Учебно-методическое пособие для врачей общей практики и терапевтов

Скачать 0.55 Mb.

Название	Учебно-методическое пособие для врачей общей практики и терапевтов
страница	2/6
Тип	Учебно-методическое пособие

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Учебно-методическое пособие

1 2 3 4 5 6

Факторы, вызывающие обострение БА

респираторная инфекция (бактериальная, вирусная);
аллергены;
физическая нагрузка;
холодный воздух;
изменение погоды;
стрессы;
некоторые лекарства
аэрополлютанты;
недостаточная терапия БА

В последние годы выделяют два типа тяжелого обострения БА - медленно прогрессирующий, встречающийся в 80-90% и быстро прогрессирующий (10-20%).

1 тип - ухудшение нарастает в течение нескольких часов или дней (за счет образующихся слизистых пробок в ДП при инфекциях дыхательных путей, недостаточной противовоспалительной терапии). Клинически это - затяжная нарастающая обструкция с эпизодами острых бронхоспазмов. Такой вариант встречается чаще. Но иногда развитие приступа происходит стремительно, буквально за несколько минут (2 тип – вследствие спазма гладких мышц стенки бронха). Такой вариант может встречаться у молодых пациентов при контакте с аллергеном, психоэмоциональном стрессе, а также вследствие приема препаратов пирозолонового ряда при их непереносимости (аспириновая астма). Прогноз обострений второго типа хуже. Очень важно врачу на догоспитальном этапе определиться с типом тяжелого обострения (таб. 2).

Таблица 2

Типы тяжелого обострения БА

Характеристики	Тип 1: медленно прогрессирующий	Тип 2: быстро прогрессирующий
Развитие обострения	Постепенное нарастание симптомов (дольше 6 ч, часто дни или недели)	Внезапное и быстрое (<6 ч), вплоть до асфиксии
Пол больных	Чаще женщины	Чаще мужчины
Наиболее частые триггеры	Инфекции верхних ДП	Аллергены, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс
Обструкция ДП	Менее выраженная	Более выраженная
Ответ на терапию	Медленный	Быстрый
Необходимость в госпитализации	Часто	Менее часто
Основной механизм	Воспаление ДП	Бронхоспазм

Больным с высоким риском развития тяжелых, фатальных обострений БА следует немедленно при начальных признаках развивающегося обострения обращаться за медицинской помощью. К этой группе относятся:

больные, имеющие в анамнезе угрожающие жизни обострения БА, потребовавшие интубации и ИВЛ;
пациенты, имевшие госпитализацию или обращение за неотложной помощью по поводу обострения БА в течение последнего года;
больные, постоянно получающие или недавно отменившие пероральные ГКС;
пациенты, не получающие ингаляционных глюкортикостероидов (ИГКС);
постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);
больные с высокой потребностью в быстродействующих β₂-агонистах (БДБА) (>1 ингалятора в месяц);
больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);
подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;
пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами (употребление седативных и наркотических препаратов);
больные с низкой приверженностью лечению и не выполняющие назначения врача;
курящие больные;
больные мужского пола старше 40 лет.

Больные, относящиеся к этой категории, нуждаются не только в немедленной помощи при обострениях, но и в тщательном наблюдении и интенсивном обучении.

Тактика догоспитальной терапии полностью определяется степенью выраженности обострения БА, поэтому при формулировке диагноза врачом необходимо указывать степень тяжести обострения БА.
Примеры постановки диагноза:

Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелого персистирующего течения, неконтролируемая, тяжелое обострение. Персистирующий аллергический ринит. Аллергический конъюнктивит. Аллергия к клещу домашней пыли, шерсти домашних животных (кошка, собака), пыльце деревьев, злаковых трав. Перекрестная пищевая аллергия к моркови, яблокам, косточковым. Дыхательная недостаточность II степени.
Бронхиальная астма аспириновая, тяжелого персистирующего течения, неконтролируемая, тяжелое быстро прогрессирующее обострение. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность III степени. Астматический статус.

Тактика врача при лечении приступа БА имеет несколько общих принципов:

При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра).
При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами.
По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:
1. Бронхоспазмолитические препараты, пути введения, дозы и кратность назначения
2. Время последнего приема препаратов
3. Получает ли больной системные кортикостероиды, в каких дозах.
Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум).
Оказать НМП в зависимости от тяжести приступа.
Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).

Традиционно сложилось, что в нашей стране неотложная терапия при обострении БА нередко проводится устаревшими лекарственными средствами. Врачи СМП и амбулаторного звена продолжают использовать для лечения обострения БА эуфиллин, адреналин, супрастин, димедрол, реланиум, сердечные гликозиды, анальгин, но-шпу, папаверин, фуросемид и глюконат кальция. Использование данных препаратов не только малоэффективно, но и сопровождается высокой частотой побочных действий, способствует росту повторных вызовов и госпитализаций, а также в значительной степени повышает расходы на лечение. Особенно это бывает трагичным при применении этих лекарственных средств у пожилых больных на фоне тяжелых коморбидных заболеваний.

Основными целями в лечении обострения БА являются:

максимально быстро снять обструкцию бронхов;
устранить гипоксию;
максимально быстро восстановить нормальную ФВД;
составить план дальнейшего адекватного базового лечения;
создать и обсудить с больным план действий на случай новых обострений.

Выбор препарата, дозы и пути введения

В соответствии с Глобальной стратегией по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA, 2011 г.) и Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (Москва, 2012 г.) оказание помощи больным при обострении БА подразумевает применение только следующих групп лекарственных средств:

Селективные β₂-агонисты короткого действия (БДБА) (сальбутамол, фенотерол).
Холинолитические средства (ипратропиум бромид) и их комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид).
Глюкокортикостероиды.
Препараты теофиллина (эуфиллин).

При этом особую роль приобретают новые технологии неинвазивных аэрозольных способов быстрой доставки препаратов в ДП, чем достигается высокая местная активность ингаляционных средств, позволяющая не только эффективно уменьшать проявления бронхоспазма, но и в значительной степени снижать частоту системных побочных эффектов лекарственных средств.

Селективные β₂–агонисты короткого действия.

Эти препараты, обладают бронхоспазмолитическим действием и являются препаратами первого ряда для купирования приступов БА.

САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) – селективный агонист β₂-адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов. Способ применения: с помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5 – 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того препарат используется в виде дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ), спейсера или дискхайлера (100 мкг на ингаляцию по 1-2 вдоха) или циклохайлера (200 мкг на ингаляцию по 1 вдоху).

ФЕНОТЕРОЛ (беротек Н) и раствор беротека для небулайзерной терапии – селективный β₂–агонист короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов.
Способ применения: С помощью небулайзера – по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Используется беротек Н также в виде ДАИ (100 мкг по 1-2 вдоху).

Нежелательные эффекты β₂–агонистов короткого действия

При применении β₂-агонистов возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Терапия β₂-агонистами, особенно при их введении парентерально или с помощью небулайзера, может приводить к гипокалиемии. Особую осторожность рекомендуется проявлять при лечении тяжелых приступов БА, поскольку в этих случаях гипокалиемия может усилиться в результате одновременного применения производных ксантина, ГКС, диуретиков, а также вследствие гипоксии. В таких случаях необходимо контролировать уровень калия в сыворотке крови. Нежелательные эффекты (НЭ) более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах, при неоднократном применении бронхоспазмолитика, зависят от дозы и способа введения препарата. Относительные противопоказания к применению ингаляционных β₂-агонистов - тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к β-адреномиметикам.

Антихолинергические средства

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (атровент) - антихолинергическое средство с очень низкой (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препарата. Ипратропиум бромид (ИБ) применяется в случае неэффективности β₂-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости β₂-агонистов, с у больных с хронической обстуктивной болезнью легких. Способ применения: ингаляционно – с помощью небулайзера – по 1,0 – 2,0 мл (0,25- 0,5 мг). При необходимости повторяют через 30-40 мин. С помощью ДАИ или спейсера 40-80 мкг.

Нежелательные эффекты антихолинергических препаратов

сухость во рту; кашель, горький вкус, обострение глаукомы (при использовании через небулайзер), тахикардия, задержка мочи, запоры.
Комбинированные препараты

БЕРОДУАЛ - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества фенотерол и ИБ. Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида. Механизм бронхолитического действия обеспечивается бронхолитическим действием холинолитика и β₂-симпатомиметика. Начало действия препарата отмечается через 30 секунд. Уже через 2 минуты достигается эффект, превышающий 50% максимального, который наблюдается через 1-2 часа после ингаляции. Продолжительность действия превышает 6 часов. Способ применения: С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют раствор беродуала 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. С помощью ДАИ - 1-2 вдоха, при необходимости через 5 минут – еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа.

Системные глюкокортикостероиды

Показания к применению при БА:

Тяжелое и жизнеугрожающее обострение БА
Купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА
Анамнестические указания на необходимость применения ГКС для купирования обострения БА в прошлом.

ПРЕДНИЗОЛОН является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. В плазме большая часть преднизолона связывается с транскортином (кортизолсвязывающим глобулином). Метаболизируется, в основном, в печени с образованием неактивных метаболитов. 20% препарата выводится в неизменном виде с мочой. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг.

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (солумедрол, метипред) негалогеновый производный преднизолона, обладающий большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью. Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений БА используется как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон-преднизолон как 4:5).

Нежелательные эффекты СГКС

Остеопороз, я, сахарный диабет, подавление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а, а, ожирение, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью, мышечная слабость.

Ингаляционные глюкокортикостероиды

ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии БА. ИГКС рекомендованы как препараты первой линии практически для всех больных БА, в том числе и с легкой персистирующей БА.

Таблица 3
</6>

1 2 3 4 5 6

	Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу... Учебно-методическое пособие предназначено для врачей общей практики, врачей-терапевтов, отоларингологов, клинических фармакологов,...		Диагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология...
	Методические рекомендации Ставрополь, 2003 Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов, врачей- терапевтов, врачей общей практики, врачей-интернов-...		Оториноларингология для врачей общей практики Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие. Ставрополь. Изд.: Сгма, isbn
	Оториноларингология для врачей общей практики Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие. Ставрополь. Изд.: Сгма, isbn		Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов-участковых, врачей хирургов-онкологов, онкологов...
	Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, гинекологов-онкологов, хирургов-онкологов,...		Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический протокол Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, хирургов-онкологов, онкологов-гинекологов,...
	Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета... Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачей-онкологов, врачей-гематологов, врачей-терапевтов, врачей...		Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... Протокол предназначен для врачей общей практики-семейных врачей, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-хирургов, среднего...
	Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,...		Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты на Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»
	Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству... Учебно-методическое пособие представлено кафедрой акушерства и гинекологии сгма в помощь студентам 6 курса лечебного факультета при...		Учебно-методическое пособие ...
	Инфекционным больным в мирное время и Организация медицинской помощи инфекционным больным в мирное время и при чрезвычайных ситуациях: учебно-методическое пособие для...		Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),...

Учебно-методическое пособие для врачей общей практики и терапевтов

Похожие: