|
На правах рукописи
ХАДЗЕГОВА Фатима Руслановна
УДК 616.34-009.7:616.1:616.839:616.89
ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ВЕГЕТАТИВНОГО И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
14.00.05-Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель
академик РАМН, доктор медицинских наук, Анатолий Иванович Мартынов профессор
Научный консультант
доктор медицинских наук, профессор Михаил Львович Кукушкин
Официальные оппоненты:
профессор кафедры госпитальной
терапии №2 МГМСУ, доктор медицинских
наук Кирим Абдулаевич Меметов
профессор, доктор медицинских наук
Центрального научно-исследовательского
института гастроэнтерологии Ирина Николаевна Ручкина
Ведущая организация: «Российский государственный медицинский университет»
Защита состоится «______»_____________2008г. в______часов на
заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 127473, Москва, ул.Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «______»_______________2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Ющук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – наиболее часто встречающееся функциональное заболевание пищеварительной системы (Accarino A., 1995). В 1988 г. во время работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника», дала его развернутое определение, разработала критерии постановки диагноза, получившие название «Римские критерии СРК». (Баранская Е. К., 2002). СРК - это комплекс функциональных расстройств, продолжающихся свыше трех месяцев, основными клиническими проявлениями которого служат боли в животе (обычно исчезающие после дефекации), сопровождающиеся нарушениями функции кишечника (запор, диарея или их чередование), а также метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию (Пальцев А. И., 1999). Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие следующих патологических механизмов: психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника и стойких нейроиммунных повреждений, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции (Баранская Е. К., 2002).
СРК негативно влияет на психоэмоциональное состояние больных, ограничивает их творческую свободу, препятствует общественной и профессиональной деятельности. Его влияние на качество жизни сопоставимо с такими недугами, как язвенный колит, болезнь Крона (Михайлова В. Г., 2002).
Связь психических расстройств с СРК доказана. Примерно у 60% больных, поступивших в стационар гастроэнтерологического профиля по поводу функциональных расстройств, диагностируется депрессивное или тревожное расстройство (M. Cammileri, 2002). В ряде исследований конца 80-х, начала 90-х годов была показана тесная взаимосвязь между наличием проявлений СРК, ипохондрией и явлениями эмоционального дистресса (Fond M. J, 1986, Combonone J., 1995). Выявление подобных закономерностей позволяет предположить наличие интегративного влияния повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (Evans P. R., 1996). Однако, до настоящего момента не проводилось исследований, позволяющих представить широкому вниманию “уникальный” психологический профиль, а также механизм его формирования, характерный лишь для пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ (I. Wilhelmsen ,2000, D. A. Drossman, 1999). Ряд исследований, направленных на установление связи между заболеваниями органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы (ССС), показал, что у пациентов с различными нарушениями ритма и проводимости, при наличии синдрома слабости синусового узла, были выявлены и гастродуоденальные заболевания. Доказано влияние последних, а в ряде случаев они оказались единственной причиной развития депрессии синусового узла и аритмий (Антюфьев В. Ф., 1991). Следует отметить, что к настоящему моменту практически не встречаются работы, посвященные анализу вариабельности сердечного ритма и артериального давления, а так же внутрисердечной гемодинамики и их сопоставлению с особенностями психологического статуса у больных с СРК. Проведение подобного исследования позволило бы расширить возможности терапии больных с СРК: улучшить качество жизни, уменьшить затраты на лечение.
Правильная оценка психологического статуса больных с СРК, их качества жизни позволит врачам общей практики, а также гастроэнтерологам адекватно оценить тяжесть состояния больного, сэкономить массу средств, затрачиваемых на обследование. Обращение врачей к психоэмоциональной стороне заболевания является важным прорывом в достижении эффективных результатов в диагностике и лечении больных с СРК.
Цель и задачи исследования
Целью работы явилось: Совершенствование диагностики и повышение эффективности лечения синдрома раздраженного кишечника.
Исследование предполагало решение следующих задач:
1. Изучить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психоэмоционального статуса, а также органов желудочно-кишечного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника.
2. Провести спектральный анализ электрической активности головного мозга с использованием метода электроэнцефалографии у больных с синдромом раздраженного кишечника.
3. Проанализировать особенности восприятия абдоминалгии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.
4. Уточнить показания и оценить эффективность современного антидепрессанта тианептина у больных с синдромом раздраженного кишечника и сопутствующей депрессией.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-функциональное и психологическое обследование пациентов с синдромом раздраженного кишечника, продемонстрировавшее существенные особенности сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (значительный процент встречаемости пролапса митрального клапана и электрической нестабильности миокарда в виде нарушений возбудимости и автоматизма). Вышеперечисленные изменения наблюдались в сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией, что дает основание для предположения о взаимосвязи и взаимообусловленности формирования и течения так называемой функциональной патологии.
Впервые выявлены особенности электрической активности головного мозга и их взаимосвязь с формированием болевого восприятия. Эта взаимосвязь носила отрицательный характер и в большинстве случаев выявлена в 2-диапазоне частот и только для показателей электрической активности в левом полушарии.
Показано, что нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной систем является одним из важных предикторов развития СРК.
Впервые выявлен высокий процент встречаемости сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, который может подтверждать косвенное участие висцеро-висцеральных рефлексов в развитии СРК.
Наличие клинических проявлений тревожно-депрессивных и других изменений психологического статуса у пациентов с синдромом раздраженного кишечника получило свое подтверждение при проведении оригинального комплекса исследований, уточнивших наличие и выраженность этих нарушений. Впервые продемонстрирована взаимосвязь и влияние этих нарушений на восприятие боли при СРК.
Установлена необходимость и эффективность подключения к стандартной терапии селективного стимулятора обратного захвата серотонина тианептина в лечении таких больных, при наличии нарушений со стороны психоэмоциональной сферы. В исследовании получен не только отчетливый клинический эффект достоверной редукции выявленных нарушений психо-эмоционального статуса, но продемонстрирован регресс клинических проявлений СРК, что уточняет патогенетические аспекты данной патологии.
Практическая значимость
Высокая распространенность ПМК и электрической нестабильности миокарда у больных с СРК свидетельствуют о целесообразности исследования сердечно-сосудистой системы с использованием Эхо-КГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
Использование психологических опросников и выявление нарушений в психоэмоциональной сфере способствует своевременному подключению консультации специалистов (невролога, вегетолога, психиатра) к диагностическому и лечебному процессу. Продемонстрированная в данном исследовании приоритетная роль психоэмоциональных и вегетативных нарушений в возникновении и развитии СРК диктует изменение лечебной тактики в отношении пациентов с СРК.
Исследование функционального состояния головного мозга при помощи электроэнцефалографии (ЭЭГ) является полезным дополнительным методом в оценке степени центральных нарушений у больных с СРК.
Значительная частота встречаемости сопутствующей патологии со стороны других отделов ЖКТ дает основание полагать об участии висцеро-висцеральных рефлексов в возникновении СРК, что обосновывает обязательное проведение обследования всего пищеварительного тракта.
Комплексное обследование пациентов с СРК позволяет оптимизировать диагностический процесс и обосновать необходимость применения антидепрессанта тианептина в сочетании с базисной терапией. Подключение данного препарата к стандартной терапии СРК приводит к снижению и нормализации психоэмоциональных нарушений и как следствие выраженной ремиссии заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
1. СРК в значительном проценте случаев, помимо функциональных нарушений в виде расстройств стула (запоры, диарея), сопровождается психоэмоциональными нарушениями. Эти нарушения оказывают негативное воздействие на состояние больных и снижают их качество жизни.
2. Значительное место в формировании клинической картины психоэмоциональных нарушений принадлежит соматизации, сенситивности, тревоге и депрессии.
3. При СРК выявляются изменения электрической активности мозга по показателям ЭЭГ. Анализ ЭЭГ является полезным дополнительным методом в оценке степени центральных нарушений у больных с СРК.
4. Препараты антидепрессивного действия являются необходимой составляющей комплексной терапии у пациентов с СРК при наличии нарушений со стороны психоэмоциональной сферы.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены и используются в практике работы терапевтического и вегетологического отделений ГКБ №33 им. Остроумова А. А. г. Москвы, а также при преподавании на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 лечебного факультета, клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, кафедры гастроэнтерологии РМАПО, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФПДО медицинской академии им. И.М. Сеченова, сотрудников НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, сотрудников Московского городского вегетологического отделения и врачей ГКБ №33 им. проф. Н.А.Остроумова от 30.06.2008 г.
Личное участие автора в получении научных результатов-
В процессе выполнения диссертационной работы автор участвовала в проведении УЗИ органов брюшной полости – 100 исследований; анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ – 45 исследований, эхокардиографическое исследование – 100 исследований, клиническое обследование – 100 - исследований, психологическое анкетирование –100 исследований, определение болевого восприятия - 87 исследований - проводились автором лично.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАКом России для публикаций материалов диссертационных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 178 страницах машинописи, иллюстрирована 37 таблицами и 18 рисунками, и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение результатов в двух главах, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 93 отечественных и 158 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Обследовано 80 пациентов, соответствующих диагностическим критериям СРК, из них 20 мужчин и 60 женщин, средний возраст которых составил 42,6 и 49,8 лет соответственно и 20 практически здоровых лиц, которые были рандомизированы случайным образом по полу и возрасту. С целью уточнения диагноза всем пациентам с нарушением стула и наличием болей в животе проводили полное клиническое обследование, включающее подробные характеристики жалоб, выяснение анамнеза заболевания, жизни, факторы риска СРК (психологические травмы). Дополнительное обследование включало общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, копрограмму, анализ кала на дисбактериоз, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ректороманоскопию (RRS), ирригоскопию, колоноскопию. Данные инструментальные методы исследования использовались с целью исключения органической патологии со стороны органов ЖКТ, что является необходимой составляющей Римских критериев II для верификации диагноза СРК. Также использовали эхокардиографию (Эхо-КГ), суточную электрокардиографию (ЭКГ) по Холтеру, электроэнцефалографию (ЭЭГ) - исследование проводилось на базе лаборатории патофизиологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, а также комплекс психологических тестов. Диагноз СРК считали верифицированным при наличии симптомов, соответствующих римским критериям и отсутствии деструктивных (органических) изменений со стороны толстого кишечника (по результатам RRS, колоноскопии, ирригоскопии). Обследованные пациенты были разделены на группы в соответствии с классификацией СРК, указывающей на доминирующий симптомом заболевания: СРК с преобладанием диареи (n=43), СРК с преобладанием запоров (n=30), СРК с чередованием диареи, запоров (n=7).
В связи с наличием показаний большинство пациентов (42 человека) было проконсультировано вегетологом (данный фрагмент исследования проведен совместно с заведующим отделением вегетологии ГКБ №33, к.м.н. Хананьян С. А., и врачами консультативно-диагностического центра при ГКБ №33). При наличии показаний (клинические проявления депрессивных расстройств, подтвержденные при помощи психологического тестирования) 24 больным СРК к стандартной терапии был добавлен современный антидепрессант тианептин (коаксил, SERVIER). По окончании курса лечения всем пациентам повторно были проведены клиническое обследование и комплекс психологических тестов. Препарат назначали дополнительно к терапии, назначенной гастроэнтерологом, в начальной дозе по 12,5 мг. 3 раза в день. Курс терапии (стандартное лечение с добавлением тианептина) составил 1,5 месяца.
Комплекс методик психологического обследования содержал клиническую шкалу самоотчета (Hopkins Symptom Check List-90) (SCL-90), Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionare - MPQ), опросник Леонгарда, метод цветового выбора Люшера, госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) (HADS).
Состояние вегетативной регуляции оценивали клинически (отдельно анализировали вегетативные компоненты, сопутствующие боли в животе, в области сердца), путем анализа основных параметров суточного мониторирования ЭКГ (ЧСС – средняя, минимальная, максимальная), а также путем оценки индекса Кердо (248). С помощью индекса Кердо оценивали гармоничность вегетативного обеспечения. Расчет вегетативного индекса Кердо: ВИ = (1-ДАД/ЧСС)100, где ВИ – вегетативный индекс, ДАД – диастолическое артериальное давление, ЧСС – число сердечных сокращений в 1 минуту.
Трактовка: при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ=0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния, если отрицательный, то повышен парасимпатический тонус
Суточное мониторирование ЭКГ проводили при помощи “RT 1000 ULTRA Holter Monitoring System” фирмы Rozinn (США) с использованием 3-канального записывающего устройства, а так же ведением дневника физической и эмоциональной активности. Анализировали следующие параметры: среднюю, максимальную и минимальную ЧСС, количество одиночных, парных желудочковых экстрасистол (ЖЭС), наличие бигеминии, желудочковой тахикардии, количество одиночных, парных наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), наличие наджелудочковой тахикардии и пауз.
Двумерную Эхо-КГ проводили на аппарате УЗИ фирмы «TOSHIBA» (SONOLAYER SSH-140A, Япония) фазово-электронным датчиком с частотой 1,8-4 Мгц. Исследования проводили в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации эхокардиографии. Основные объемные показатели ЛЖ (КДО, КСО, УО и ФВ) определялись из 4-х камерной апикальной позиции с использованием «метода дисков» с последующей индексацией на площадь поверхности тела.
Регистрацию и последующий анализ ЭЭГ осуществляли с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Нейро-КМ» для топографического картирования электрической активности мозга на базе персонального компьютера по алгоритмам программы «BrainSys» (Россия).
|
