2.2. Методы исследования
2.2.1. Оценка клинических данных
В первую очередь внимание уделялось характеристике клинических проявлений заболевания. Анализировались симптомы (жалобы), свидетельствующие о возможном наличии ХП – болевой абдоминальный синдром, вздутие живота (метеоризм), частота стула (диарея) и характер стула (стеаторея) [34,46]. Жалобы оценивались при первичном обращении, что и являлось поводом для включения в исследование.
Доминирующий тип боли [49,53]:
Для «панкреатического» типа боли характерно: постоянный интенсивный болевой абдоминальный синдром, постпрондиальное усиление болей (через 30 минут после еды), локализация в верхнем отделе живота (в проекции ПЖ), иррадиация болей в спину.
Для «кишечного» типа боли характерно: периодический, умеренный болевой синдром, чаще по типу «энтероколита», позднее постпрондиальное усиление болевого синдрома (через 1-2 часа после еды), ассоциация с СИБР.
«Смешанный» тип болевого синдрома включает в себя проявления «панкреатического» и «кишечного» типов боли, труден в интерпретации.
Для объективной оценки основных симптомов ХП (болевого абдоминального синдрома, метеоризма, характера нарушений стула) использовали условную 4-х балльную шкалу количественной оценки (таблица 5). Оценивался характер нарушения стула (диарея), частота дефекаций, наличие или отсутствие стеатореи.
Таблица 5
Бальная система объективной оценки выраженности боли, метеоризма и нарушений стула
Выраженность болевого абдоминального синдрома в баллах
|
Расшифровка баллов
|
0 баллов
|
нет болей.
|
1 балл
|
минимальные боли постоянные или эпизодические, не требующие анальгетиков, не нарушающие сон.
|
2 балла
|
умеренные, непостоянные боли, требующие эпизодического применения ненаркотических анальгетиков.
|
3 балла
|
несильные постоянные боли или сильные непостоянные, постоянный прием анальгетиков, иногда наркотических; нарушение сна; возможны периоды некоторого облегчения.
|
4 балла
|
постоянные сильные боли с постоянным приемом наркотических анальгетиков, с минимальными периодами облегчения или без них.
|
Выраженность метеоризма в баллах
|
|
0 баллов
|
симптом отсутствует.
|
1 балл
|
симптом слабо выраженный (редкие эпизоды, не требующие приема лекарств).
|
2 балла
|
симптом умеренно выраженный (требует эпизодического приема лекарств, но существенно не нарушает дневную активность больного)
|
3 балла
|
симптом выраженный (требует перерыва выполнения обычной деятельности, постоянного приема лекарств)
|
4 балла
|
симптом ярко выраженный, требующий постоянного приема лекарств)
|
Характер нарушения стула (диарея) в баллах
|
|
0 баллов
|
Стул не изменен
|
1 балл
|
стул 1- 2 раза в сутки, оформленный
|
2 балла
|
стул 1-2 раза в сутки, неоформленный
|
3 балла
|
стул 3 раза в сутки, неоформленный
|
4 балла
|
стул 4 раза и более в сутки, неоформленный
|
Для анализа учитывалась длительность анамнеза заболевания, характер течения и частота персистирования симптомов. Также учитывались анамнестические данные о перенесенном (документированном) раннее ОП, доказанной ранее органической патологии желчевыводящих путей, злоупотреблении алкоголем, употреблении суррогатов алкоголя и курение.
Так как к настоящему времени нет единого мнения по поводу вида и доз потребляемых алкогольных напитков, а также времени развития ХП у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, основанием для подтверждения алкогольной этиологии ХП послужила многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM (A.Schneider и соавт., 2007) [230]. В этой классификации чрезмерным потреблением алкоголя считается больше 80 г/день на протяжении нескольких лет, к высоким дозам алкоголя относят 20-80 г/день на протяжении нескольких лет, к умеренному потреблению алкоголя относят меньше 20 г/день на протяжении нескольких лет.
Большое значение придавалось оценке ростовесовых показателей с расчетом ИМТ (индекс Кетеле, ФАО/ВОЗ, 1985):
ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2)
Дефицитом веса считали значение ИМТ<19,5-20,0 кг/м², избыточной массой тела – ИМТ>24,5-25 кг/м² в зависимости от возраста (табл.6).
Таблица 6
Характеристика нутритивного статуса по показателю ИМТ (кг/м2) с учетом возраста (из Мартинчик А.Н. и соавт., 2002 [55])
Характеристика
|
Значение ИМТ
|
Возраст 18-25 лет
|
Возраст 26 лет и старше
|
ТН 3 ст.
|
Ниже 15
|
Ниже 15,5
|
ТН 2 ст.
|
15,0-16,9
|
15,5-17,4
|
ТН 1 ст.
|
17,0-18,4
|
17,5-18,9
|
Пониженное питание
|
18,5-19,4
|
19,0-19,9
|
Норма
|
19,5-24,5
|
20,0-25,0
|
Повышенное питание
|
24,6-26,5
|
25,1-26,9
|
Ожирение 1ст.
|
26,7-27,5
|
27,0-28,0
|
Ожирение 2 ст.
|
27,6-34,0
|
28,1-35,0
|
Ожирение 3 ст.
|
34,1-40
|
35,1-40
|
Ожирение 4 ст.
|
>40
|
При установке стадии трофологической недостаточности использовали не только показатели ИМТ, но и динамику веса, связанную с ХП. Так, если процент редукции массы тела составлял до 10% в течение года – устанавливалась ТН 1 степени, 10-20% - 2 степени, 20-30% - 3 степени. Если редукция массы тела за последний месяц достигла 10% - 2 степень, если 20% - уже 3 степень ТН [55].
Таким образом, ТН 1 степени ставили больным с ИМТ в пределах 17,0-18,4 /17,5-18,9 (в зависимости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела до 10% в течение последнего года. ТН 2 степени устанавливалась больным с ИМТ в пределах 15,0-16,9 / 15,5-17,4 (в зависимости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела в пределах 10-20% в течение последнего года и/или 10% в течение последнего месяца. ТН3 степени устанавливалась при ИМТ ниже 15 / 15,5 (в зависимости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела в пределах 20-30% в течение последнего года и/или 20% в течение последнего месяца (табл.6).
Адекватность коррекции нутритивного статуса высчитывалась по условной формуле:
адекватная нутритивная поддержка (энтеральное ± парентеральное питание) ± витаминотерапия ± заместительная терапия альбумином = положительная динамика
Адекватной нутритивная поддержка считалась при обеспечении [3]:
- 35-40 ккал/кг/сут – для больных с ИМТ менее 15;
- 30-35 ккал/кг/сут – для больных c ИМТ в пределах 15-19;
- 20-25 ккал/кг/сут – для больных с ИМТ в пределах 20-29;
- 15-20 ккал/кг/сут – для больных с ИМТ выше 30
Таким образом, если исходить из суточного рациона стола №5п (щадящее питание) не менее 2170 ккал/сут*, то расчет суточного поступления калорий при наличии известной нутритивной поддержки был достаточно простым.
* Согласно Приказу N330 Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 26.04.2006 г.), и довнесенными изменениями приказом N624 Минздравсоцразвития России от 7.10.2005 г. (Российская газета, N255, 12.11.2005), приказом N2 Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 г., приказом N316 Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 г. (Российская газета, N 114, 31.05.2006).
Адекватность коррекции нутритивного статуса определялась также конечным результатом – положительным ответом на проводимое лечение (прибавка в весе, если он был снижен; улучшение состояния кожи и ее придатков; редукция признаков квашиоркора; положительная динамика лабораторных тестов и т.д.).
2.2.2. Лабораторно-инструментальное подтверждение диагноза ХП и ТН
Клинический анализ крови имел место во всех и/б. Учитывалась картина анемии и/или абсолютной лимфоцитопении в качестве маркеров трофологической недостаточности (при отсутствии других явных причин этих лабораторных синдромов).
Биохимический анализ крови имел место во всех и/б. Учитывались показатели общего белка и альбумина, гаммаглутамилтрансферазы (ГГТП), щелочной фосфотазы (ЩФ), амилазы, р-амилазы, липазы.
Стандартное копрологическое исследование: имело место не во всех и/б. В случае доступности данных проводилась оценка наличия нейтрального жира в кале как основного признака стеатореи. Принималось во внимание время сбора анализа от момента поступления и наличие заместительной ферментной терапии.
Иммуноферментный метод определения эластазы-1 в кале. Результаты были доступны в ограниченном числе историй болезни. Как известно, этот тест в рутинной клинической практике проводится для подбора адекватной дозы ферментного препарата и определния первичной экзокринной недостаточности ПЖ [49].
Для оценки ВНПЖ использовали уровни содержания панкреатической эластазы-1 в кале, рекомендованные производителем:
- от 200 до 500 и более мкг/г кала - нормальная внешнесекреторная функция ПЖ;
- от 100 до 200 мкг/г кала - экзокринная недостаточность средней и легкой степени;
- менее 100 мкг/г кала - экзокринная недостаточность тяжелой степени.
5. ЭГДС: Всем стационарным больным проводилось эндоскопическое исследование по общепринятой методике с использованием панэндоскопов GIF E, XQ40, 30 «Olympus» и др. Оценивалось состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и состояние БДС в соответствии с рекомендациями Савельева В.С. и соавт. (1985) [69].
Таблица 7
Ультразвуковые признаки ХП [46]
Стадия ХП
|
Признаки
|
Ранняя
|
Гомогенное диффузное повышение эхогенности паренхимы, сохранение рисунка
Картина “булыжной мостовой”, которую дают эхосигналы средней интенсивности
Средний и плотный эхосигналы, неравномерно распределенные на нормальном фоне
|
Поздняя
|
Негомогенное распределение эхосигналов с чередованием плотных и кистозных участков
Чрезвычайная вариабельность амплитуды и протяженности эхосигналов
Изменение размера органа. Иногда лишь частичное увеличение (переднезадние размеры: головка – более 3см, тело – 2,5 см, хвост более 3 см)
Кальцификация тканей ПЖ
Конкременты в панкреатическом протоке
Кисты
Расширение панкреатического протока (более 2,5 мм)
Деформация органа (изменение внешнего контура)
Повышение плотности ткани ПЖ
Снижение подвижности ПЖ при движениях диафрагмы
Расширение общего желчного протока в сочетании с увеличением головки ПЖ
|
6. УЗИ и/или КТ органов брюшной полости проводилось всем стационарным больным, как правило, не менее 2-х раз для оценки динамики УЗ-картины ПЖ. Оценивались размеры и акустическая структура ПЖ, состояние панкреатического и желчного протоков, желчного пузыря, печени, парапанкреатические изменения, а также другие морфологические признаки ХП (табл.7). [35].
2.2.3. Фармакоэкономические показатели
Фармакоэкономический анализ проводился методом «затраты / эффективность». Коэффициент «затраты / эффективность» (СЕА) рассчитывался по формуле:
CEA = (DC1– DC2) / (Ef1 – Ef2),
где DC – прямые медицинские затраты, то есть затраты, понесенные медицинским учреждением при диагностике и лечении больного ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ,
Ef – эффективность (% больных без абдоминальной боли и маркеров экзокринной недостаточности).
К прямым затратам на оказание медицинской помощи мы отнесли:
Число койко-дней, проведенных больными в стационаре;
Средняя стоимость 1 койко-дня в стационаре;
Стоимость лекарственных средств для лечения основного заболевания;
Стоимость обязательных методов обследования (необходимых для установления диагноза ХП и контроля проводимой терапии).
Стоимость дополнительных методов обследования. Учитывались любые виды инструментальных исследований, которые были произведены во время курса лечения (например, дополнительные УЗИ / КТ органов брюшной полости на фоне сохраняющегося болевого синдрома).
Учитывая дизайн исследования (ретроспективное, сравнительное), невозможность по анализу первичной документации определить косвенные затраты, мы позволили себе их не приводить. Расчет стоимости среднего койко-дня производился следующим образом: суммировалась стоимость всех койко-дней всех включенных в анализ историй болезни за весь период времени с последующим делением на общее число койко-дней. Именно средний койко-день и включался в зачет общей стоимости прямых затрат путем умножения на число дней в стационаре в каждом конкретном случае. Это выполнено для повышения объективности учета прямых затрат в связи с тем, что за период наблюдения стоимость койко-дня в стационаре варьировала (выросла примерно на 20% за 3 года), имелись отличия стоимости в зависимости от категории палаты (общая, двух- или одноместная).
2.2.4. Статистические методы
Для статистической обработки данных использовался пакет Access, Excel программы Microsoft Office XP. Данные, полученные с использованием встроенных математических модулей Access Microsoft Office XP, были подвергнуты полному статистическому анализу с использованием программ БИОСТАТ 4.03 и Statistica release 6.0 for Windows (StatSoft, USA).
В различных статистических ситуациях (количественные, качественные показатели; малые группы, ассиметричное распределение) использовались как параметрические, так и непараметрические статистические критерии. По методу корреляционной статистики рассчитывались средние для абсолютных, относительных величин и их стандартные ошибки (М±m). Оценка достоверности различия проводилась по методу двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями. Полученные результаты оценивали как статистически значимые при значениях р<0,05. Проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции с оценкой достоверности.
|
