11.3. Десять шагов к здоровому питанию: советы врача
Шаг первый. Здоровая сбалансированная диета должна основываться на разнообразных продуктах, преимущественно растительного (а не животного) происхождения.
Шаг второй. Хлеб, блюда и пищевые продукты из круп и макаронных изделий целесообразно есть несколько раз в день в каждый прием пищи.
Шаг третий. Разнообразные овощи и фрукты необходимо употреблять несколько раз в течение дня и в количестве более 400 г/день дополнительно к основным продуктам.
Шаг четвертый. Молоко и молочные продукты с низким содержанием жира и соли (кефир, кислое молоко, сыр, йогурт) следует потреблять ежедневно.
Шаг пятый. Мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира следует заменить на бобовые, рыбу, птицу или тощие сорта мяса. Порции мяса, рыбы или птицы должны быть небольшими.
Шаг шестой. Потребление общего жира, включая потребление жира, содержащегося в мясе, молоке и других продуктах, а также используемого для приготовления пищи, должно составлять от 15 до 30 % суточной калорийности пищи. Предпочтение целесообразно отдавать приготовлению продуктов на пару, путем отваривания, запекания или в микроволновой печи. Следует уменьшить добавление жиров в процессе приготовления пищи.
Шаг седьмой. Предпочтение следует отдать диете с низким содержанием сахара (не более 10% суточной калорийности рациона).
Шаг восьмой. Общее потребление соли с учетом соли, содержащейся в хлебе, консервированных и других продуктах, не должно превышать 1 чайной ложки (6 граммов) в день. Рекомендуется использовать йодированную соль.
Шаг девятый. Идеальная масса тела должна соответствовать рекомендованным границам (индекс массы тела - индекс Кетле – 18,5-24,9). Следует поддерживать, по крайней мере, умеренный уровень физической активности, например, ходить пешком при любой возможности.
Шаг десятый. Выпивать около 6-8 стаканов воды в день
12. Роль лекарственных средств в лечении ожирения
Вариабельность снижения веса при выполнении одинаковой программы разными лицами очень велика: от 5 кг (что не очень впечатляет при ожирении) до 20 кг и более. Учитывая многогранность природы ожирения, для снижения веса требуются не только индивидуальные методологические подходы, но и разные лекарства.
Ранее утвердившееся мнение о том, что лекарствам нет места при лечении ожирения, было основано на отсутствии убедительных объективных данных о безопасности и эффективности средств, предлагавшихся для лечения ожирения. В действительности, фармакотерапия ожирения недостаточно разработана и до настоящего времени. Даже при анализе официальных рекомендаций по медикаментозному лечению ожирения остается масса нерешенных вопросов. Прежде всего, важно понимать, что нефармакологические методы снижения веса при отсутствии специальной методологии лечения чаще не приносят успеха, поэтому обращение к медикаментозной поддержке становится необходимым в большинстве случаев, даже при умеренном ожирении.
Представления об идеальном лекарстве для снижения избыточного веса наиболее полно представлены в требованиях Управления по контролю продуктов и лекарственных препаратов в США.
Препараты для лечения ожирения должны удовлетворять следующим требованиям:
• Иметь установленную эффективность, документированную в контролируемых клинических исследованиях. В соответствии с требованиями необходимо, как минимум, доказать в контролируемых клинических исследованиях дополнительную потерю веса при сопоставлении лекарства с плацебо на фоне сбалансированного по калорийности питания;
• Не вызывать тяжелых побочных эффектов, а нетяжелые побочные эффекты должны быть преходящими;
• Не вызывать привыкания и зависимости;
• Обладать стабильной эффективностью снижения веса при длительном применении. Иметь клинически установленные подтверждения о снижении заболеваемости и отсутствии летальности от осложнений;
• Иметь установленный механизм действия;
• Иметь приемлемую стоимость;
• Обеспечивать результаты, позволяющие прогнозировать эффективность на ранней стадии терапии.
Лекарственные средства для лечения ожирения по механизму действия относятся к следующим основным группам:
Анорексигенные средства, то есть лекарственные препараты центрального действия, способствующие уменьшению аппетита и/или быстрому насыщению при приеме пищи благодаря повышению биологически активных веществ в мозге.
К ним относятся: диэтилпропион (фепранон, амфепрамон), мазиндол (теронак), фенилпропаноламин (тримекс).
Диэтилпропион обладает всеми свойствами аноректиков, способствуя уменьшению аппетита. Побочные эффекты со стороны ЦНС (нервная возбудимость, бессонница) развиваются более редко, чем при применении других средств этой группы. Риск развития зависимости при применении диэтилпропиона невысок. При тяжелой гипертонии препарат применять не рекомендуется. Его безопасность при длительном применении не установлена.
Мазиндол - активный аноректик с умеренным стимулирующим эффектом. Побочное действие мазиндола при передозировке вызывает повышенную нервозность, бессонницу, сухость во рту, потливость, тошноту, запоры. Препарат не обладает эффектом эйфории, и зависимость от него развивается редко. При сердечно-сосудистых заболеваниях и при тяжелой гипертонии применение мазиндола не рекомендуется.
Фенилпропаноламин, в отличие от большинства аноректиков, обладает менее стимулирующим действием на ЦНС, поэтому при применении в невысоких дозах (25 мг) не вызывает нервной возбудимости, бессонницы, эйфории. К препарату не развивается зависимость, он хорошо переносится Курс терапии составляет 1-3 месяца. У некоторых пациентов бесконтрольное применение препарата может повышать артериальное давление и провоцировать гипертонические кризы. Описаны случаи развития кардиомиопатии и инсультов при приеме фенилпропаноламин.
Фентермина гидрохлорид. Аноректогенное действие фентермина и хлорфентермина сопоставимо с другими препаратами этого ряда. Их эффективность клинически подтверждена при лечении ожирения как у практически здоровых лиц, так и у лиц с сахарным диабетом 2 типа. Побочные эффекты развиваются редко. Они обусловлены стимулирующим эффектом фентермина и проявляются повышенной возбудимостью, бессонницей, головными болями, как правило, не тяжелыми, не требующими отмены препарата. Фентермин может повышать артериальное давление и вызывать тахикардию, поэтому при гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваниях применения препарата следует избегать. Тем не менее имеются отдельные клинические наблюдения об успешном применении препарата при гипертонии. Эйфория и зависимость при приеме фентермина развивается редко.
Новые лекарственные средства
Препараты центрального действия: редуксин и флюоксетин.
Редуксин и РедуксинМет (сибутрамина гидрохлорид и с содержанием метформина) разрешен для клинического применения при лечении ожирения с учетом данных по эффективности и безопасности, полученных в контролируемых клинических исследованиях, проводившихся в Европе и России.
Механизм действия. Основным эффектом является быстрое наступление насыщения и его продление после приема пищи. Не вызывает пристрастия и привыкания и не обладает антидепрессантным эффектом. Таким образом, сибутрамин уменьшает потребление пищи. При его применении возможны побочные эффекты в виде повышения артериального давления и увеличения частоты пульса, противопоказан после перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, при застойной сердечной недостаточности.
В согласованном алгоритме американской и европейской диабетических ассоциаций (ADA/EASD) 2012 г. настоятельно рекомендуется при постановке диагноза СД2 использовать метформин (пероральный гипогликемический препарат из группы бигуанидов) при отсутствии противопоказаний или непереносимости в качестве средства первой линии в дополнение к коррекции образа жизни, дробного редуцированного по калорийности питания и двигательному режиму. Лечение ожирения является одной из наиболее важных для клинициста областей применения метформина, что подтверждает повсеместная практика назначения препарата для снижения МТ off-label. К тому же есть данные о том, что метформин способствует перераспределению жировой ткани в организме, снижая долю висцерального жира (Аметов А.С., Прудникова М.А., 2015; Kurukulasuriya R., Banerji M.A., 1996). Российские исследования доказывают преимущество применения у больных с ожирением и метаболическим синдромом комбинации редуксина с метформином (согласно Пр. МЗ РФ от 09.11.2012 № 850н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при ожирении»). Сравнительное инициативное исследование эффективности одновременного применения редуксина 10 мг и метформина 850 мг – 1500 мг (редуксинмет® в удобной комбинации) у больных с ожирением и метаболическими нарушениями длительной (до года) терапии, выявленной на 16515 пациентов, показало, что результаты терапии прямо пропорциональны ее длительности (т.е. не возникает устойчивого эффекта плато или обратного набора массы тела), эффективно снижается МТ, улучшается состояние репродуктивной системы, включая регуляцию уровня гормонов и менструального цикла, что является показанием для использования и в гинекологической практике. Польза от применения лекарственного препарата должна превышать риски, в связи с чем была инициирована система мониторинга под названием «Весна» (34 719 пациентов) под руководством доктора наук Аметова А.С. (РМАПО) и «ПримаВера» (100 000 пациентов) под руководством академика Дедова И.И. (ЭНЦ). По динамике антропометрических данных было выявлено, что 12 месячная терапия эффективнее 6 месячной в 1,4 раза. Однако и терапия в течение 3-х месяцев обладает потенциалом для создания стратегии и тактики лечения ожирения и связанных с ним заболеваний, приводит к значимым результатам стойкого снижения МТ на 5% от исходного. Важным практическим аспектом является факт повышения приверженности к терапии у больных с ожирением, улучшение клинических исходов, а значит, и эффективности лечебных мероприятий.
Флюоксетин (прозак) уменьшает потребление пищи у экспериментальных животных. Его основное показание-лечение депрессий, в ряде стран он зарегистрирован для применения при нарушении пищевого поведения, сопровождающего ожирением (нервной булимией).
Препараты периферического действия
Лекарственные средства, имитирующие низкожировую диету
Механизм действия препаратов, которые способны имитировать низкожировую диету может быть разным:
Снижение потребления жира
Ускорение окисления жиров
Снижение усвоения жиров в желудочно-кишечном тракте
Изменение депонирования жира
В настоящее время единственным препаратом этого класса, полностью прошедшим клиническую оценку эффективности и безопасности и нашедшим широкое применение, является орлистат (ксеникал). Действие его связано с необратимым изменением всасывания триглицеридов пищи и уменьшением образования свободных жирных кислот и моноглицеридов. При этом приблизительно третья часть глицеридов, поступающих с пищей, не всасывается и выводится через желудочно-кишечный тракт. Процент снижения всасывания жиров не зависит от их количества, поступающего с пищей. Экскреция жира с калом прямо пропорциональна его количеству в пище. Ксеникал не влияет на активность других процессов в кишечнике, поэтому всасывание углеводов, белков и фосфолипидов не нарушается. Благодаря уменьшению всасывания триглицеридов и холестерина в кишечнике ксеникал снижает уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, в среднем, в 2,5 раза, что более эффективно, чем только соблюдение гипокалорийной диеты.
Проблема медикаментозной поддержки при лечении ожирения становится все более актуальной. Важно, что в настоящее время проводится не только ретроспективный анализ безопасности лекарственных средств, предназначаемых для лечения ожирения, независимо от их механизма действия, но и перспективные клинические исследования, которые имеют целью установить не выясненные до сего времени аспекты безопасности лекарств, влияющих на потребление и депонирование энергии. Объективная клиническая оценка лекарственных средств для снижения веса по методологии, соответствующей требованиям «качественной клинической практики», необходима, несмотря на трудности объективизации их действия.
Клиническая эффективность лекарственного препарата оценивается по частоте успешного снижения веса в группе леченых пациентов: препарат должен быть достоверно более эффективным, чем плацебо. Применение лекарственных средств для снижения веса, если они показаны пациенту, должно быть длительным. Их использование возможно не только для снижения веса, но и для его поддержания МТ на достигнутом уровне.
Заключение
Питание относится к факторам, определяющим здоровье, является и важным аспектом образа жизни каждого человека и общества в целом. При ежедневном выборе продуктов должны учитываться качественные характеристики пищевых веществ, их усвояемость и удобоваримость, применяться «Правило соответствия» сбалансированности питания по соотношению белков, жиров, углеводов, количества потребления холестерина, поваренной соли и добавленного сахара. Неправильное, недостаточное или чрезмерное поступление в организм некоторых пищевых веществ может служить причиной развития различных заболеваний – сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринной системы, нарушений обмена веществ. Главная проблема в том, что факторы риска неинфекционных заболеваний суммируются, а риск смертности растет в геометрической прогрессии.
Врачи-диетологи на современном этапе имеют возможность использовать инновационные технологии (биоимпедансометрию, автоматизированную оценку фактического питания и микроэлементного статуса) для разработки рациона питания соответственно индивидуальным параметрам каждого человека.
Здоровое питание подразумевает потребление разнообразной и полезной пищи. Точное знание химического состава рациона питания, сбалансированности соотношения компонентов пищевых веществ, эссенциальных нутриентов, полиненасыщенных жирных кислот позволяют целенаправленно воздействовать на метаболический обмен и нарушенные процессы пищеварения и всасывания. Здоровое сбалансированное питание дает возможность улучшить свое самочувствие, контролировать вес и повысить качество жизни человека.
Существуют системные проблемы сохранения здоровья:
необходимость усиления роли здорового питания в отношении общественного здоровья;
адаптация отечественной системы производства и реализации продуктов здорового питания к условиям рыночной экономики, учитывая большое количество рекомендаций в области питания, предлагаемых населению рынком продукции, в том числе оздоровительного назначения, изготовителями пищевых продуктов для специального диетического употребления и функциональных пищевых продуктов торговыми организациями, являющимися зачастую необоснованными и откровенно коммерческими;
увеличение пропаганды среди населения принципов гигиены (здорового образа жизни, здорового питания, физической активности и др.) с использованием территориальных массовых мероприятий (дни физической активности, или здорового питания, фестивали города, региона), СМИ, лекторских курсов на уровне края и области, отдельных населенных пунктов, субъектов федерации,;
внедрение единых стандартных методов оценки фактического питания и пищевого статуса с целью мониторинга состояния питания населения, разработка системы индивидуальных рекомендаций по оптимизации питания в организованных коллективах медицинских организаций и санаторно-курортных учреждениях;
требуются совместные усилия всех структур, организаций и партнеров, имеющих отношение к производству, торговле и потреблению, безопасности отечественных и импортных пищевых продуктов, согласованные действия в области выполнения законодательных профилактических мероприятий и административных решений на региональном и государственном уровне;
активное внедрение ориентированных на различные возрастные и социальные группы населения образовательных программ в области здорового питания, пищевых привычек культуры здорового питания и физической активности, методов и форм его оптимизации.
Использованная литература
1.Аналитичекие методики для контроля качества пищевых продуктов и продовольственного сырья. Ч.З. Пищевая ценность. Определение фальсификации /под ред. Быковского С.Н., к.фарм.н. Белова А.Б. – М.: Изд-во Перо, 2014. – 288с
2.Амлаев К.Р., Блинкова Л.Н. Ожирение и избыточная масса тела // Практическое руководство. Общие и частные вопросы медицинской профилактики/ под ред. д.м.н., проф. В.Н. Муравьевой, д.м.н. К.Р. Амлаева. – М.: Илекса, 2013. – С 164-182
3.Блинкова Л.Н, Амлаев К.Р. Ожирение: стратегия и тактика управления весом // Сборник статей международной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация и курортная медицина на рубеже III-го тысячелетия» / под ред. проф. В.И. Кошель. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2016. – С 94-96
4.Блинкова Л.Н. Лечебное питание на курорте // Курортология Кавказских Минеральных Вод в 2-х томах/под общей редакцией проф. В.В. Уйбы. Научное издание. Пятигорск: ФГУ «Пятигорский ГНИИ курортологии ФМБА России». – том № 2. – 2011. – С 255-268.
5.Блинкова Л.Н. Некоторые вопросы развития лечебного питания в России / Научно-практический журнал «Вопросы питания» № 3, М.: Изд. гр. «ГЭОТАР-Медиа, 2014 г. – С 48-50
6.Научные основы здорового питания: Учебное пособие /под ред. Тутельян В.А. – М.: Изд. дом «Панорама», 2010. – С 189
7.Николаев Д.В. Биоимпедансный анализ состава тела человека / Д.В. Николаев, А.В. Смирнов, И.Г. Бобринская. – М.: Наука, 2009. – С 21-51
8.Общая нутрициология: Учебное пособие /А.Н. Мартинчик, И.В. Маев, О.О. Янушевич. – М.: МЕДпресс-информ., 2015. – С 10 – 13, 318
9.Van Way III Ch. W., Ireton-Jones C. Nutrition Secrets. – 2006. – 288 p
10.National clinic recommendation М.; 2009. Национальные клинические рекомендации. М.; 2009.
Учебное издание
Составители:
Амлаев Карэн Робертович, Блинкова Любовь Николаевна,
Шенкао Диана Игоревна
Основы здорового питания и профилактика ожирения
Подписано к печати . Формат бумаги . Усл. печ. л. . Тираж экз.
Заказ .
Ставропольский государственный медицинский университет,
355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.
|
