Ревматический артрит у небольшого количества больных может иметь некоторое сходство с РА. Болеют ревматизмом главным образом дети и подростки. Характерные поражение крупных и средних суставов, олигоартрит, неустойчивый, мигрирующий его характер, с отеком и умеренным покраснением кожи над суставами, быстрое обратное развитие при применении НПВС. В большинстве случаев артрит сопровождает кардит, оказываются повышенные титры АСЛ-О.
Системная красная волчанка может начинаться или некоторое время проявляться только суставным синдромом. Обычно это симметричные полиартралгии в мелких и крупных суставах. Экссудативные изменения, как правило, отсутствуют, может наблюдаться утренняя скованность, субфебрилитет. Нередко артралгии сопровождают миалгии. Даже при длительном течении артрита нет костных эрозий и существенного сужения суставной щели. Чаще болеют женщины молодого возраста. При отсутствии типичных эритематозных поражений кожи на открытых участках тела установлению диагноза могут способствовать выявления энантемы твердого неба, афтозного стоматита, аллопеции, сетчатого ливедо, а также признаки фотосенсибилизации и поражения центральной нервной системы. Хотя приблизительно у трети больных системной красной волчанкой может выявляться РФ, АЦЦП не выявляются, однако присутствуют другие характерные гематологические отклонения: лейкопения и тромбоцитопения, гемолитическая анемия, ложно позитивная реакция Вассермана, антинуклеарный фактор, антитела к ядерным антигенам - нативной ДНК, Sm, Ro(SS - A).
Системная склеродермия начинается в большинстве случаев с синдрома Рейно. У части больных наблюдаются симметричные полиартралгии в мелких и больших суставах. Наиболее важным дифференциально-диагностическим симптомом является поражение кожи кистей и лица, которое характеризуется плотным отеком, индурацией, гиперпигментацией, позже - атрофией и склерозом. Изменения лабораторных показателей обычно незначительны, в 30 - 40 % больных оказывается РФ, анти-ЦЦП не определяются.
Узелковым полиартериитом болеют преимущественно мужчины (до 70 %) среднего возраста. Артралгии или артрит могут быть одними из первых симптомов заболевания. Поражаются чаще оба голеностопных или коленных сустава, иногда наблюдается мигрирующий артрит. При этом характерна высокая лихорадка, быстро прогрессирующая потеря массы тела, боли в икроножных мышцах. Достаточно рано развиваются поражения кожи (пурпура, узелки, ливедо, ишемические некрозы), абдоминальный синдром, асимметричные невриты конечностей, чаще нижних, поражение почек с артериальной гипертензией. Среди лабораторных отклонений наибольшее значение имеют лейкоцитоз, частое выявление поверхностного антигена вируса гепатита В(до 30 % больных), повышение уровня щелочной фосфатазы и наличие в 20 % больных антинейтрофильных цитоплазматических антител, чаще антинуклеарных АТ.
IV.2.1. Особенности назначения синтетических БМПРП
1. МТХ назначается в дозе 10 - 15 мг/в неделю с дальнейшим ее увеличением в зависимости от эффективности на 5 мг каждые 2 - 4 недели до 20 - 25 мг/неделя. Для повышения эффекта МТ и уменьшения частоты побочных явлений возможная замена на парентеральную форму.
2. На фоне терапии МТ назначается фолиевая кислота в дозе, которая равняется половине недельной дозы МТ. Принимать фолиевую кислоту следует не раньше, чем спустя сутки после приема МТ и не позже, чем за сутки к следующему приему МТ.
3. В случае противопоказаний или непереносимости МТХ следующими БМПРП должны быть лефлунамид (в дозе 20 мг/сутки) или сульфасалозин (в дозе до 2,0 г в сутки), или гидроксихлорохин (при условии легкого течения РА) в дозе до 400 мг в сутки.
4. Дозу ГК следует постепенно снижать вплоть до отмены соответственно степени активности РА.
5. Решение о добавлении биологических БМПРП или переход на другие синтетические БМПРП или их комбинацию принимается, если цель терапии не была достигнута при применении первого БМПРП. При наличии неблагоприятных прогностических факторов следует рассмотреть возможность применения биологического БМПРП, а при отсутствии неблагоприятных факторов рассмотреть возможность замены/использования комбинации синтетических БМПРП.
6. У больных с ранним РА, которые получают комбинированную терапию и у которых были достигнуты стойкие и удовлетворительные показатели контроля болезни, следует осторожно пытаться уменьшить дозы лекарственных средств к уровням, которые все еще обеспечивают контроль заболевания. При первых признаках обострения следует быстро вернуться к дозе, которая контролирует заболевание.
IV.2.2. Особенности назначения БА
1. Обследование пациентов на наличие туберкулеза перед назначением иммуносупрессивной терапии, лечения латентной туберкулезной инфекции и дальнейший мониторинг с целью диагностики активного и латентного туберкулеза проводится согласно предложению унифицированного клинического протокола первичной, вторичной(специализированной) и третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи "Туберкулез".
2. После начальной оценки ответа на лечение БА его эффективность должна контролироваться не реже, чем раз в 6 месяцев с оценкой DAS28. Лечение должно быть прекращено, если адекватный ответ не достигнут или не поддерживается.
3. Блокаторы ФНП-а (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) или блокатор рецепторов к ІЛ- 6 (тоцилизумаб) для лечения больных на РА назначаются при наличии обеих указанных ниже характеристик:
• Активный ревматоидный артрит, оцененный по индексу активности болезни(DAS28) выше, чем 5,1, подтвержден по крайней мере дважды, с интервалом в 1 месяц;
• Были применены два БМПРП, включая МТ (если нет противопоказанный). Применение БМПРП определяется как нормальное длительностью 6 месяцев, с 2 месяцами на стандартной дозе, если только значительная токсичность не ограничила дозу или длительность лечения.
4. Блокаторы ФНП-а должны использоваться в комбинации с МТ (в случае непереносимости - с другим синтетическим базисными препаратами).
5. Лечение блокаторами ФНП-а или тоцилизумабом может быть продолжено больше 6 месяцев лишь в случае достижения ремиссии или минимальной активности заболевания. На протяжении длительной терапии при условии отсутствия адекватной эффективности препарат отменяется.
6. Альтернативный ингибитор ФНП-а или тоцилизумаб могут рассматриваться для пациентов, у которых лечение прекращено из-за нежелательных реакций при условии, что риски и польза были полностью обсуждены с пациентом и задокументированы.
7. Блокатор В-лимфоцитов (ритуксимаб) назначается в комбинации из МТ (в случае непереносимости - с другим синтетическим БА) как вариант лечения взрослых больных с тяжелым активным РА, которые имели неадекватный ответ или непереносимость других БМПРП, включая лечение с использованием по крайней мере одного ингибитора ФНП-а или тоцилизумаба.
8. Лечение с использованием ритуксимаба следует продолжать лишь если после начала терапии есть адекватный ответ (улучшение DAS28 на 1,2 баллы или больше). Повторение курса лечения следует проводить не чаще, чем каждые 6 месяцев.
IV.2.3. Алгоритм рационального выбора НПВП
Подбор селективного- ЦОГ-2 или неселективного НПВП и сопутствующей терапии (ИПП, ацетилсалициловая кислота) должен осуществляться с учетом исходных уровней риска со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем для конкретного больного, согласно рекомендаций Европейской мультидисциплинарной группы экспертов относительно взвешенного использования НПВП при ревматических заболеваниях, в 2011 г., в которых определено 6 категорий пациентов за рисками со стороны сердечно-сосудистой(СС) системы и желудочно-кишечного(ЖКТ) тракта.
У больных, которые не имеют ЖКТ и СС- факторов риска, возможное приложение как классических НПВП, так и ЦОГ-2-специфических ингибиторов без ИПП. При наличии любого фактора ЖКТ- риска применения классических НПВП без ІПП становится неприемлемым. Больным с низким СС и умеренным ЖКТ риском следует назначать ингибиторы ЦОГ- 2 (целекоксиб, эторикоксиб) или классические НПВП в сочетании из ИІПП. При комбинации низкого СС риска с высоким ЖКТ-риском рекомендовано применять ингибиторы ЦОГ- 2 вместе с ИПП или ибупрофен/диклофенак в сочетании с ИПП. У пациентов с высоким СС и низким или умеренным ЖКТ риском из всех НПВП возможное применение только напроксена (имеет наилучший профиль сердечно-сосудистой безопасности), но в комбинации с ИПП, поскольку напроксен имеет неблагоприятный профиль ЖКТ безопасности.
IV.3. Алгоритм назначения санаторно-курортного лечения
1. Лечение в санаторно-курортных заведениях назначается:
- пациентам из РА в неактивной фазе болезни (лекарственно-индуктируемой или спонтанной ремиссии заболевания), при условии самостоятельного передвижения/ обслуживания;
- пациентам из РА с суставно-висцеральними формами РА (в анамнезе), при условии отсутствия активности РА(лекарственно-индуктируемой или спонтанной ремиссии заболевания) или минимальной(I) степени активности, а также отсутствия клинико-лабораторных проявлений висцеритов(допускаются остаточные явления в виде транзиторных изменений лабораторных показателей).
2. Противопоказание к назначению санаторно-курортного лечения :
- системные проявления РА (суставно-висцеральная форма);
- высокая(II - III) степень активности РА;
- наличие необратимых поражений суставного аппарата (анкилозирования);
- потеря возможности к самообслуживанию.
3. Особенности назначения санаторно-курортного лечения :
- при условии стойких артралгий и слабо выраженных экссудативных изменений - направления на санаторно-курортное лечение с родоновыми водами;
- при наличии преимущественно экссудативно-пролиферативных проявлений РА - направления на санаторно-курортное лечение с серно-водородными ваннами;
- при наличии преимущественно пролиферативных изменений и контрактур суставов (рентгенологические стадии II - IV в соответствии с принятой классификацией) - санатории с грязевыми факторами).
V. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА
5.1. Требования к заведениям здравоохранения, которые оказывают первичную медицинскую помощь
5.1.1. Кадровые ресурсы
Врачи общей практики - семейные врачи, врачи терапевты участковые, медицинские сестры. В сельской местности помощь может предоставляться фельдшерами (медицинскими сестрами общей практики).
5.1.2. Материально-техническое обеспечение
Оснащение. В соответствии с Табелем оснащения.
Лекарственные средства :
1. Болезнь-модифицирующие противевматические препараты: метотрексат, гидроксихлорохин, лефлуномид, , сульфасалазин, азатиоприн, циклоспорин.
2. Глюкокортикоиды для перорального и парентерального (внутривеннго, внутримышечного, внутрисуставного) применения: метилпреднизолон, преднизолон.
3. Нестероидные противовоспалительные и протиревматические средства: диклофенак, эторикоксиб, ибупрофен, мелоксикам, напроксен, парекоксиб, целекоксиб.
4. Анальгетики : Парацетамол.
5. Ингибиторы протонной помпы: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол.
5.2. Требования к заведениям здравоохранения, которые оказывают вторичную/третичную помощь
5.2.1. Кадровые ресурсы
Врачи: ревматологи, ортопеды-травматологи, медицинские сестры. При необходимости привлекаются врачи других специальностей.
5.2.2 Материально-техническое обеспечение
Оснащение. В соответствии с Табелем оснащения..
Лекарственные средства(нумерация не влияет на порядок назначения) :
1. Болезнь-модифицирующие противревматические препараты: азатиоприн, гидроксихлорохин, лефлуномид, метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин.
2. Биологические агенты: адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб.
3. Глюкокортикоиды для системного применения: бетаметазон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон.
4. Глюкокортикоиды для локального применения: бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон.
5. Нестероидные противовоспалительные и противревматические средства: диклофенак, эторикоксиб, ибупрофен, мелоксикам, напроксен, целекоксиб.
6. Анальгетики и антипиретики: Кислота ацетилсалициловая, Парацетамол + ибупрофен.
7. Ингибиторы протонной помпы: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол.
VI. Индикаторы качества
Форма 025/у - Медицинская карта амбулаторного больного (Форма 025 у), утвержденная приказом МЗ Донецкой Народной Республики от 12 марта 2015 года N 312 "Об утверждении основных форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности, зарегистрированным Министерством юстиции Донецкой Народной Республики 20 мая 2015г. за № 141
Форма 030/у -Форма первичной учетной документации № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (Форма 030/у), утвержденная приказом МЗ Донецкой Народной Республики от 12 марта 2015 года N 312 "Об утверждении основных форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности, зарегистрированным Министерством юстиции Донецкой Народной Республики 20 мая 2015г. за № 141.
6.1. Перечень индикаторов качества медицинской помощи
6.1.1. Наличие у врача общей практики - семейного врача локального протокола ведения пациента с РА.
6.1.2. Наличие у врача-ревматолога локального протокола ведения пациента с РА.
6.1.3. Процент пациентов, для которых врачом общей практики, - семейным врачом получена информация о медицинском состоянии на протяжении отчетного периода.
6.1.4. Процент пациентов с впервые выявленным на протяжении отчетного периода диагнозом "Ревматоидный артрит", которым была проведена оценка состояния по критериям РА 1997 г., ACR/EULAR, 2010 г., оценку суставного статуса по числу болезненных и припухших суставов,, оценку активности заболевания на основании лабораторных показателей.
6.2. Паспорт индикаторов качества медицинской помощи
6.2.1.А) Наличие у врача общей практики - семейного врача локального протокола ведения пациента с РА.
Б) Связь индикатора с утвержденными приказами, стандартами и протоколами медицинской помощи.Индикатор основывается на положениях Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации : "Ревматоидный артрит".
В) Замечания относительно интерпретации и анализа индикатора.
Данный индикатор характеризует организационный аспект ведения современный медико-технологической документации. Качество медицинской помощи больным с РА, соответствие предоставления медицинской помощи требованиям медико-технологических документов, соответствие документов действующему законодательству, данным индикатором освещаться не может, но для анализа этих аспектов необходим обязательный ввод МТД в заведениях здравоохранения.
Желательный уровень значения индикатора :
2017 год - 80 %
2018 год - 90 %.
Г) Инструкция вычисления индикатора.
а) Учреждение здравоохранения, которое должно вычислять индикатор: структурные подразделения по вопросам здравоохранения местных государственных администраций.
б) Данные предоставляются врачами общей практики - семейными врачами, амбулаториями семейной медицины, центрами первичной медико-санитарной помощи, расположенными на территории обслуживания, к структурным подразделениям по вопросам здравоохранения местных государственных администраций.
в) Данные предоставляются по почте, в том числе электронной почтой.
г) Метод вычисления индикатора: подсчет путем ручной обработки.
Индикатор вычисляется структурными подразделениями по вопросам здравоохранения местных государственных администраций после поступления информации от всех врачей общей практики - семейных врачей, амбулаторий семейной медицины, центров первичной медико-санитарной помощи, зарегистрированных на территории обслуживания. Значение индикатора вычисляется как отношение числителя к знаменателю.
г) Знаменатель индикатора составляет общее количество врачей общей практики - семейных врачей (амбулаторий семейной медицины, центров первичной медико-санитарной помощи), зарегистрированных в районе обслуживания. Источником информации является отчет структурных подразделений по вопросам здравоохранения местных государственных администраций
д) Числитель индикатора соствляет общее количество врачей общей практики - семейных врачей (амбулаторий семейной медицины, центров первичной медико-санитарной помощи), зарегистрированных в районе обслуживания, для которых задокументированфакт наличия локального протокола медицинской помощи больным с РА (предоставленный экземпляр МТД). Источником информации является МТД, предоставленный врачом общей практики - семейным врачом (амбулаторией семейной медицины, центром первичной медико-санитарной помощи).
е) Значение индикатора приводится в процентах.
6.2.2.
А) Наличие у врача-ревматолога локального протокола ведения пациента с РА
Б) Связь индикатора с утвержденными положениями, стандартами и протоколами медицинской помощи.
Индикатор основывается на положениях Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации : "Ревматоидный артрит".
В) Замечания относительно интерпретации и анализа индикатора.
Данный индикатор характеризует использование современных медико-технологических документов (МТД). Качество медицинской помощи больным с РА, соответствие предоставления медицинской помощи требованиям МТД, соответствие МТД действующему законодательству данным индикатором освещаться не может,
Желательный уровень значения индикатора :
2017 год - 80 %
2018 год 100 %.
Г) Инструкция из вычисления индикатора.
а) Учреждение здравоохранения, которое должно вычислять индикатор: структурные подразделения по вопросам здравоохранения местных государственных администраций.
б) Данные предоставляются врачами-ревматологами, заведениями здравоохранения, которые оказывают специализированную медицинскую помощь пациентам с РА, подразделениям по вопросам здравоохранения местных государственных администраций.
в) Данные предоставляются по почте, в том числе электронной почтой.
г) Метод вычисления индикатора: подсчет путем ручной обработки.
Индикатор вычисляется структурными подразделениями по вопросам здравоохранения местных государственных администраций после поступления информации от всех врачей-ревматологов заведений здравоохранения, которые оказывают специализированную медицинскую помощь пациентам с РА, зарегистрированных на территории обслуживания. Значение индикатора вычисляется как отношение числителя к знаменателю.
Знаменатель индикатора составляет общее количество врачей-ревматологов заведений здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам с РА. Источником информации является отчет данных структурных подразделений, который содержит информацию о количестве врачей-ревматологов.
Числитель индикатора складывает общее количество врачей-ревматологов заведений здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам с РА, для которых за документирован факт наличия локального протокола медицинской помощи больным с РА (предоставлен экземпляр МТД).
е) Значение индикатора приводится в процентах.
6.2.3.А) Процент пациентов, для которых врачом общей практики - семейным врачом получена информация о медицинском состоянии на протяжении отчетного периода (т.е. процент пациентов, прошедших диспансерный осмотр)
Б) Связь индикатора с утвержденными постановлениями, стандартами и протоколами медицинской помощи.
Индикатор основывается на положениях Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации : "Ревматоидный артрит".
В) Замечания относительно интерпретации и анализа индикатора. При анализе индикатора следует учитывать недопустимость формального и необоснованного отнесения к числителю индикатора тех больных, которым не проводился медицинский осмотр врачом общей практики - семейным врачом (амбулаторией семейной медицины, центром первичной медико-санитарной помощи) или врачом-ревматологом в течение отчетного периода. В первичной медицинской документации должны быть задокументированы факты медицинского осмотра больного, а также наличие или отсутствие повторных обострений заболевания. Пациенты, для которых такие записи в медицинской документации отсутствуют, не включаются в числитель индикатора
Целевой (желательный) уровень значения индикатора на этапе ввода МТД не определяется для предотвращения искривления реальной ситуации в результате административного давления.
Г. Инструкция вычисления индикатора.
а) Учреждение здравоохранения, которое должно вычислять индикатор: врач общей практики - семейный врач (амбулатория семейной медицины, центр первичной медико-санитарной помощи): Региональное управление здравоохранения.
б) Данные предоставляются семейными врачами (амбулаториями семейной медицины, центрами первичной медико-санитарной помощи), расположенными на территории обслуживания, региональному управлению здравоохранения.
в) Данные предоставляются по почте, в том числе электронной почтой.
г) Метод вычисления индикатора: подсчет путем ручной обработки. При наличии автоматизированной технологии, в которой обрабатываются формализованные данные относительно медицинской помощи в объеме, который отвечает Медицинской карте амбулаторного больного(форма 025/у или Контрольной карте диспансерного наблюдения (форма 030/у) - автоматизированная обработка.
Знаменатель индикатора составляет общее количество пациентов, которые находятся под диспансерным наблюдением у врача общей практики - семейного врача (амбулатории семейной медицины, центра первичной медико-санитарной помощи), с диагнозом ревматоидный артрит.
Числитель индикатора составляет общее количество пациентов у врача общей практики - семейного врача (амбулатории семейной медицины, центра первичной медико-санитарной помощи), с диагнозом ревматоидный артрит, для которых имеется информация о медицинском состоянии больного с указанием наличия повторных обострений заболевания.
Источником информации является:
Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у);
Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у).
е) Значение индикатора приводится в процентах.
6.2.4.А) Процент пациентов с впервые выявленным на протяжении отчетного периода диагнозом "Ревматоидный артрит", которым была проведена оценка состояния по критериям РА 1997 года и ACR/EULAR, 2010, оценка суставного статуса по числу припухших и болезненных суставов, оценку активности заболевания по лабораторным тестам.
Б. Связь индикатора с утвержденными постановлениями, стандартами и протоколами медицинской помощи.
Индикатор основывается на положениях Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации : "Ревматоидный артрит".
В. Замечания относительно интерпретации и анализа индикатора.
Анализ индикатора позволит выявить проблемы, связанные с квалифицированной оценкой состояния пациентов с РА по критериям, определенным медико-технологической документацией (МТД).
Целевой(желательный) уровень значения индикатора на этапе ввода МТД не определяется для предотвращения искривления реальной ситуации в результате административного давления.
Г. Инструкция для з вычисления индикатора.
а) Учреждение здравоохранения, которое должно вычислять индикатор: заведения здравоохранения, которые оказывает специализированную медицинскую помощь пациентам из РА. Региональное управление здравоохранения.
б) Данные предоставляются врачами-ревматологами заведений здравоохранения, которые оказывают специализированную медицинскую помощь пациентам с РА, расположенными на территории обслуживания.
в) Данные предоставляются по почте, в том числе электронной почтой.
г) Метод вычисления индикатора: подсчет путем ручной обработки.
Индикатор вычисляется структурными подразделениями по вопросам здравоохранения местных государственных администраций после поступления информации от всех врачей-ревматологов заведений здравоохранения, которые оказывают специализированную медицинскую помощь пациентам с РА, зарегистрированных на территории обслуживания. Значение индикатора вычисляется как отношение числителя к знаменателю.
Знаменатель индикатора составляет общее количество пациентов, которые находятся под диспансерным надзором у врача-ревматолога с диагнозом ревматоидный артрит, впервые выявленным в течение отчетного периода.
Источником информации является:
Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у);
Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у).
Числитель индикатора составляет общее количество пациентов с диагнозом ревматоидный артрит и впервые зарегистрированных в течение отчетного периода, которым была проведена оценка состояния по критериям РА 1997 года, ACR/EULAR, 2010, оценку суставного статуса по числу болезненных и припухших суставов, оценку активности заболевания по лабораторным тестам. Источником информации является:
Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у);
Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у).
е) Значение индикатора приводится в процентах.
|
