Учебно-методическое пособие для врачей общей практики и терапевтов

Скачать 0.55 Mb.

Название	Учебно-методическое пособие для врачей общей практики и терапевтов
страница	3/6
Тип	Учебно-методическое пособие

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Учебно-методическое пособие

1 2 3 4 5 6

Расчетные эквивалентные дозы ИКГС у взрослых (мкг)

ИГКС	Ингаляционное устройство	Препараты	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы
БДП	ДАИ + спейсер	Беклофорте, Бекотид, Беклоджет	<500	500-1000	>1000
БДП (ультрамел-кодисперсный аэрозоль)	ДАИ, активируемый вдохом	Беклазон Эко Легкое Дыхание	<250	250-500	>500
Будесонид*	ПИ Турбухалер	Пульмикорт Турбухалер	<600	600-1000	>1000
*Будесонид (суспензия для небулайзера)**	Небулайзер	Пульмикорт суспензия	<1000	1000-2000	>2000
ФП	ДАИ + спейсер	Фликсотид	<250	250-500	>500
ФП	ПИ Мультидиск	Фликсотид Мультидиск	<250	250-500	>500

Обозначения: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ - порошковый ингалятор.

Примечание:

* В РФ доступны также другие препараты будесонида - Бенакорт в ПИ Циклохалер и в растворе для небулайзера. Считается, что их дозы эквивалентны соответствующим препаратам будесонида, перечисленным в таблице.
БУДЕСОНИД (пульмикорт) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах 0,25-0,5 мг (2 мл). При биотрансформации будесонид в печени, образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью. Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ИБ. Доза для взрослых – 0,5 мг (2 мл) дважды через 30 мин.

Нежелательные эффекты ИГКС

Дисфония вследствие миопатии или пареза аддукторных мышц голосовых связок, орофарингеальные грибковые инфекции, кашель, бронхоконстрикция, подавление функции коры надпочечников, снижение минеральной плотности костной ткани, остеопороз, катаракта, глаукома, метаболические нарушения, стероидные психозы.

Препараты теофиллина

ЭУФИЛЛИН представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Механизмы бронхолитического действия теофиллина хорошо известны.
При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослых - 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина. Показания к применению при БА: купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожающем обострении БА. Препарат несовместим с раствором глюкозы.

Нежелательные эффекты препаратов теофиллина

со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии;
со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея;
со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Небулайзерная терапия при оказании неотложной терапии БА.

В последние годы все более широкое распространение при обострениях БА получает небулайзерная терапия, которая позволяет местно вводить высокие дозы бронхоспазмолитиков с целью получения быстрого эффекта. Проведенные за рубежом исследования показали, что после внедрения в практику лечебных стандартов, предусматривающих небулайзерную терапию, наряду с улучшением качества медицинской помощи, уменьшилась стоимость лечения и смертность больных с тяжелым обострением БА. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут). Небулайзерная терапия используется при любой степени тяжести приступа и проводится с помощью специального прибора, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин. Небулайзер - устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Осуществляется данный процесс под воздействием сжатого воздуха через компрессор (компрессорный небулайзер) или под влиянием ультразвука (ультразвуковой небулайзер). Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед ДАИ.

Эффективность ингаляций зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов:

количеством продуцируемого аэрозоля,
характеристикой частиц,
соотношением вдоха и выдоха,
анатомией и геометрией ДП

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что оптимальными для попадания в ДП и соответственно рекомендуемыми к являются аэрозоли с диаметром частиц 2-5 мкм. Более мелкие частицы (менее 0,8 мкм) попадают в альвеолы, где быстро всасываются или выдыхаются, не задерживаясь в ДП, не обеспечивая терапевтического эффекта. Более крупные частицы (более 10 мкм) оседают в ротоглотке. Благодаря небулайзерной терапии достигается более высокий терапевтический индекс лекарственных веществ, определяющий эффективность и безопасность проводимого лечения.

Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном

этапе лечения БА:

при необходимости применение высоких доз препаратов;
целенаправленная доставка препарата в ДП;
если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ИГКС и других противовоспалительных средств;
тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха)
предпочтение больного

Преимущества небулайзерной терапии:

отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
легкая техника ингаляций.

Для небулайзерной терапии применяют специальные контейнеры, небулы, а также растворы, выпускаемые в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство.

Техника ингаляции с помощью небулайзера.

Для ингаляции через небулайзер необходимо:

открыть небулайзер;
перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона (разовую дозу препарата);
добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл (по инструкции к небулайзеру;
собрать небулайзер;
присоединить мундштук или лицевую маску;
включить компрессор, соединить небулайзер и компрессор;
выполнить ингаляцию до полного расходования раствора

Тактика небулайзерной терапии, в зависимости оттяжести приступа БА представлена в таблице 4.

Таблица 4

Тактика небулайзерной терапии, в зависимости от тяжести приступа БА

Тяжесть приступа	Легкий	Средней тяжести	Тяжелый
Частота ингаляции через небулайзер	Однократная	Повторные	Многократные Применяется совместно с СГКС (возможны стероиды через небулайзер)
При недостаточном эффекте	Повторная ингаляция	Добавить СГКС	в/в эуфиллин, продолжить стероиды
Наблюдение	Амбулаторное	Амбулаторное Возможна госпитализация	Обязательно госпитализация

Критерии эффективности проводимой терапии:

«Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если:
состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин.
«Неполным» считается ответ на проводимую терапию если:
состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.
«Плохим» считается ответ на проводимую терапию если:
симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.

Показания для госпитализации:

Тяжелое обострение, тяжелый приступ БА.
Нет ответа на бронходилятационную терапию
Длительный (более 1-2 недель) обострение БА
Больные из группы риска смерти от БА.
Угроза остановки дыхания.
Неблагоприятные бытовые условия.
Наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа
Территориальная отдаленность от ЛПУ

Транспортировка больного БА в стационар

Транспортировка больного в стационар – особый период ведения больного, во время которого не должна усугубляться тяжесть состояния. Необходимо предусмотреть:

подготовка транспорта;
условия транспортировки;
лечебные мероприятия, которые продолжаются в пути: в машине необходимо обеспечить парентеральное введение лекарственных препаратов, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия, интубация трахеи, ИВЛ;
врачу необходимо иметь представление о степени риска транспортировки.

Риск смерти от БА высок у пациентов:

Длительно использовавших или недавно прекративших прием системных кортикостероидов.
Несколько раз госпитализировавшихся в отделение интенсивной терапии в течение последнего года, имеющих более 2-х обращений на СМП за последние сутки.
Имеющих в анамнезе психические заболевания.
Подростковый возраст.

Причины смерти от астмы по данным ВОЗ:

Развитие анафилаксии.
Гипоксия, обусловленная диффузным спазмом гладкой мускулатуры.
Спонтанный пневмоторакс.
Тромбоз ветвей легочной артерии.
Декомпенсированное легочное сердце.
Бесконтрольный прием высоких доз β₂-агонистов (нарушение ритма).

Алгоритмы оказания неотложной помощи больным с обострение БА

Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая медицинская помощь»

Ингаляции одного из препаратов через спейсер: ДАИ фенотерола + ИБ (100/40 мкг) или сальбутамола 200-400 мкг, или фенотерола (100-200 мкг) или ингаляции небулизированных растворов фенотерола + ИБ (1,0/0,5 мг- 2 мл) + 2 мл физиологического раствора. При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 минут.
Оценить состояние больного через 30-40 мин: состояние удовлетворительное, речь свободная, мокрота отходит легко, затруднения дыхания нет, ЧД<20/мин, пульс 100/мин, над легочными полями сухие хрипы в конце выдоха, ПСВ 60-80% от должного или наилучшего значения для больного (ПСВ >250 л/мин, SpО₂>90%)
Рекомендовать продолжить амбулаторно ингаляции через спейсер одного из препаратов: сальбутамола, фенотерола 200 мкг (2 дозы) или фенотерола + ИБ 2 дозы каждые 4-6 ч в течение суток
При ухудшении состояния в течение 24 ч, учащении приступов БА (чаще чем через 4 ч) повторный вызов СМП и экстренная госпитализация в пульмонологическое (терапевтическое) отделение

Терапия после ликвидации острого легкого приступа

Оценить состояние пациента через сутки и через 3 дня после приступа
Провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлоуметра
Продолжить базисную терапии ИГКС в сочетании с ДДБА в соответствии с тяжестью БА

Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая медицинская помощь-стационар»

Ингаляции небулизированных растворов фенотерола + ИБ (1,0/0,5 мг-2 мл) или сальбутамола 2,5 мг (2,5 мл), или фенотерола 1,0 мг (1 мл) + 2 мл физиологического раствора 2-3-кратно в течение 40-60 мин или ингаляции одного из препаратов через спейсер.
ДАИ фенотерола + ИБ (100/40 мкг) или сальбутамола 200-400 мкг, или фенотерола (100-200 мкг) через 20 мин 3-кратно в течение 1 ч.
Оценить состояние больного через 40-60 мин: состояние удовлетворительное, речь свободная, мокрота отходит легко, затруднения дыхания нет, ЧД<20/мин, пульс <90/мин, над легочными полями немногочисленные сухие хрипы в конце выдоха, ПСВ 60-80% от должного или наилучшего для больного (ПСВ>250 л/мин, SpО₂>90%)
Рекомендовать продолжить амбулаторно ингаляции через спейсер одного из препаратов: сальбутамола, фенотерола 200 мкг (2 дозы) или фенотерола + ИБ 2 дозы каждые 4-6 ч в течение суток.
При ухудшении состояния в течение 24 ч, учащении приступов БА (чаще чем через 4 ч) повторный вызов СМП и экстренная госпитализация в пульмонологическое (терапевтическое) отделение

1 2 3 4 5 6

	Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу... Учебно-методическое пособие предназначено для врачей общей практики, врачей-терапевтов, отоларингологов, клинических фармакологов,...		Диагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология...
	Методические рекомендации Ставрополь, 2003 Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов, врачей- терапевтов, врачей общей практики, врачей-интернов-...		Оториноларингология для врачей общей практики Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие. Ставрополь. Изд.: Сгма, isbn
	Оториноларингология для врачей общей практики Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие. Ставрополь. Изд.: Сгма, isbn		Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов-участковых, врачей хирургов-онкологов, онкологов...
	Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, гинекологов-онкологов, хирургов-онкологов,...		Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический протокол Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, хирургов-онкологов, онкологов-гинекологов,...
	Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета... Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачей-онкологов, врачей-гематологов, врачей-терапевтов, врачей...		Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... Протокол предназначен для врачей общей практики-семейных врачей, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-хирургов, среднего...
	Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,...		Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты на Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»
	Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству... Учебно-методическое пособие представлено кафедрой акушерства и гинекологии сгма в помощь студентам 6 курса лечебного факультета при...		Учебно-методическое пособие ...
	Инфекционным больным в мирное время и Организация медицинской помощи инфекционным больным в мирное время и при чрезвычайных ситуациях: учебно-методическое пособие для...		Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),...

Учебно-методическое пособие для врачей общей практики и терапевтов

Похожие: