ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Хронический панкреатит (ХП) – воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся длительным прогрессирующим течением с развитием необратимых морфологических изменений паренхимы железы, которые являются причиной болевого абдоминального синдрома и/или прогрессирующего снижения функции железы (эндо - и экзокринной недостаточности) [6]. В настоящее время ХП является относительно частым заболеванием, ведущим к временной нетрудоспособности, а в дальнейшем – и к инвалидизации. Данные факты, безусловно, делают ХП важной социальной и экономической проблемой современной медицины [46].
За последние 40 лет отмечена общемировая тенденция к росту заболеваемости ХП более чем в 2 раза, что связанно не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением потребления алкоголя и табакокурения, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, снижением качества питания и общего уровня жизни [14,46,62,77]. В России распространенность ХП у взрослых достигает 50 случаев на 100000 тыс. населения [12,43,77]. Заболеваемость в ряде европейских стран достигает 25,0-26,4 случаев на 100000 тыс. населения в год [176]. Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% - через 20 лет [27].
ХП можно охарактеризовать как полиэтиологическое и полипатогенетическое заболевание. К этиологическим факторам, вызывающим ХП, относится в первую очередь злоупотребление алкоголем, курение, патология билиарного тракта и наследственные факторы [1,7,44]. Кроме того, развитию ХП могут способствовать различные поражения органов, анатомически и физиологически связанных с ПЖ, такие как желудок, двенадцатиперстная кишка (ДПК), чревный ствол и его ветви, кровоснабжающие ПЖ, воздействия различных медикаментов и химических средств, ведущих к повреждению ПЖ, а также нарушения питания, которым в последнее время уделяется не так много внимания в научных исследованиях [46].
Соотношение массы тела и роста является интегральным показателем пищевого статуса больного и характеризуется индексом массы тела (ИМТ, индекс Кетеле, ФАО/ВОЗ 1985). В ряде клинических исследований было показано, что острый панкреатит (ОП) регистрируется чаще, протекает более тяжело и характеризуется более длительной госпитализацией у больных с отклонениями от нормальной массы тела [144, 184, 185, 216, 243].
Работ, посвященных изучению нутритивного статуса при ХП и его влияния на течение заболевания не много, однако, учитывая общность этиологических и патофизиологических механизмов при остром и хроническом панкреатите [46], можно предполагать, что и при ХП отклонения нутритивного статуса могут влиять на течение и прогноз заболевания.
До настоящего времени, несмотря на значительные успехи, достигнутые в фармакотерапии ХП, остается открытой проблема разработки более четких критериев выбора тактики лечения и ведения больных ХП с учетом индивидуальной характеристики пациента, в т.ч. нутритивного статуса.
Соответственно, оценка взаимосвязи между нутритивным статусом пациентов и клиническим течением ХП является актуальной, а учет изменений ИМТ в качестве прогностического фактора и фактора риска может модифицировать лечебную тактику и благотворно сказываться на результатах лечения.
Цель исследования
Целью настоящей работы является выявление ассоциативной взаимосвязи между трофологическим статусом пациентов, страдающих ХП и клиническим течением заболевания.
Задачи исследования
Определить частоту оценки нутритивного статуса практикующими врачами по архивной медицинской документации.
Оценить частоту отклонений статуса питания у больных ХП.
Определить взаимосвязь между ИМТ и клиническим течением ХП, частотой осложнений и исходов заболевания, длительностью и стоимостью стационарного лечения.
Определить риск развития осложнений и исходов ХП в зависимости от статуса питания.
Изучить значимость коррекции нутритивного статуса для прогноза ХП.
Научная новизна
Впервые в рамках ретроспективного исследования на большой выборке оценен нутритивный статус у больных ХП. Впервые показана на модели многоцентрового исследования частота оценки трофологического статуса практикующими врачами. Впервые проведен ретроспективный анализ значимости оценки нутритивного статуса на течение ХП, риск развития осложнений и исходов заболевания.
Впервые проведен анализ особенностей статуса питания у больных ХП в зависимости от этиологии заболевания.
Впервые показано, что оценка нутритивного статуса может и должна влиять на тактику ведения больных. Адекватный учет росто-весовых показателей может служить одним из критериев тяжести больного ХП и позволяет прогнозировать тяжесть течения ХП и вероятность развития осложнений.
Впервые показано, что изменения ИМТ могут влиять на фармакоэкономические показатели лечения.
Впервые для больных ХП показано, что учет ИМТ влияет на тактику поддерживающего лечения ХП в амбулаторных условиях и повышает эффективность фармакотерапии.
Практическая значимость
Недоучет состояния нутритивного статуса при поступлении больного в стационар, отсутствие контроля за состоянием статуса питания больного в динамике, могут приводить к поздней диагностике вероятных осложнений, отягощающих течение ХП, увеличению продолжительности койко-дня в стационаре, увеличению прямых затрат на лечение. Оценка ИМТ как важнейшего интегрального показателя статуса питания больного, а также расчет степени редукции массы тела позволят сформировать группы риска более тяжелого течения ХП, прогнозировать развитие осложнений. Выделение трофологической недостаточности способствует разработке более адекватных рекомендаций по дальнейшему ведению и поддерживающему лечению больных. Определение риска развития исходов ХП в зависимости от состояния трофологического статуса может модифицировать тактику лечения больных. Реализация подобного подхода должна минимизировать риск развития осложнений, иметь существенный фармакоэкономический эффект.
Пути реализации результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику гастроэнтерологического, терапевтического и 1 хирургического отделений ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД». Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова и используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами, аспирантами и врачами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Частота оценки нутритивного статуса у больных ХП по клиническим данным на амбулаторном и стационарном этапах является крайне низкой, наиболее часто ростовесовые показателе фиксируются врачами только у больных с выраженным дефицитом массы тела, значительно реже в поликлинике.
Трофологическая недостаточность (ТН) регистрируется почти у половины больных ХП, прямо не зависит от ИМТ, преобладают случаи с ТН1-2 степени, а частота регистрации ИМТ у больных с ТН далека от 100%.
Наличие ряда клинических маркеров ТН, типичных для ХП – гипоальбуминемии, остеопороза, дефицита витамина В12, которые можно оценить в рамках ретроспективного исследования, даже при их сочетании у одного больного не становятся веской причиной для оценки нутритивного статуса.
Болевой абдоминальный синдром, метеоризм, диарея, стеаторея, панкреатическая гиперферментемия, гипергликемия и отек ПЖ по данным УЗИ разрешаются быстрее у больных без отклонений в статусе питания.
Длительность лечения больных без отклонений нутритивного статуса короче, и лечение менее затратно.
Отсутствие ТН минимизирует риск развития осложнений ХП, а ожирение и ТН увеличивает риск осложнений и ВНПЖ. Наиболее существенные риски неблагоприятных исходов и осложнений ХП имеют больные с сочетанием ТН и ожирения.
Нутритивная поддержка проводится только у половины больных с наличием ТН, а адекватная коррекция нутритивного статуса – у 1/4-3/4 больных с ТН 1, 2 и 3 степеней.
Вероятности благоприятного исхода и риска осложнений ХП у больных без отклонений нутритивного статуса и у больных с ТН и адекватной нутритивной коррекцией сопоставимы.
Апробация работы
Материалы исследования изложены в 19 печатных работах в журналах и сборниках, доложены на Тринадцатой, Четырнадцатой и Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва 2007; 2008; 2010), VII и VIII Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2007; 2008), Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007); на X Славяно-Балтийском научном форуме «СПб-Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008), на VII международном клиническом конгрессе «Гастроэнтерология: наука и практика день за днем» (Москва 2012). 8 печатных работ опубликованы в ведущих российских рецензируемых журналах и 2 статьи – за рубежом.
Апробация состоялась 13 октября 2011 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.
|
