Репродуктивная функция мужчин при хроническом простатите: Клинико-анамнестические и микробиологические аспекты
|
Скачать 304.72 Kb.
|
 Божедомов В.А и соавт.//Урология, 2015, №1, c. 70-78 В. А. Божедомов, А. В. Семенов, А. В. Конышев, Н. А. Липатова, Г. М. Пацановская, Г. Е. Божедомова, А. В. Третьяков Репродуктивная функция мужчин при хроническом простатите: Клинико-анамнестические и микробиологические аспекты ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова»; ФГБУ «Поликлиника №1» УДП РФ, ГБУЗ «Городская поликлиника №3 Департамента здравоохранения города Москвы; ГБУЗ «Областная клиническая больница» Департамента здравоохранения города Иваново. Ответственный за контакты с редакцией: Божедомов Владимир Александрович, Доктор мед. наук, профессор, научный руководитель по андрологии и репродукции ФБГУ Поликлиника №1 УДП РФ, профессор каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова и каф. клинической андрологии ФПКМР Медицинского института ГБОУ ВПО РУДН, г.Москва (903) 740-20-29 vbojedomov@mail.ru Резюме Взаимосвязь между хроническим воспалительным простатитом (ХВП) и нарушением фертильности остается спорным вопросом. Цель исследования - изучение клинико-анамнезтических и микробиологических факторов риска снижения фертильности у мужчин с ХВП. Исследование многоцентровое, одномоментное, ретроспективное. Выполнено на основе анализа медицинских карт и компьютерных историй болезни 3174 мужчин в возрасте от 20 до 45 лет, состоящих в гетеросексуальных брачных отношениях и живущих регулярной половой жизнью. Обследование пары и исследование спермы проводили в соответствии с требованиями ВОЗ. Показано, что лейкоцитоспермия имеет место у 19% мужчин из бесплодных пар. ХВП при этом ассоциирован в 54% случаев с аэробной бактериальной инфекцией, в 9% случаев - хламидийной, 12% - уреаплазменной и микоплазменной. Установлено, что концентрация спермальных лейкоцитов и выраженность клинических симптомов (болевые и дизурические) не являются независимыми факторами риска развития бесплодия. Для бесплодных характерно увеличение частоты встречаемости E.coli (ОШ 4,1) и появление бактериальных ассоциаций (ОШ 6,9) на фоне снижения антибактериальной резистентности спермальной плазмы (для E.coli - ОШ 9,9; Ps.aeruginosa – ОШ 6,0). Факторами риска снижения фертильности при ХВП так же являются продолжительность анамнеза (ОШ 2,7) и частота обострений (ОШ 2.6), наличие фиброза и простатолитов простаты (ОШ 1,8), функциональная обструкция простато-визикулярного комплекса (ОШ 1,4). Необходимы дальнейшие исследования для понимания патогенеза простатита и объяснения негативного влияния простатита на мужскую фертильность. Ключевые слова: простатит, бесплодие, сперма, лейкоцитоспермия. Введение. Бесплодие – медицинская проблема, с которой сталкиваются около 15% пар в развитых странах и до 30% в странах Центральной Африки и Азии [1, 2]: в 2/3 случаев оно первичное, в 1/3 – вторичное [3]. Этиология бесплодия многофакторная - в четверти случаев бесплодие вызвано мужским фактором и в половине случаев мужской компонент имеет место [4-6]. Инфекции мужских половых органов считают одной из потенциально исправимых причин снижения мужской фертильности [4, 7, 8]. От 2 до 20% случаев мужского бесплодия (до 35-70% с отдельных возрастных и этнических группах) связывают с инфекциями мужских половых путей, включая простатит [4, 9, 10]. Распространена точка зрения, что увеличение концентрации лейкоцитов в генитальном тракте и сперме сопровождается снижением концентрации, доли подвижных и морфологически нормальных форм [11-14]. Опубликованные данные объясняют снижение качества эякулята при простатите следствием нарушения физико-химических свойств семенной жидкости [7, 15-17], воздействия активных форм кислорода (АФК) [18-21], прямого и опосредованного токсического действия патогенных микроорганизмов [22-24]. В то же время, имеются работы, в которых оспаривается взаимосвязь между простатитом и лейкоцитоспермией, с одной стороны, и параметрами спермограммы с другой [10, 25-28]. По мнению экспертов Европейской ассоциации урологов [5], убедительных данных за то, что ХП оказывает влияние на качество спермы, и является причиной мужского бесплодия, на сегодняшний день нет. Очевидно, снижение фертильности при ХП имеет место не всегда, и зависит от большого числа дополнительных факторов, которые приводят к дисбалансу комперсаторно-приспособительных и дизадаптивных реакций, возникающих в процессе течения хронического заболевания. Изучение комплекса факторов, приводящих к снижению фертильности у мужчин с хроническим воспалительным простатитом (ХВП), являлось целью нашего исследования. Данная статья представляет фрагмент данного исследования, и посвящена роли клинико-анамнестичеких и микробных факторов в развитии бесплодия при ХВП. Материалы и методы. Исследование многоцентровое, комплексное клинико-лабораторное, одномоментное, ретроспективное. Выполнено на основе анализа медицинских карт и компьютерных историй болезни 3174 мужчин в возрасте от 20 до 45 лет, состоящих в гетеросексуальных брачных отношениях и живущих регулярной половой жизнью. Обследование пары и исследование спермы проводили в соответствии с требованиями ВОЗ [4, 29]. Концентрацию лейкоцитов определяли с помощью окраски нативного эякулята на пероксидазу с помощью набора LeucoScrin® (FertiPro N.V., Belgium) и вычисляя долю лейкоцитов среди круглых клеток, подсчитанных в счетных камерах (Маклера, Горяева), после краски азур-эозином по Романовскому (ЭКОлаб-Гем-Романовский, Россия). УЗИ мошонки, простаты и семенных пузырьков проводили с применением конвексного абдоминального и ректального мультипланового датчиков по стандартным методикам на аппаратах LOGIQ-5 и 9 «GE» (США), Flex Focus 1202 «B-K Medical» (Дания). Для оценки эвакуаторной способности семенных пузырьков их УЗ-исследования выполняли до и после эякуляции: недостаточностью опорожнения считали уменьшение размеров семенного пузырька после эякуляции менее чем на 65% исходного. На первом этапе исследования по данным спермограммы 3023 мужчин из бесплодных пар выделена группа пациентов (n=572) с лабораторными признаками воспалительного процесса дополнительных половых желез в виде лейкоцитоспермии (>1 млн/мл) - патогмоничным симптомом ХВП. На втором этапе из данной выборки выделена группа пациентов (n=164), у которых продолжительность хронического простатита превышала продолжительность вынужденного бесплодия (ПВБ), и не было других установленных причин снижения фертильности (хромосомные нарушения, крипторхизм, варикоцеле, гидроцеле, эректильная дисфункция, перенесенные операции на органах мошонки, а так же снижение концентрации сперматозоидов менее 5 млн/мл, независимо от этиологии), а супруги не имели очевидных причин бесплодия (нарушения овуляции, трубный фактор, инфекционно-воспалительные процессы). На третьем этапе были исключены мужчины с первичным бесплодием, у которых возможной причиной снижения репродуктивной функции могли быть неустановленные генетические факторы: оставшихся пациентов (n=100) мы считали вторично бесплодными с диагнозом «инфекции придаточных половых желез» (по WHO, 2000), а именно - ХВП. Группу сравнения - «фертильные мужчины с ХВП» (n=105) составили пациенты с диагнозом ХП более года, имеющие детей моложе года (или факт беременности у жены) с симптомами нижних мочевых путей (СНМП), или с бессимптомными формами воспаления, обнаруженного при диспансеризации, не предъявляющие жалоб на бесплодие. 84 урологически здоровых фертильных волонтеров и мужчин, обследованных при плановой диспансеризации, имеющих нормозооспермию и нормальное содержание лейкоцитов в сперме, составили контрольную группу «здоровых мужчин». Такое деление на группы позволило, с одной стороны, оценить изменения, характерные для всех больных ХВП, с другой - определить факторы, имеющие патогенетическое значение в развитии бесплодия при ХВП. Этиологический фактор воспаления выявляли молекулярно-биологическими и культуральными методами: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae диагностировали по наличию в мазке из уретры специфической ДНК с использованием коммерческих систем ЗАО «Вектор-Бест» (Россия), амплификаторв iCycler iQTM (BIORAD, USA), Маsterсус1ег 5330 (Ерреendorf) по стандартной методике, присутствие в сперме условно-патогенных микроорганизмов – посевом на плотные питательные среды. Бактериологическое исследование секретов половых желез включало в себя идентификацию микроорганизмов, вычисление числа колониеобразующих единиц (КОЕ), оценку антибиотикочувствительности дискодиффузионный методом [30]. Параллельно с идентификацией микроорганизмов, с помощью планшетного фотометра Multiskan-Ascent (Termo-Labsystems, Финляндия), выполняли оценку интегрального показателя антиинфекционной резистентности (ПАИР) эякулята. Тестирование осуществлялось по трем штаммам: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus epidermidis. После проведения кинетических измерений роста интактных микроорганизмов в жидкой питательной среде и в среде с добавлением спермальной плазмы больного рассчитывали процент подавления роста микроорганизмов спермальной плазмой больного по сравнению с контролем. Для статистической обработки результатов исследования использован пакет прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc., USA). Вычисляли медиану, 25%-75% процентили. О достоверности различий судили при помощи критериев Манна-Уитни и Фишера. Для выявления корреляционных зависимостей вычисляли коэффициент R Спирмена, проводили однофакторный дисперсионный анализ (метод Краскелла-Уоллиса для независимых выборок). Р Рис.1 езультаты. Диагноз «простатит» упоминался в анамнезе 30,9% мужчин (934 из 3023), обследованных по поводу бесплодного брака. Лабораторно подтвержденные случаи наличия ХВП в виде лейкоцитоспермии на момент обследования имели место в 18,9% случаев (571 из 3023). При этом концентрация лейкоцитов в сперме у бесплодных пациентов с ХВП была существенно больше, чем у здоровых мужчин (p<0,001), но значимо не отличалась от фертильных с ХВП (p>0,05): 2 (1,1-3,9) млн/мл, 0,3 (0,1-0,5) млн/мл и 1,55 (1.0-3,1) млн/мл в перечисленных группах, соответственно (рис.1). Не было так же различий в концентрации спермальных лейкоцитов в подгруппах бесплодных мужчин с ХВП, нарушения репродуктивной функции у которых было первичным или вторичным: 2,1 (1,1-4,45) и 1,9 (1,1-3,6) млн/мл, соответственно (p>0,05). Следовательно, снижение фертильности при ХВП зависело не от концентрации лейкоцитов в сперме, а от неких дополнительных кофакторов, которые мы для удобства анализа разделили на анамнестические, клинические и лабораторные. Анализ анамнестических данных показал неоднородность группы бесплодных больных ХП по возрасту и продолжительности анамнеза заболевания. Несмотря на то, что медиана возраста всех бесплодных больных ХП составила 32,0 (25,0 – 38,0) лет, что статистически не отличалось от возрастных данных группы здоровых и группы фертильных больных ХП (p=0,89), медиана возраста больных первичным бесплодием была достоверно ниже данного показателя по сравнению с группой мужчин, имеющих вторичную инфертильность: 26,0 (24,0 – 31,0) и 35,0 (29,0 – 40,0), соответственно (p<0,001). Продолжительность анамнеза простатита у фертильных мужчин была существенно меньше, чем у бесплодных: медиана 2,0 (1,3–7,0) и 3,0 (1,3–10,0) лет, соответственно (p=0,044); корреляция между продолжительностью анамнеза ХВП и фактом констатации бесплодного брака слабая, но статистически значимая (R=0,12; p=0,044). В группе бесплодных пациентов взаимосвязь между продолжительностью анамнеза ХВП и продолжительностью бесплодного брака более сильная (R=0,58; p<0,001). Медиана продолжительности анамнеза ХП у бесплодных мужчин при первичным бесплодии составила 2,0 (1,5 – 4,0) лет, при вторичной инфертильности - 3,0 (2,0 – 4,0); p=0,015. Анализ клинических спермограмм выявил большие нарушения в эякулятах больных первичным бесплодием по сравнению с вторичным: имело место достоверное снижение концентрации сперматозоидов: 85,0 (11,0–150,0) и 150,0 (120,0–175,0), соответственно (p<0,001). Олигозооспермия при первичном бесплодии была констатирована у 31/64 пациента (48,4% больных подгруппы) и отсутствовала при вторичном (p<0,001). Суммарный тестикулярный объем у больных первичным бесплодием был достоверно снижен по сравнению с объемом яичек мужчин с вторичным бесплодием: 27,4 (23,9–30,9) и 36,86 (28,03–50,37) см3, соответственно (p<0,01). Уменьшение объема яичек у больных первичным бесплодием сочеталось c повышением уровня ФСГ до 5,3 (3,3–6,2), что достоверно превышало его концентрацию при вторичной инфертильности - 3,97 (2,75–4,50), p < 0,05. Приведенные данные наглядно демонстрируют признаки первичных тестикулярных расстройств в группе больных ХВП с первичным бесплодием. Поэтому, учитывая большую распространенность не диагностируемых генетических причин мужского бесплодия (более 2000 генов регулируют сперматогенез и посттестикулярное развитие сперматозоидов), было принято решение об исключении больных ХП с первичным бесплодием из дальнейшего анализа. Возраст больных ХП с вторичным бесплодием в этом случае составил 35,0 (29,0 – 40,0) лет, что не отличалось от групп фертильных пациентов и здоровых добровольцев (p>0,05). Выявлены положительные корреляционные связи между возрастом больных, с одной стороны, и ПВБ (R = 0,19; p<0,048), продолжительностью анамнеза ХП (R=0,48; p<0,001), а так же между продолжительностью анамнеза ХБП и фактом констатации бесплодного брака (R=0,14; p=0,04), продолжительностью ХП и ПВБ (R=0,90; p<0,001). Продолжительность анамнеза ХП у фертильных больных была меньше, чем у бесплодных: 3,0 (2,0–4,0) и 4,0 (2,5–4,0) лет соответственно (p=0,041); медиана ПВБ в группе бесплодных больных ХП составила 24,0 (18,0–36,0) месяцев. Расчеты показали, что относительный риск нарушения фертильности при продолжительности анамнеза ХБП больше 2 лет увеличивается в 2,72 раза, больше 5 лет – в 4,02 раза. У бесплодных мужчин с ХВП чаше, чем у фертильных, происходят обострения заболевания: 2,0 (2,0 – 3,0) и 2,0 (1,0 – 2,0) раз в год соответственно (p=0,018). Корреляция между частотой обострений и ПВБ статистически достоверна (R=0,22; p=0,004). Относительный риск развития бесплодия при частоте обострения ХБП больше 2 раз в год составляет 2,6. Жалобы, предъявляемые больными, в большинстве случаев соответствовали классической картине ХП и представлены болевым и дизурическим симптомокомплексами. Фертильные с ХВП по сравнению с бесплодными несколько чаще отмечали боли/парастезии в промежности (66,2 и 59,3% соответственно; p=0,043), прерывистое мочеиспускание (29,5 и 17,0%; p=0,036) и ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря (21,9 и 10,7%; p=0,028) при меньшей частоте выявления простатореи (27,6 и 40,2%; р=0,35) и жалоб на появление или усиление болей/дискомфорта после эякуляции (12,4 и 24,1%; р=0,035). Бессимптомная форма ХП у бесплодных больных имела место в 32% случаев. Однако корреляционный анализ не выявил значимых взаимосвязей между отдельными клиническим проявлениями ХП и наличием бесплодия, продолжительностью анамнеза и частотой обострений (p>0,05). П Таб.1 роведенные инструментальные исследования показали (табл.1), что у бесплодных больных ХВП на фоне типичных для этого заболевания особенностей эхоструктуры простаты, достоверно чаще выявлялся фиброз и простатолитиаз: 29,7% (19/64) при 16,2% (11/68) у фертильных с ХВП (p=0,029) и 0% (0/41) у фертильных здоровых (p<0,001). Это подтвердили данные корреляционного анализа: обнаружена положительная взаимосвязь наличия простатолитов с фактом констатации бесплодного брака (R=0,24; p<0,001), продолжительностью ХП (R=0,24; p=0,013), и частотой обострения заболевания (R=0,18; p<0,001). Имеется положительная корреляция факта простатолитиаза и недостаточностью опорожнения правого и левого семенных пузырьков (R=0,36 и R=0,33 соответственно; p<0001). Отмечено, что нарушение опорожнения семенных пузырьков являлось характерным для всех больных ХП, но наиболее выраженные нарушения отмечались в группе бесплодных пациентов: такие нарушения имели место у 91,1% бесплодных пациентов с ХВП при 11,8% у здоровых волонтеров (p<0,001) и 66,7% у фертильных с ХВП (p=0,001). Выраженность нарушения опорожнения семенных пузырьков коррелировала с частотой констатации бесплодия в браке (R=0,47 для правого и R=0,55 для левого пузырька; p<0,001 в обоих случаях). Таким образом, простатолитиаз и нарушения опорожнения семенных пузырьков можно считать факторами риска развития бесплодия при ХП (ОШ 1,8 и 1,4, соответственно). По данным микробиологического и молекулярно-биологического исследования показано, что чаще всего этиологическим фактором воспалительного процесса являлись аэробные грамм-отрицательные микроорганизмы (E.coli и др.) – 37,5% случаев или «микст-инфекции» - 16,3%; Chlamydia trachomatis, как единственная диагностированная бактериальная инфекция, была обнаружена в 8,5% случаев, Ureaplasma urealyticum – в 10,4%, Mycoplasma hominis – в 1,9%; Trichomonas vaginalis и Neisseria gonorrhoeae в данной группе обнаружены не были – по 0%, соответственно; в 25,4% случаев этиологический фактор воспаления установлен не был (рис.2). В группе с вторичным бесплодием на фоне ХВП количество эякулятов с диагностически значимой бактериоспермией достигало 88%, несколько реже это наблюдалось у фертильных с ХВП – 77%, но в обоих случаях существенно чаще, чем у здоровых мужчин (табл.2; p<0,01-0,001). Причем, микробный профиль у бесплодных больных ХБП отличался от группы фертильных пациентов за счет увеличения частоты встречаемости E.coli (p<0,041-0,001) и появления бактериальных ассоциаций (p=0,008). Определено, что относительный риск бесплодия при выявлении в эякуляте E.coli повышен в 4,1 раза. Выявлена отрицательная корреляция между наличием более одного диагностически значимого штамма в эякуляте и фактом констатации фертильного брака (r= -0,22; p<0,001); относительный риск бесплодия при наличии микробных ассоциаций достигает 6,9. Р Рис.2 Таб.3 Таб.2 езультаты исследования антиинфекционной резистентности спермальной плазмы показали (табл.3), что для бесплодных больных ХВП было характерно достоверное увеличение ПАИР (увеличение % колоний микроорганизмов, выросших в бульоне с добавлением спермальной плазмы исследуемого человека по сравнению с бульоном без спермальной плазмы) по всем тестируемым штаммам (p<0,001 во всех случаях по сравнению с итоговыми показателями двух контрольных групп). В группе бесплодных больных ХБП количество мужчин, имеющих ПАИР эякулята более 100% (то есть состояние полного отсутствия антибактериальной резистентности in vitro: добавление спермальной плазмы ускоряло рост тестируемого штамма) достоверно превышало аналогичный показатель групп здоровых мужчин и фертильных больных ХБП во всех случаях. Превышение ПАИР 100% рубежа при исследовании резистентности к St.epidermidis было отмечено в 60% протестированных эякулятов в группе бесплодных больных ХБП при отсутствии таких случаев в группе фертильных больных и группе здоровых мужчин; по штамму E.coli: в 82,5%, 8,3% и 0% соответственно; по штамму Ps.aeruginosa: 25,0%, 4,2% и 0% соответственно (p<0,05 во всех случаях). У фертильных больных ХБП, напротив, имели место обратные тенденции: повышение антибактериальной резистентности эякулята ко всем тестируемым штаммам микроорганизмов, выразившееся в снижении медианы ПАИР по сравнению с аналогичными параметрами группы здоровых фертильных мужчин. Выявлены достоверные корреляции между величиной ПАИР и параметрами спермограммы, а также некоторыми результатами инструментального обследования (табл.4). В частности, между величиной ПАИР для E.coli, с одной стороны, и наличием простатолитов, нарушением опорожнения семенных пузырьков, процентом патологических форм – положительная (p<0,007-0,001), объемом эякулята, концентрацией сперматозоидов, прогрессивной подвижностью и общим содержанием прогрессивно подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте (индекс качества) – отрицательная (p<0,011-0,001). Поэтому нарушение антиинфекционной резистентности эякулята следует признать фактором риска снижения фертильности при ХБП: при повышении ПАИР эякулята более 100% риск бесплодия составляет 92 %. |
Похожие:
 |
Оценка нутритивного статуса при хроническом панкреатите Iii. Оценка нутритивного статуса у больных хроническим панкреатитом по клинико-инструментальным данным на амбулаторном и стационарном... |
 |
Клинико-микробиологические параллели стоматологического здоровья... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Горленко В. М., Дубинина Г. А., Кузнецов С. И. Экология водных микроорганизмов Аскерния А. А., Сорокина А. Ю., Дубинина Г. А. Микробиологические аспекты процессов обезжелезивания и деманганации природных подземных... |
|
Содержание Оценка клинико-лабораторной эффективности фармакологического препарата «Простатилен» (ректальные свечи) в комплексной терапии нарушений... |
|
Невоспалительный синдром хронической тазовой боли у мужчин: неврологические... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
The leading russian billing software for hosting Для контроля эффективности работы подчиненных имеется функция отображения графической статистики. Функция также доступна и в панели... |
|
Урок №1. Тема: Урок повторения и обобщения изученного материала по... А может это просто прихоть математиков?! Наверно нет! Ведь всякое явление можно описать с помощью функции, а умения решать неравенства... |
|
Фсг тест (fsh test (fsh-check-1)). Vedalab, Франция Измерение фсг и лг у мужчин применяется при диагностике первичных и вторичных дисфункций яичек. Нормальные уровни фсг составляют... |
|
001. К какому возрасту репродуктивная система женщины достигает оптимальной... К какому возрасту репродуктивная система женщины достигает оптимальной функциональной активности? |
|
Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных... Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов медицинских вузов по теме "Клинико-фармакологические... |
|
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов |
|
Влияние спорта на психологические особенности мужчин и женщин На основе проведенных исследований отмечается, что занятия спортом способствуют изменению личности, как мужчин, так и женщин. В наибольшей... |
|
Инструкция по применению Прибор работает в одном из двух положений головки. Переключение прибора на работу с диафрагмой (функция фонендоскопа) или с коолколообразной... |
|
Прикладные аспекты. Экономика. Методические аспекты физического образования... Гетеромагнитная микроэлектроника : сб науч тр. / под ред проф. А. В. Ляшенко. – Саратов : Изд-во Сарат ун-та, 2011. – Вып. 10 : Гетеромагнитная... |
|
Прикладные аспекты. Экономика. Методические аспекты физического образования... Гетеромагнитная микроэлектроника : сб науч тр. / под ред проф. А. В. Ляшенко. – Саратов : Изд-во Сарат ун-та, 2011. – Вып. 11 : Гетеромагнитная... |
|
Современный мужчина больше не загадка для рекламного бизнеса Таков основной вывод исчерпывающего доклада о маркетинге для мужчин, который на этой неделе опубликовал журнал Research International... |