При постановке диагноза «Скарлатина» записывают сам диагноз и его обоснование. При обосновании диагноза следует указать данные: - эпидемиологические (контакт с больным любой формой стрептококковой инфекции (скарлатина, ангина, фарингит) в пределах инкубационного периода или бациллоносителем), -клинические (выраженный инфекционный синдром, наличие сыпи, ее характер и локализация, ангина, регионарный лимфаденит) , - лабораторные (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; выделение из слизи из ротоглотки β-гемолитического стрептококка; определение титра антистрептолизина-О, реакция коагглютанации). При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой: - Осложнение: - Сопутствующее заболевание: Примеры диагноза: Скарлатина, типичная, средней степени тяжести, гладкое течение. Скарлатина, типичная, тяжелой степени тяжести (септическая), негладкое течение. Осложнение - аденофлегмона. 4.11. Лечение 4.11.1 Общие подходы к лечению скарлатины Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к применению в установленном порядке. Принципы лечения больных скарлатиной предусматривают одновременное решение нескольких задач: - устранение интоксикационного и местного синдромов; - предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем. Лечение скарлатины включает: - мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя; - мероприятия, направленные на дезинтоксикацию; - мероприятия, направленные на десенсибилизацию организма. Лечение больных с диагнозом «Скарлатина» легкой степени тяжести осуществляется при отсутствии противопоказаний – в амбулаторных условиях, средней степени и тяжелой степени тяжести – в условиях стационара. В случае безуспешного проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации больного в стационар. Показания для госпитализации:
- ранний возраст ребенка; - пороки развития сердца и сосудов; - энцефалопатия; - иммунодефицитные состояния;
Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии их одновременного заполнения с целью профилактики реинфекции реконвалесцентов. Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы скарлатины с выраженными явлениями токсического синдрома (токсико-септическими осложнениями болезни), гипертоксическая и геморрагическая формы. Показаниями к госпитализации в хирургическое отделение являются гнойно-септические осложнения скарлатины (гнойный лимфаденит, аденофлегмона и др.) Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые инградиенты. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: - эпидемиологическое окружение больного - возраст ребенка - степень тяжести заболеваний - преморбидный фон пациента - изоляция - доступность и возможность выполнения лечения. 4.11.2 Методы лечения Выбор метода лечения скарлатины зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, сопутствующих заболеваний и может быть разным – от назначения лекарственных препаратов перорально до введения их парентеральным путем. Режим. Диета. Методы медикаментозного лечения: - средства этиотропной терапии; - патогенетическая терапия; - средства симптоматической терапии; - средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Методы не медикаментозного лечения: - физические методы снижения температуры; - санация ротоглотки; - аэрация помещения; - гигиенические мероприятия. Тактика лечения определяется выбором вида оказания медицинской помощи и необходимостью обязательного назначения антибактериальной терапии. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации:
Примечание: * - оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442). 4.12 Реабилитация Применительно к больным, перенесшим скарлатину необходимо соблюдать следующие основные принципы реабилитации:
Применяется основной вариант стандартной диеты. Витаминотерапия назначается до 1,5–2 месяцев (поливитамины, витаминно-минеральные комплексы). Для борьбы с астеническим синдромом и для общего укрепления организма используются растительные средства (фитолон, лесмин, иммунал) в периоде реконвалесценции с переходом на профилактическую дозу согласно инструкции к препаратам. 4.13 Диспансерное наблюдение
4.14 Общие подходы к профилактике 4.14.1. Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, этиотропное лечение, изоляцию больных в организованных коллективах. 4.14.2. Выявление больных стрептококковой инфекцией, в том числе скарлатиной, осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники ЛПУ, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждений, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. 4.14.3. С целью профилактики реализации воздушно-капельной передачи возбудителя в организованных коллективах детей и взрослых проводят санитарно-гигиенические мероприятия: уменьшение численности коллектива, его скученности, общие санитарные мероприятия. 4.14.4. Обязательному учету и регистрации в установленном порядке подлежит одна из клинических форм стрептококковой инфекции – скарлатина. Информация о каждом выявленном случае заболевания скарлатиной передается из ЛПУ в территориальный ЦГСЭН по телефону в течение 2 часов с момента установления диагноза, экстренное извещение направляется в течение 12 часов. 4.14.5. Активная иммунизация не проводится. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
