Республиканский Формуляр Министерства Здравоохранения Республики Татарстан
|
Скачать 416.99 Kb.
|
Заявка на включение лекарственного препарата Бревиблок в Республиканский Формуляр Министерства Здравоохранения Республики Татарстан.
доктор медицинских наук, профессор, гл. внештатный специалист по реанимации и анестезиологии МЗ РТ- Баялиева А.Ж.
Препарат доступен у дистрибьюторов: Медипал-онко (Москва), Прометей (Санкт-Петербург), Конкорд СК (Самара, Тольятти).
В клинической практике бета-адреноблокаторы применяются уже почти 40 лет. Препараты с успехом используются для терапии нескольких десятков заболеваний, и список их постоянно пополняется. Кроме сердечно-сосудистых заболеваний, бета-адреноблокаторы оказались весьма полезными при лечении тиреотоксикоза, мигрени, тревожных состояний, абстинентного синдрома, отдельных видов тремора и некоторых других состояний. Синтезирование Erhardt P.W. и соавторами в 1982 году нового внутривенного селективного бета-1-адреноблокатора ультракороткого действия эсмолола, значительно расширило клинические возможности для применения бета-адреноблокаторов. Уникальный фармакокинетический профиль эсмолола отражает его ультракороткое действие. Полный терапевтический эффект развивается через 2 мин и прекращается через 15-20 мин после завершения инфузии. Полупериод его распределения и выведения очень короткий (9 мин), в то время как периоды полувыведения других бета-адреноблокаторов гораздо дольше. Общий клиренс препарата составляет 20 л/кг/час. Благодаря наличию эстеразного звена, он быстро гидролизуется эстеразой эритроцитов до двух веществ: метанола и кислого метаболита, который обладает 1/1500 бета-блокирующей активности эсмолола. Концентрация в крови метанола, при этом, находится в рамках обычного эндогенного содержания и значительно ниже концентрации, при которой начинают проявляться токсические свойства метанола. Эсмолол не разрушается плазменной холинэстеразой и псевдохолинэстеразой. 73-78% его дозы выводятся с мочой в виде кислого метаболита в течение 24 часов после введения. При использовании эсмолола в виде инфузии, активный уровень в плазме достигается в течение 5 минут при нагрузочной технике. После прекращения введения уровень эсмолола в крови существенно снижается на 5-10 минуте и в течение 30 минут после окончания инфузии определяется в виде не принимаемых в расчет следов. Таким образом, уникальная кинетика эсмолола позволяет более быстро и предсказуемо титровать его до желаемого уровня бета-блокады, что дает большую свободу маневра в его применении в зависимости от клинической ситуации. Эсмолол успешно используется для контроля тахикардии, тахиаритмий, порога желудочковой фибрилляции, гипертензии, ишемии миокарда. Широкое применение препарат нашел в периоперационном периоде. Это является реальным методом поддержания терапевтической концентрации лекарства в плазме, что помогает избежать синдрома отмены у хирургических пациентов, которые получали оральные бета-адреноблокаторы длительного действия, а также позволяет снизить риск серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде. Индукция в наркоз с последующей ларингоскопией и интубацией трахеи является ответственным моментом анестезии, когда в ответ на манипуляцию у больного довольно часто развиваются неконтролируемые тахикардия и гипертензия. Это связано с увеличением в плазме крови катехоламинов. Наряду с выраженными колебаниями артериального давления (АД), развитием нарушений ритма, гиперкатехоламинемия может привести к развитию у больного изменений вплоть до развития ишемии миокарда. Пропранолол, который наиболее широко применялся до недавнего времени в данных ситуациях, в силу своей неселективности и длительного времени действия имеет существенные ограничения у ряда больных. Поэтому предпочтение в данной ситуации отдается эсмололу. Эффективность периоперационного применения бревиблока доказана в ряде исследований (2,3).
Суправентрикулярная тахиаритмия Эффективной дозой препарата Бревиблок для лечения суправентрикулярной тахиаритмии является 50 - 200 мкг/кг/мин, хотя использовались и такие высокие дозы как 300 мкг/кг/мин. У немногих пациентов достаточной оказалась доза 25 мкг/кг/мин. Дозировку препарата Бревиблок при суправентрикулярной тахиаритмии следует выбирать в индивидуальном порядке путем титрования, при котором каждый шаг включает в себя нагрузочную дозу, за которой следует поддерживающая доза. Схема начала и проведения леченияВведение нагрузочной дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин, ЗАТЕМ введение поддерживающей дозы 50 мкг/кг/мин в течение 4 минут. * При положительном результате: Введение поддерживающей дозы 50 мкг/кг/мин. При отрицательном результате в течение 5 минут: Повторить введение с дозировкой 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты. Повысить поддерживающую дозу до 100 мкг/кг/мин в течение 4 минут. При положительном результате: Введение поддерживающей дозы 100 мкг/кг/мин. При отрицательном результате в течение 5 минут: Повторить введение с дозировкой 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты. Повысить поддерживающую дозу до 150 мкг/кг/мин в течение 4 минут. При положительном результате: Введение поддерживающей дозы 150 мкг/кг/мин. При отрицательном результате: Повторить введение с дозировкой 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты. Повысить поддерживающую дозу до 200 мкг/кг/мин и оставить на этом уровне. * Если желаемое конечное безопасное значение частоты сердечных сокращений достигнуто, но при этом снижается артериальное давление, необходимо ПРЕКРАТИТЬ введение нагрузочной дозы и снизить базовый интервал дозировки при поддерживающем введении с 50 мкг/кг/мин до 25 мкг/кг/мин или ниже. При необходимости интервал времени между шагами титрования можно увеличить с 5 до 10 минут. Примечание: Нет данных о том, что поддерживающие дозы выше 200 мкг/кг/мин дают значительный благоприятный эффект, а безопасность доз выше 300 мкг/кг/мин не исследовалась. После достижения необходимой частоты сердечных сокращений и стабильного клинического статуса у пациентов с супервентрикулярной тахикардией, можно осуществить переход к другим антиаритмическим препаратам, например, таким как верапамил, пропранолол или метопролол, дигоксин или хинидин. Рекомендованный порядок такого перехода описан ниже, но врачу следует тщательно изучить инструкции, прилагаемые к альтернативному препарату.
Дозировку препарата Бревиблок следует снижать следующим образом: 1. В течение первого часа после первой дозы альтернативного препарата уменьшить интенсивность введения препарата Бревиблок в два раза (50%). 2. После второй дозы альтернативного препарата необходимо мониторировать частоту сердечных сокращений пациента, и если сохраняется удовлетворительная частота сердечных сокращений в течение первого часа, введение препарата Бревиблок прекратить. Введение препарата Бревиблок в течение более 24 часов тщательно не оценивалось. Введение длительностью более 24 часов следует выполнять с осторожностью. Периоперационная тахикардия и гипертензияПри лечении тахикардии и (или) гипертензии в периоперационном периоде необходимо использовать следующие режимы дозирования: А) При интраоперационном лечении - при анестезии, когда требуется безотлагательный контроль- ввести болюсно нагрузочную дозу 80 мг в течение 15 - 30 секунд с последующей инфузией в дозе 150 мкг/кг/мин. Титровать скорость введения при необходимости до 300 мкг/кг/мин. В) После выхода из анестезии осуществлять инфузию в дозе 500 мкг/кг/мин в течение четырех минут с последующей инфузией 300 мкг/кг/мин. С) В послеоперационных ситуациях, когда время для титрования позволяет, дают нагрузочную дозу 500 мкг/кг/мин в течение одной минуты перед каждым шагом титрования для обеспечения быстрого начала действия препарата. Применить шаги титрования 50, 100, 150, 200, 250 и 300 мкг/кг/мин в течение четырех минут каждый с остановкой при достижении необходимого терапевтического эффекта. Дополнительная информация по дозировкам: при достижении терапевтического эффекта или снижении артериального давления, введение нагрузочной дозы прекратить и снизить скорость инфузии до 12,5 - 25 мкг/кг/мин. Кроме того, если это нужно, - увеличить интервал времени между шагами титрования с пяти до десяти минут. Введение препарата Бревиблок следует прекратить, когда частота сердечных сокращений или артериальное давление быстро приближаются к пределу безопасности или превышают его, а затем возобновить введение без ударных доз при пониженной дозе после того, как частота сердечных сокращений или кровяное давление вернется к приемлемому уровню. 9. Резюме по сравнительной эффективности заявляемого лекарственного средства. Применение Бревиблока (Эсмолола) при остром коронарном синдроме. [4]. Выделение острого коронарного синдрома и двух основных его форм (с подъемами сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ и без подъема сегмента ST) имеет принципиальное значение прежде всего для решения вопроса о том, целесообразно ли применять активные методы лечения, направленные на восстановление просвета коронарных артерий (тромболитическая терапия или коронарная ангиопластика). В то же время современное лечение любых форм ишемической болезни сердца предполагает одновременное использование различных лекарственных средств, призванных оптимизировать соотношение между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой к сердечной мышце. В настоящем обзоре будут рассмотрены различные аспекты применения бета–адреноблокаторов у больных с острым коронарным синдромом. Обзор литературы Число работ, посвященных применению бета–адреноблокаторов при оказании помощи больным ОКС на догоспитальном этапе, относительно невелико. S. Yusuf с соавт. проанализировали результаты 28 клинических испытаний (общее число пациентов около 27500), выполненных до 1985 года и посвященных применению бета–адреноблокаторов в первые часы после появления симптомов, свидетельствующих о возможном развитии острого инфаркта миокарда [8]. Результаты мета–анализа показывают, что терапия –адреноблокаторами снижает смертность в раннем постинфарктном периоде на 13% (р<0,02), число рецидивов инфаркта миокарда на 20% (р<0,05) и частоту возникновения фибрилляции желудочков на 15% (р<0,02). Кроме того, по данным S. Yusuf с соавт., у больных инфарктом миокарда, получавших бета–адреноблокаторы, к 7–м суткам после начала заболевания отмечалось снижение летальности с 4,3% до 3,7%. Применение бета–адреноблокаторов сопровождалось небольшим количеством обратимых побочных эффектов. Однако следует, отметить, что (4) все проанализированные клинические испытания были проведены в дотромболитическую эру (т.е. до широкого распространения тромболизиса) и (5) снижение летальности было доказано лишь у пациентов с низким риском смерти. В соответствии с Рекомендациями Европейского кардиологического общества по оказанию медицинской помощи больным с сердечным приступом на догоспитальном этапе [7] при остром коронарном синдроме применение бета–адреноблокаторов в сочетании с тромболизисом является безопасным. Назначение этих препаратов может быть желательным при тахиаритмиях и высоком артериальном давлении, а также в качестве вспомогательной терапии для купирования ангинозного приступа. В другом открытом неконтролируемом исследовании у 190 пациентов с острым коронарным синдромом без признаков сердечной недостаточности изучалась эффективность и безопасность эсмолола (бета–адреноблокатор ультракороткого действия). По сообщению авторов, эсмолол при внутривенном введении эффективно и обратимо снижал частоту сердечных сокращений и диастолическое артериальное давление без каких бы то ни было серьезных неблагоприятных воздействий [13]. Результаты некоторых исследований помогают понять механизмы, посредством которых терапия бета–адреноблокаторами влияет на выживаемость больных острым коронарным синдромом. Так, по данным обсервационного исследования LAPIS (Late Potentials Italian Study), посвященного влиянию тромболизиса и –адреноблокаторов на показатели сигнал–усредненной электрокардиограммы при остром инфаркте миокарда, внутривенное введение атенолола или метопролола на догоспитальном этапе приводит к достоверно более редкому выявлению поздних желудочковых потенциалов у больных с левожелудочковой фракцией выброса і40% [17]. В другом рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании было показано, что ранняя терапия внутривенными бета–адреноблокаторами достоверно уменьшает размеры инфаркта миокарда [21]. В заключение следует отметить, что согласно Рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА) [19] при остром коронарном синдроме лечение бета–адреноблокаторами внутрь или внутривенно следует начинать в максимально ранние сроки у всех пациентов, которым эти препараты не противопоказаны. Рабочая группа Европейского кардиологического общества по оказанию медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе и в стационаре рекомендует шире использовать внутривенные бета–адреноблокаторы у пациентов с тахикардией, относительной артериальной гипертонией или болевым синдромом, не купирующимся опиоидами [20]. Обсуждение Результаты проведенных контролируемых клинических испытаний позволяют утверждать, что раннее применение бета–адреноблокаторов при остром коронарном синдроме является оправданным. Однако в действительности эти препараты, по–видимому, назначаются достаточно редко. Так, по данным исследования LAPIS на момент поступления в стационар внутривенное введение атенолола и метопролола осуществлялось лишь у 18% больных [17]. В проведенных клинических испытаниях была доказана высокая эффективность при остром коронарном синдроме таких кардиоселективных бета1–адреноблокаторов, как метопролол и атенолол. В связи с этим весьма перспективными для раннего лечения острого коронарного синдрома представляются и другие кардиоселективные бета–адреноблокаторы, в частности, бисопролол [21] и препарат ультракороткого действия эсмолол. С точки зрения безопасности терапии в острых ситуациях одной из наиболее важных характеристик внутривенных бета–адреноблокаторов является продолжительность действия. В этом смысле к числу наиболее перспективных препаратов относится кардиоселективный бета–адреноблокатор ультракороткого действия эсмолол, период полужизни которого составляет всего 9 минут. Практическими преимуществами эсмолола являются возможность длительного многочасового введения и индивидуального титрования дозировок, а также быстрая (в течение 30 минут) обратимость эффекта. Опубликованы исследования, свидетельствующие об относительной безопасности терапии эсмололом при нестабильной стенокардии и в остром периоде инфаркта миокарда (в том числе при наличии относительных противопоказаний к применению бета–адреноблокаторов) [13, 27–29]. По мнению некоторых авторов, эффективность бета–адреноблокаторов может существенно различаться в зависимости от возраста больного. При этом наибольший эффект можно ожидать в старших возрастных группах. Так, мета–анализ трех обширных рандомизированных плацебо–контролируемых исследований (Goteborg Metoprolol Trial, MIAMI и ISIS–1) показал, что у 8513 больных старше 60 лет раннее внутривенное введение бета–адреноблокаторов снижает смертность в среднем с 8,9% до 6,9% или позволяет сохранить 20 жизней на 1000 леченных пациентов. В то же время у 14687 больных инфарктом миокарда в возрасте менее 60 лет снижение летальности оказалось незначительным (с 2,6% до 2,5%) [27]. Однако врачи зачастую неохотно назначают бета–адреноблокаторы пожилым пациентам. Так, по данным проведенного M.W. Rich с соавт. обсервационного исследования, вероятность назначения внутривенных бета–адреноблокаторов больным старше 70 лет, госпитализированным в университетскую клинику в связи с развитием острого инфаркта миокарда, на 66% меньше, чем вероятность применения этих препаратов у более молодых пациентов [31]. Сходные данные получены и в исследовании LAPIS [17]. На эффективность бета–адреноблокаторов при остром коронарном синдроме могут оказывать влияние сроки начала терапии. Так, в исследовании MIAMI (не выявившем воздействие бета–адреноблокаторов на летальность при остром инфаркте миокарда) только у 15% пациентов лечение бета–адреноблокаторами было начато в течение первых 6 часов после появления симптомов, в то время как в клиническом испытании ISIS–1 (продемонстрировавшем снижение летальности при ранней терапии атенололом) 38% больных начали получать бета–адреноблокаторы в течение первых четырех часов после дебюта инфаркта миокарда [32]. Резюмируя все вышеизложенное, можно еще раз рекомендовать возможно шире и раньше начинать терапию кардиоселективными бета–адреноблокаторами внутривенно или внутрь у больных с острым коронарным синдромом. При этом основаниями для отказа от применения бета–адреноблокаторов могут быть лишь «классические» противопоказания (интервал PQ более 0,24 с, АВ–блокада II–III степени в отсутствие электрокардиостимулятора, ЧСС менее 50 в минуту, систолическое АД менее 90 мм рт.ст., выраженная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких), но отнюдь не возраст больного. Assessment of the efficacy of esmolol on the haemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation: a meta-analysis Оценка эффективности эсмолола в отношении гемодинамических реакций, вызванных ларингоскопией и интубацией трахеи: мета-анализ Figueredo E, Garcia-Fuentes EM Acta Anaesthesiol Scand, 45(8):1011-1022, 2001 Хорошо известно, что ларингоскопия и интубация трахеи (ЛТИ) вызывают значительное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), которые в комбинации неблагоприятно влияют на поддержание кислородного баланса в миокарде. Уровень рефлекторного ответа на ларингеальную стимуляцию существенно различается в зависимости от глубины анестезии, продолжительности ЛТИ и непредвиденных трудностей в процессе ее выполнения, а также особенностей самого пациента, включая возраст и анамнез (диабет, сердечно-сосудистые заболевания). В целом эти гемодинамические изменения транзиторны и протекают без дальнейших последствий для больного. Однако, у пациентов с предшествующими ишемической болезнью (ИБС), гипертензией или цереброваскулярными заболеваниями увеличение этих параметров может спровоцировать ишемию, аритмии и даже инфаркт и мозговой инсульт. С целью эффективной блокады этих нежелательных реакций используется местное и системное введение лидокаина, вазодилятаторов, альфа- или бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, опиатов и ингаляционных общих анестетиков. Т.к. появление тахикардии более часто связано с ишемией миокарда, тем гипертензия, оправданным является применение бета-адренергических антагонистов для предотвращения кардиальных реакций на стимуляцию трахеи. Очень важным является время ослабления прессорного ответа на ЛТИ, поскольку отрицательные хроно- и инотропные эффекты бета-адреноблокаторов могут уменьшать перфузию коронарных артерий и ускорять развитие сердечной недостаточности у восприимчивых пациентов. В этом аспекте Эсмолол представляется привлекательным препаратом выбора из-за его бета-1-кардиоселективных адреноблокирующих свойств и ультракороткого действия (начало эффекта через 1 мин, время полувыведения 9 мин) . Задачей данного исследования было количественное, с помощью мета-анализа, определение эффективности различных режимов и доз Эсмолола, а также степени гипотензии и брадикардии, возникающих при использовании Эсмолола на фоне препаратов для введения в наркоз. Систематический поиск, начиная с Мая 2000 года, проводился в MEDLINE, EMBASE, LICACS, Cochrane библиотеке, в руководствах на всех языках. Были получены все рандомизированные сравнения Эсмолола и плацебо в отношении гемодинамических изменений, вызванных ЛТИ. Результаты исследований включались только при условии, что в них регистрировались ЧСС, систолическое АД, среднее АД или диастолическое АД на трех различных стадиях: пре-индукция, непосредственно перед интубацией и после интубации. Рассчитывался удельный вес различий (WMD) и 95% доверительные интервалы (CI) изменений в гемодинамических показателях между группами, получавшими лечение и плацебо-группами. В конечном счете, в анализ были включены 72 публикации, 38 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с общим числом 2009 пациентов. Одиннадцать различных режимов и доз Эсмолола продемонстрировали свою дозо-зависимую эффективность в снижении ЧСС и АД после ЛТИ. Наиболее эффективным режимом был: нагрузочная доза 500 мкг/кг в течение 4 минут с последующей инфузией в дозе 200-300 мкг/кг/мин. Высокая болюсная доза (200 мг) Эсмолола вызывала значительное снижение АД. Таким образом, Эсмолол является препаратом выбора у пациентов группы риска (с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями) для предотвращения нежелательных и опасных для жизни гемодинамических реакций в клинике общей хирургии. |
Похожие:
 |
Республиканский Формуляр Министерства Здравоохранения Республики Татарстан Резюме предложения на включение препарата Церневит в Республиканский Формуляр Министерства здравоохранения Республики Татарстан |
|
Республиканский Формуляр Министерства Здравоохранения Республики Татарстан ... |
|
Заместителю министра здравоохранения Республики Татарстан Яркаевой Фариде Фатыховне Заявка на включение лекарственного средства в Республиканский Формуляр Министерства здравоохранения Республики Татарстан |
|
Здравоохранения Республики Татарстан Резюме предложения на включение препарата Энплейт (Ромиплостим) в Республиканский формуляр Министерства здравоохранения Республики... |
 |
Здравоохранения Республики Татарстан Информация, которую необходимо предоставить при заявлении лекарственного средства на включение/исключение/изменение в Республиканский... |
|
Председателю фк республики Татарстан Яркаевой Ф. Ф. Уважаемая Фарида Фатыховна! Заявка на включение лекарственного средства в Республиканский формуляр Министерства здравоохранения Республики Татарстан |
|
Торговое наименование «Абилифай» Лекарственная форма и дозировка О включении препарата Арипипразол в Республиканский формуляр Министерства здравоохранения Республики Татарстан |
|
Председателю фтк мз рт яркаевой Ф. Ф. Уважаемая Фарида Фатыховна! Заявка на включение лекарственного средства в Республиканский формуляр Министерства здравоохранения Республики Татарстан |
|
Проноран, современный селективный агонист Д Перечень документов необходимых для включения пирибедила пронорана в Республиканский Формуляр Министерства здравоохранения Республики... |
|
Полное название учреждения, подающего заявку Перечень документов необходимых для включения Каспофунгина (кансидаса) в Республиканский Формуляр Министерства здравоохранения Республики... |
|
Технология выполнения простой медицинской услуги «Определение резус принадлежности» участвовали специалисты Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Государственного автономного... |
|
Технология выполнения простой медицинской услуги Исследование антител к антигенам эритроцитов участвовали специалисты Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Государственного... |
|
З аведующая кардиологическим отделением муз «Городская больница скорой... Заявка на включение торасемида (Диувер®) в Республиканский формуляр Министерства здравоохранения Республики Татарстан |
|
Окскарбазепин единственный противоэпилептический препарат, который... Заявка на включение Окскарбазепина (Трилептал®) в Республиканский формуляр Министерства здравоохранения Республики Татарстан |
|
Технология выполнения простой медицинской услуги «Проба на совместимость перед переливанием крови» участвовали специалисты Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Государственного... |
|
Полные сведения о лице, подающем заявку (фио, должность, телефон, адрес, электронный адрес) Информация, которую необходимо предоставить при заявлении лекарственного средства на включение/исключение/изменение в Республиканский... |