Методические указания для студентов по самостоятельной внеаудиторной работе по дисциплине «Поликлиническая терапия»
|
Скачать 0.99 Mb.
|
5.6.3. ХОЛЕЦИСТИТ Холецистит – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний ЖКТ. Заболеваемость составляет 6-7 случаев на 1000 человек, причем женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Почвой для развития холецистита является застой желчи в желчном пузыре. Нарушение нормального оттока желчи может быть связано с различными причинами: анатомическими особенностями строения желчного пузыря и протоков; гиподинамией; нерегулярным приемом пищи; нервным перенапряжением; опущением внутренних органов; беременностью и др. При нормальном оттоке желчи попадание возбудителей в желчный пузырь не вызывает воспаления. Нарушение тонуса и двигательной функции желчных путей провоцирует задержку патогенной флоры в желчном пузыре и развивается воспалительный процесс. Постоянное воздействие факторов, провоцирующих застой желчи, в сочетании с инфекцией и снижением иммунной защиты способствуют формированию хронического воспаления желчного пузыря. Клиническая картина. Характерны острое начало, озноб и подъем температуры, появляются дискомфорт, тяжесть и боли в правом подреберье, которые распространяются по всей верхней половине живота с иррадиацией в правую руку и область правой лопатки (иногда в область сердца). Боли могут усиливаться при движении и дыхании, больной беспокоен и часто меняет положение для облегчения болей. Возможны тошнота и рвота, горечь во рту. Язык сухой, обложен желтовато-белым или белым налетом. Живот вздут, определяется болезненность при пальпации в правом подберье. Хронический холецистит может возникать после острого воспаления, но чаще развивается самостоятельно и постепенно. Обострение хронического ХЦ обычно провоцируют обильный прием жирной, жареной или острой пищи, алкогольных напитков и др., психоэмоциональные и физические перегрузки, острые кишечные расстройства, обострения очаговой инфекции, прием гепатотоксических лекарств и др. Характерны ощущения горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, чередование поносов и запоров. Болевой синдром менее интенсивен, возможны безболевые обострения. Температура чаще субфебрильная. Увеличение печени появляется на фоне осложнений – холангита, гепатита. Лечение. При гнойной, флегмонозной, гангренозной формах острого холецистита необходима срочная госпитализация в хирургический стационар и решение вопроса об операции. В менее тяжелых случаях острого ХЦ и обострений хронического процесса проводят консервативное лечение. Лечение хронических холециститов проводит, как правило, в амбулаторных условиях, а при обострении и затяжном течении - в терапевтических стационарах, в фазе ремиссии на курорте или в профилактории. Лечебные мероприятия складываются с учетом течения и фазы болезни и осложнений. В первые 2 – 3 дня показаны воздержание от пищи и употребление горячего чая, минеральных вод в теплом виде. Затем назначают щадящее дробное (5 – 6 раз в день) питание. Диета - ведущий лечебный фактор, она должна быть полноценна по калорийности. Рекомендуется частое (каждые 4 ч) и дробное питание, которое способствует регулярному физиологическому опорожнению желчного пузыря. Пища должна быть богата содержанием белков, ограничением жиров, в первую очередь тугоплавких, повышенным содержанием углеводов, ограничением азотистых веществ, особенно пуринов, холестеринсодержащих веществ, продуктов расщепления жира (альдегидов, акролеинов), получающихся при жарке, повышенным содержанием липотропных веществ (метионин, лецитин), жидкости, рекомендуется растительное или сливочное масло. Весьма важным считается увеличение клетчатки в рационе с 3-кратным ежедневным приемом сырых овощей и фруктов на фоне сбалансированного рациона для предотвращения развития холелитиаза. Исключаются жареное, острое, соленое и консервы. Подавление инфекции и воспалительного процесса проводят назначением антибиотиков, синтетических противомикробных препаратов. Однако, они не в полной мере удовлетворяют требованиям безопасных лекарственных средств, так как многие из них гепатотоксичны, нарушают сапрофитную микрофлору кишечника. Длительность противоинфекционной терапии определить непросто, поскольку приходится ориентироваться на клинические проявления заболевания, а они лишь косвенно отражают эффективность борьбы с инфекцией. Активность большинства противомикробных препаратов может быть более выражена при парентеральном применении и назначении в комплексе с желчесекреторными, желчегонными препаратами, употреблением продуктов, повышающих выделение желчи (яичный желток, молоко, мясо и др.). Фармакотерапию следует применять до исчезновения болевого синдрома и диспепсии, нормализации температуры и содержания лейкоцитов в крови. Недостатки фармакотерапии могут быть откорректированы с помощью фитотерапии, которую продолжают не менее месяца после клинического выздоровления. Параллельно проводят гипосенсибилизацию, иммунотерапию, назначают седативные и тонизирующие препараты, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры. Фитотерапия. Для преодоления резистентности патогенных микроорганизмов целесообразно одновременное применение нескольких лекарственных растений, содержащих различные биологически активные вещества, так как некоторые растения наряду с противомикробной активностью обладают гепатопротекторными свойствами, что значительно повышает безопасность лечения. Эффективны следующие виды лекарственного растительного сырья и препараты на их основе: корневище аира болотного, «Аллохол», «Берберина бисульфат», цветки бессмертника песчаного (сухой экстракт, «Фламин»), желудочные капли, «Гепатофальк планта», «Конвафлавин», кукурузные рыльца и столбики (настой и жидкий экстракт), листья мытя перечной, корни одуванчика, желчегонные сборы № 1 - №3, «Танацехол», «Флакумин», «Холагол», «Холафлукс», «Холосас». Эффективны сборы: ♦ Трава горца птичьего 10,0 г Цветки календулы Кукурузные рыльца и столбики по 20,0 г. Настой принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды. ♦ Корни одуванчика лекарственного Цветки бессмертника песчаного Цветки ромашки аптечной Трава золототысячника зонтичного Листья вахты трехлистной по 10,0 г Трава зверобоя продырявленного 20,0 г. Настой принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды. При холецистите и холангите с выраженным спазмом рекомендуются сборы: ♦ Листья мяты перечной 20,0 г Трава полыни горькой 20,0 г Корневища с корнями валерианы лекарственной 20,0 г Трава зверобоя продырявленного 30,0 г Соплодия хмеля обыкновенного 10,0 г Настой принимать утром и вечером по 1 стакану настоя 2-3 раза в день за 30 мин до еды. ♦ Трава зверобоя продырявленного 25,0 г Корни одуванчика лекарственного 15,0 г Цветки бессмертника песчаного 15,0 г Листья вахты трехлистной 15,0 г Цветки ромашки аптечной 15,0 г. Принимать по 1 стакану настоя 2 раза в день за 30 мин до еды. 5.6.4. Желчнокаменная болезнь В основе заболевания лежат нарушения обмена веществ в организме. В развитии желчнокаменной болезни (холелитиаза) имеют значение воспалительные процессы в желчевыводящей системе, изменение рН пузырной желчи, гидролиз коньюгатов билирубина и фосфолипидов, повышение концентрации кальция в желчи и повышение всасывания желчно-кислых солей, заброс панкреатического сока в желчный пузырь с развитием воспаления и образованием желчных камней, выделение желчи насыщенной холестерином самой печенью. В образовании холестериновых камней большую роль играют характер питания (потребление высококалорийной пищи, богатой углеводами и жирами) и малоподвижный образ жизни. Желчные камни могут образовываться при гемолизе, когда в желчь поступает большое количество желчных пигментов. Клиническая картина. Желчнокаменная болезнь распространена весьма широко, камни в желчном пузыре обнаруживают у каждого десятого пациента. При этом яркие клинические проявления наблюдаются лишь у 10 % носителей камней. Болеют преимущественно женщины. Приступы болезни – печеночные колики, возникают при резких движениях, их нередко провоцируют переедание и погрешности в диете, резкое переохлаждение и эмоциональный стресс. Непосредственной причиной боли является спазмы гладких мышц желчного пузыря и протоков, вызванные перемещением камней. Печеночная колика начинается внезапно в правом подреберье часто в ночные часы. В начале приступа боль носит развитой характер, распространены по всему правому подреберью. Интенсивность их возрастает, боли локализуются по проекции желчного пузыря, иррадиируют вверх, вправо и кзади, под правую лопатку. Боли колющего характера нарастают и становятся непереносимыми. К затяжному приступу может присоединиться желтуха, вызванная закупоркой камнем желчевыводящего протока. Характерны тошнота, рвота, лихорадка, исчезающие при купировании приступа. Нередко может присоединяться холецистит, который провоцирует более длительное лихорадочное состояние, интоксикацию и диспепсию. Неосложненный приступ обычно продолжается несколько часов, реже – дней. Наиболее опасными осложнениями печеночной колики является закупорка желчного протока камнем, панкреатит и холестатический гепатохолангит. К редким осложнениям относится перфорация желчного пузыря и связанный с ней перитонит. Течение заболевания весьма разнообразно: приступы могут повторяться через короткие промежутки времени, а иногда возникают 1 – 2 раза в год. Описаны случаи «спонтанного выздоровления» - при выходе мелкого камня, однако, если не проводится коррекция основных этиологических факторов, то процесс камнеобразования продолжается. Лечение. Выбор метода лечения определяется фазой патологического процесса. Холециститэктомия показана при часто рецидивирующих приступах печеночной колики и крупных кальцинированных камнях. Поэтому при приступе показана госпитализация в хирургическое отделение. Неотложное консервативное лечение проводят после исключения острого живота. Если признаки раздражения брюшины и гипертермия отсутствуют допустимо тепло (грелка) на область желчного пузыря. Для расслабления гладких мышц желчевыводящих путей вводят парентерально холинолитики (атропина сульфат, платифилина гидротартрат), спазмолитики (дротаверин, папаверин и др.), анальгетики (метамезол и др.) и их комбинации. В первые 2 дня назначают обильное теплое питье и голод. Затем переводят больного на диету № 5. При явлениях воспаления проводят лечение холецистита, применяют с осторожностью холекинетические средства. При наличии мелких камней и редких приступах возможно консервативное лечение. Растворению хорошо поддаются холестериновые камни диаметром до 15 – 20 мм. Монотерапия препаратами желчных кислот обеспечивает исчезновение камней у 60 % больных. Эффективность терапии возрастает при использовании фитотерапии. Фитотерапия. Эффективно применение холеретических фитопрепаратов (см.выше), а также лекарственных растений холелитического действия, т.е. предупреждающих камнеобразование в печени и способствующих разрушению камней: корни барбариса, цветки бессмертника, кукурузные рыльца и столбики и др., а также препаратов на их основе: - «Берберина бисульфат»; - «Фламин»; - «Олиметин» - комплексный препарат, содержащий в 1 г масла мяты перечной 0,017 г, масла терпентинного очищенного 0,0341 г, масла аирного 0,025 г, масла оливкового 0,9205 г, серы очищенной 0,0034 г. Назначают для профилактики и лечения желчнокаменной болезни внутрь по 2 капсулы 3-5 раз в день (до еды, при изжоге – после еды). С профилактической целью после отхождения конкрементов – по 1 капсуле в день в течение длительного времени; - «Розанол» - препарат на основе розового масла, оказывает спазмолитическое действие. Назначают внутрь по 2-3 капсулы за 30 мин до еды 3 раза в день. Курс лечения 2-4 нед.; - «Уролесан» - раствор, содержащий масла пихтового 8 г, масля мяты перечной 2 г, масла касторового 11 г, экстракта семян моркови дикой 23 г, экстракта шишек хмеля 33 г, экстракта травы душицы обыкновенной 23 г. Назначают внутрь по 8-10 капель на сахаре 3 раза в день (перед едой). Курс лечения от 5 дней до 7 мес.; при почечной и печеночной коликах – по 15-20 капель на прием; - «Холагол». В растительные композиции включают лекарственные растения, оказывающие желчегонное, противовоспалительное, антиспастическое, антимикробное действие. Рекомендуют следующие сборы: ♦ Цветки бессмертника песчаного 20,0 г Трава сушеницы топяной 40,0 г Цветки ромашки аптечной 20,0 г Листья подорожника большого 20,0 г Плоды шиповника собачьего 30,0 г Листья мяты перечной 20,0 г. 2 столовые ложки сбора залить 500 мл кипятка, настоять 1 ч, процедить. Принимать по 100 мл 3-4 раза в день до еды. ♦ Кора крушины ольховидной 10,0 г Плоды фенхеля обыкновенного 10,0 г Трава тысячелистника обыкновенного 10,0 г Цветки бессмертника песчаного 20,0 г Листья мяты перечной 20,0 г Цветки календулы 20,0 г. 10 г сбора залить 400 мл кипятка, охладить, настоять 1 ч, процедить. Принимать по 100 мл 2 раза в день до еды. ♦ Трава зверобоя продырявленного 20,0 г Трава горца птичьего 30,0 г Цветки бессмертника песчаного 40,0 г Цветки ромашки аптечной 10,0 г Кора крушины ольховидной 10,0 г. 10 г сбора залить 400 мл кипятка, охладить, настоять 1 ч, процедить. Принимать по 100 мл 3-4 раза в день до еды. ♦ Плоды тмина обыкновенного 10,0 г Кора крушины ольховидной 30,0 г Корни алтея лекарственного 30,0 г Листья мяты перечной 30,0 г Листья шалфея лекарственного 30,0 г. 10 г сбора залить 400 мл кипятка, охладить, настоять 1 ч, процедить. Принимать по 100 мл 3-4 раза в день до еды. 6. ЦЕННЫЕ СВОЙСТВА ПИЩЕВЫХ РАСТЕНИЙ Известно, какое значение придают традиционные школы народной медицины использованию растений в пищу. В странах Востока вообще нет строго разделения растений на лекарственные и пищевые. Многокомпонентные сборы восточной медицины в большом количестве содержат растения, применяемые в пищу и способные осуществлять одновременно несколько функций: лечебную, питательную и профилактическую. В борьбе за здоровье в восточной медицине на первом месте стоит режим жизни, рациональное питание, в том числе «лекарственная пища» и только третье место отводится медикаментозным средствам, преимущественно опять-таки природного происхождения. В современной научной медицине существует подобное направление - фармакология здорового человека или фармакосанация. Вещества пищевых растений помимо предупреждения развития авитаминоза, способствуют оздоровлению внутренней среды организма, облегчают течение многих болезней, способствуют реабилитации после тяжелых заболеваний, блокируют образование в организме опасных продуктов обмена и являются средством защиты от поступающих в организм токсических веществ. Это необычайно важно в наших условиях, когда и с воздухом, и с пищей мы принимаем огромное количество чужеродных организму, ядовитых веществ. Кроме того, растения являются каналом информации об изменениях во внешней среде и чем шире этот канал, тем больше способность человека к адаптации, приспособлению, в том числе к неблагоприятным факторам среды и тем меньше сказывается на организме человека их повреждающее действие. Наконец, в ряде случаев простая коррекция питания с насыщением диеты определенными пищевыми и съедобными растениями может предотвратить в начальных стадиях заболеваний их дальнейшее развитие. В соответствии с биологическими особенностями человеческого организма и многовековыми традициями, растительная пища должна составлять не менее 60-75% всего пищевого рациона. Однако, здесь возможны и варианты: национальные особенности питания, которыми нельзя пренебрегать, сезонность и т.п. Например, в жаркое время года в питании должны в наибольших количествах применяться растительные продукты. В холодный же период, когда организм переходит на жировой тип обмена веществ, становятся необходимыми жировые добавки, в первую очередь, растительных масел и во все времена года главным правилом должно стать разнообразие и еще раз разнообразие пищи. На нашем столе растительная пища представлена, главным образом, культивируемыми овощами и фруктами. Их ценные лечебные свойства известны многим. А вот дикорастущие пищевые растения, представляющие собой огромный дополнительный арсенал продуктов с целебными свойствами, пока еже недостаточно используется. Конечно, не все психологически готовы к такому повороту в пищевом рационе, но следует знать, что пищевые дикорастущие растения часто значительно превосходят по химическому составу культивируемые. Рассмотрим некоторые аспекты содержания в растительных продуктах белков, жиров и углеводов. Считается, что 60% суточной потребности в белках человек должен удовлетворять за счет продуктов животного происхождения, но известно и большое количество растительных продуктов, богатых белками: фасоль, горох, соя, овсяные и гречневые крупы, рис, чеснок, грибы. С избытком жиров в рационе современного человека связаны многие неприятности в расстройстве его здоровья, поэтому все чаще призывают врачи к ограничению приема в пищу животных жиров и замене их на растительные масла. Последние должны составлять не менее 40% жирового рациона. Они лучше усваиваются организмом и содержат ненасыщенные жирные кислоты, являющиеся средством профилактики атеросклероза. И, наконец, углеводы. В последние годы их употребление резко возросло в ущерб многим другим составным частям пищи, с чем также связаны многие неблагоприятные явления в организме: нарушение обмена, сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз и другие. Поэтому многие «чистые» углеводсодержащие продукты следует заменять на растительные, содержащие сахара в натуральном, естественном виде. Какова же конкретная роль съедобных лекарственных растений в организме человека? Витамины растительной пищи поступают в организм в оптимальных для человека соотношениях, обычно вместе с микроэлементами. Особенно важно значительное содержание в растительной пище витамина С, который оказывает лечебное действие при гриппе и простудных заболеваниях, защищает организм от интоксикаций, способствует оздоровлению внутренней среды организма, облегчает течение многих заболеваний. Среди витаминных лекарственных растений хотелось бы отметить первоцвет, листья которого хороши в весенних салатах, так же как одуванчика и крапивы. В салатах и супах используют щавель конский, крапиву. К витаминным растениям можно также отнести ревень, землянику, орех грецкий (незрелые плоды используют для варки варенья). Кладовой витаминов являются плоды шиповника, облепихи, смородины черной, клюквы, черники, голубики, рябины обыкновенной и черноплодной. Последняя содержит, кроме того, капилляроукрепляющий витамин Р и рекомендуется при гипертонической болезни и атеросклерозе. Все эти плоды употребляют как в свежем виде, так и для приготовления варенья, напитков, кваса, чая и т.д. Плоды и овощи, помимо витаминов, содержат также яблочную и лимонную кислоту, которые поддерживают кислотно-щелочное равновесие в организме, нормализуют жизнедеятельность полезных микроорганизмов в кишечнике. Вот сведения врачевателей Западной Европы из «Салернского кодекса здоровья», в котором можно почерпнуть много интереснейших сведений о пользе растений: «Если ты вишен поешь, то получишь немалые блага: чистят желудок они, а ядро от камней избавляет; будет хорошая кровь у тебя от мякоти ягод». Важную роль играет также попадающий в организм вместе с растительной пищей хлорофилл, оказывающий стимулирующее действие на обмен веществ, заживление поврежденных тканей внутренних органов. Принято думать и, может быть, не без основания, что народы, потребляющие в пищу большие количества специй, пряностей и других ароматитизированных продуктов, имеют более высокий уровень рождаемости, так как некоторые из них способны восстанавливать и усиливать половое влечение и потенцию. Таджикский ученый Авиценна перечислению таких продуктов посвятил многие страницы. Среди так называемых «простых лекарств», служащих пищевыми продуктами, он называет семя льна, листья крапивы, кокосовый орех, перец, имбирь, спаржу, аир болотный, шафран, клевер, фисташку, горчицу и многие другие. Как видно, среди перечисленных много и отечественных растений, которые при употреблении в пищу могут проявлять свое специфическое действие. Большая работа по изучению лечебных свойств пряно-ароматических и эфирномасличных растений проводится под руководством доктора медицинских наук О.Д. Барнаулова, который отмечает, что эти растения по широте и массовости использования, оздоравливающему действию занимают лидирующее место среди лекарственных растений. На основании многолетних исследований с большим числом видов он убедился в наличии целого ряда лечебных свойств у этой группы растений. Многие пряно-ароматические растения активизируют деятельность желудка, кишечника, печени, способствуют оздоровлению микрофлоры кишечника и предотвращают самоотравление продуктами обмена, оказывают защитное действие при некоторых инфекционных заболеваниях. К таким растениям можно отнести полынь горькую, аир, дягиль, а также кориандр, мяту, девясил, чабрец, полынь эстрагон, тмин, анис, лук, чеснок, черемшу и многие другие. Из них готовят приправы и соусы ко вторым блюдам. Употребляя их не только восполняется недостаток витаминов, но они способствуют восстановлению сил организма, его устойчивости к стрессовым ситуациям, в которых протекает наша жизнь. Отмечено положительное действие на иммунитет многокомпонентных сборов, включающих анис, укроп, фенхель, тмин, кориандр, а также их высокую активность в предупреждении и лечении токсических заболеваний печени. Пряно-ароматические и эфирномасличные растения обладают выраженными спазмолитическими, противовоспалительными, болеутоляющими, дезинфицирующими свойствами и могут применяться для лечения различных заболеваний пищеварительной системы. При этом, особо отмечается роль этой группы растений в профилактике различных заболеваний. Дикорастущие и культивируемые пищевые, пряно-ароматические и эфирномасличные растения, являются источниками ценных биофлавоноидов, аскорбиновой кислоты, рутина, токоферолов, микроэлементов, ненасыщенных жирных кислот. Кроме того, они обладают выраженными антиоксидантными свойствами, препятствуют старению организма, способствуют утилизации кислорода при его недостаточности, замедляют свободнорадикальные реакции, защищая клеточные мембраны и ДНК от разрушения, ткани и органы человека от агрессивного действия свободных радикалов, препятствуя развитию ряда заболеваний, таких как язва желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные образования и др. Отчетливый антиоксидантный эффект установлен для таких растений, как шалфей, анис, базилик, розмарин, чеснок, для некоторых пряно-ароматических растений он отмечен работах Барнаулова О.Д., 1999; Похлебкина В.В., 1989; Filipek J.,1994; Pokorny J. с соавт., 1998 и др.. Кроме того, эта группа растений широко применяется в ароматерапии. Установлено, что ароматы таких растений как душица, зверобой, мята, календула, тимьян, полынь и другие снижают эмоциональное напряжение, чрезмерную активность возбуждения, способствуют полноценному отдыху после утомительной работы, повышают физическую и умственную работоспособность. При введении их в малых дозах в пищу осуществляется повседневная профилактика неврозов, бессонницы, переутомления. Наиболее важное значение отводится пряно-ароматическим и эфирномасличным растениям в профилактике рака. По данным Национального Института питания в Хайдарабаде (Индия,1994), в этом плане эффективны разные виды растений семейства сельдерейных – петрушка, сельдерей, тмин, укроп, фенхель, кориандр и др., которые в свою очередь воздействуют на патогенные микроорганизмы, грибы, понижают уровень холестерина. Таким образом, поиск, изучение и возможность расширения ассортимента пищевых растений в нашем рационе может также способствовать улучшению нашего здоровья. Задания для контроля: Задача 1 Больной И., 45 лет, экономист. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострения редкие. Последнее обострение 2 года тому назад, по необходимости принимает противорецидивную терапию по требованию. Пришла к врачу на диспансерный осмотр. Жалоб нет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, ЧД – 20 в минуту, сердечные тоны ритмичные, ясные, АД 125/80 мм рт. ст., ЧСС – 75 ударов в минуту, язык чистый, влажный, живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги, стул, диурез без особенностей. 1. Сформулируйте клинико-функциональный диагноз. 2. Назначьте фитосборы, способствующие поддержанию ремиссии заболевания 3. Определите группу диспансерного наблюдения. Задача 2 Больной М., 43 года, математик, поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся через 1,5 часа после приема пищи, ощущение полноты в желудке, изжогу, тошноту, неустойчивый стул, общую слабость. Болен в течение 2-х недель, принимал алмагель, анестезин, но продолжал работу, хотя улучшения не было. Обратился в поликлинику. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледноваты. Пульс 84 удара в минуту, АД – 125/80 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот подвздут. При поверхностной пальпации отмечается мышечная защита и определяется болезненность в пилородуоденальной области. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Сон нарушен из-за болей. Больной тревожен. 1. Поставьте развернутый клинико-функциональный диагноз. 2. После проведения курса медикаментозной терапии назначьте фитопрепараты, обладающие противовоспалительным действием. Выпишите рецепты. 3. Определите группу диспансерного наблюдения. |
Похожие:
 |
Методические указания для студентов по самостоятельной внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»... |
 |
Методические указания для студентов по самостоятельной внеаудиторной... Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»... |
|
Методические указания для студентов по самостоятельной внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»... |
|
Методические указания для студентов по самостоятельной внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»... |
|
Методические указания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов... Методические указания предназначены в помощь для Вашей самостоятельной внеаудиторной работы с целью самостоятельного изучения и усвоения... |
|
Методические рекомендации по организации самостоятельной внеаудиторной... Мотивация студентов к внеаудиторной самостоятельной работе |
|
Методические указания по выполнению самостоятельной внеаудиторной... Методические указания по выполнению внеаудиторной самостоятельной работы по учебной дисциплине иностранный язык предназначены для... |
|
Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной «24» ноября 2016 |
|
Методические указания по выполнению внеаудиторной самостоятельной... Методические указания предназначены для студентов техникума, обучающихся по специальности |
|
Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, эндокринология утвержденной «1» декабря 2016 |
|
Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, эндокринология утвержденной «1» декабря 2016 |
|
Методические указания для обучающихся по внеаудиторной самостоятельной работе нытва 2015 Методические указания для обучающихся по аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работе носят общий характер и адресованы студентам... |
|
Методические рекомендации по организации и проведению внеаудиторной... Методические рекомендации предназначены для студентов специальностей: 38. 02. 02 «Страховое дело (по отраслям)», 38. 02. 01 «Экономика... |
|
Методические указания для студентов 3 курса медико-профилактического... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Методические рекомендации для студентов по выполнению самостоятельной... Методические рекомендации предназначены для использования студентами профессиональных образовательных организаций в процессе выполнения... |
|
Методические рекомендации к самостоятельной работе студентов по дисциплине... Содержание внеаудиторной самостоятельной работы студентов по дисциплине «Бухгалтерский учет в автотранспорте» включает в себя различные... |