Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной
|
Скачать 0.57 Mb.
|
|
Положение протокола Пациент с РА находится на диспансерном учете у врача-ревматолога в течение жизни. Пациентам с активным РА плановые осмотры врача-ревматолога назначаются один раз в месяц, пока лечение не приведет к контролю болезни на уровне, который был с ними согласован. Пациенты с удовлетворительно контролируемым РА (низкая активность или стойкая ремиссия заболевания) могут наблюдаться у врача общей практики - семейного врача / участкового терапевта. В таком случае плановые осмотры пациентов врачом-ревматологом должны осуществляться с частотой, которые были с ними согласованы, но не реже один раз в год. Обоснование Исследования показали, что достижение низкой активности заболевания или ремиссии путем контролируемого лечения каждые 1 - 3 месяца в сочетании с четким мониторингом обеспечивает лучшие клинические, рентгенологические и функциональные последствия, чем неконтролируемое лечение РА. Доказано, что у больных с РА следует регулярно оценивать уровень СРБ и ключевые компоненты активности заболевания, которое предоставляет информацию для принятия решения относительно необходимости усиления лечения для контроля заболевания, возможности осторожного уменьшения интенсивности лечения, когда течение болезни становится контролируемой. Необходимые действия врача Обязанности: 7.1. Определять активность болезни согласно плана обследований, которые выполняются во время лечения РА у пациентов с активным РА - ежемесячно, у пациентов с удовлетворительно контролируемым РА (низкая активность или ремиссия) - согласно согласованного с ними плана, но не реже одного раза в год. 7.2. Направить пациента с РА к хирургу/ортопеду/нейрохирургу, если имеется: - персистующая боль из-за повреждения сустава или поражения мягких тканей, - ухудшение функционирования сустава; - прогрессирующая деформация; - рецидивирующий локальный синовит; - разрыв сухожилия; - компрессия нерва(например, тунельный синдром); - компрессионный перелом; - подозрение или подтвержденный септический артрит(в т. ч. протезированного сустава). 7.3. Пациентам с РА, которые нуждаются в проведения интубации или фиброгастроскопии, проводить рентгенографию шейного отдела позвоночника с целью оценки риска компрессии спинного мозга при атлантоосевом подвывихе. 7.4. Предоставлять рекомендации относительно образа жизни, режима питания и физических нагрузок. Желательные: 7.5. Пациентам с РА, которые хотят знать больше о своей болезни и ее лечении, необходимо давать возможность участвовать в образовательном процессе, в т. ч. в программах с самоконтролем. План обследований, которые выполняются во время лечения пациентов с РА 1. Обследования, которые после назначения болезнь-модифицирующего лечения выполняются в период индукции ремиссии ежемесячно и в течение ремиссии, - 1 раз в 3 месяца или по необходимости. 1.1 Лабораторные исследования крови с обязательным определением СОЭ, СРБ и биохимических показателей (общий белок, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, уровень глюкозы); 1.3. Общий анализ мочи. 2. Обследования, которые после назначения болезнь-модифицирующего лечения выполняются 1 раз в год или за по необходимости : 2.1. Определение серологических показателей (РФ, анти-ЦЦП); 2.2. Определение общего холестерина, триглицеридов крови и других показателей липидного профиля; 2.3. ЭКГ/ЭхоКГ; 2.4. Рентгенография органов грудной клетки. 3. Рентгенография кистей и стоп выполняется не реже 1 раза в 2 года. 4. Рентгенография других суставов проводится при необходимости. 5. Денситометрия (DEXA) для диагностики и мониторинга системного остеопороза проводится не реже 1 разав 2 года или при необходимости. IV. Описание этапов медицинской помощи IV.1. Общий алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики IV.1.1. Критерии диагноза ревматоидного артрита(ACR/EULAR, 2010) Целевая группа (кого нужно оценивать по данным критериям?) – пациенты,у которых: 1. Имеющиеся четкие симптомы синовита по крайней мере одного сустава(припухлость).1 2. Наличие синовита не связаннго с другим заболеванием.2 Классификационные критерии РА (алгоритм основан на определении суммы баллов категорий A - D; для установления диагноза "явный РА" нужная сумма баллов = > 6из 10).3
1 Критерии направлены на классификацию пациентов с впервые выявленным заболеванием. Пациенты, которые имеют эрозивные изменения, характерные для РА или соответствующий анамнез, который ретроспективно удовлетворял бы критерии ACR/EULAR в 2010 г., должны быть классифицированы, как пациенты с РА. 2 Дифференциальный диагноз может отличаться среди пациентов с разными манифестациями болезни, но может включать такие заболевания, как системную красную волчанку, псориатический артрит и подагру. Если есть сомнения относительно дифференциального диагноза, должна быть проведенная консультация эксперта - ревматолога. 3 Хотя пациенты которые имеют количество баллов < 6/10 не могут быть классифицированы, как пациенты с РА, их статус со временем может быть оценен повторно и удовлетворять диагностическим критериям РА. 4 Под "вовлеченным суставом" понимают любой болезненный или припухлый сустав во время объективного обследования, которое может подтверждаться признаками синовита по результатам визуализирующих инструментальных методов обследования. Дистальные межфаланговые, первые запястно-пястные, первые плюснефаланговые суставы не оцениваются. Категории вовлечения суставов классифицируются согласно их количества и расположения. Больного нужно относить к категории с наибольшим возможным количеством баллов согласно количества и характера привлечения суставов. Например, если у пациента есть синовит четырех больших и двух мелких суставов, он относится к категории "1 - 3 мелких сустава". К "большим суставам" относятся плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные суставы. 5 К "мелким суставам" относятся пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2 - 5 плюснефаланговые суставы, межфаланговые суставы первых пальцев кисти и лучезапястные суставы. 6 В этой категории хотя бы один из вовлеченных суставов должен быть мелким. Другие суставы могут включать любые комбинации малых и больших суставов. Для включения пациента в эту категорию могут использоваться и другие суставы, которые не отмечены в данном перечне. 7 "Негативный" результат отвечает значению, который меньше или равняется верхнему пределу нормы(ВМН) показателя в данной лаборатории; "слабо-позитивный" результат - значение > ВМН но меньше 3- х, "высоко-позитивный" результат - значение > 3 х ВМН данной лаборатории. Если результаты анализа на РФ оцениваются лишь как "позитивный" или "негативный", то "позитивный" результат такого анализа отвечает "слабопозитивному" РФ в данных классификационных критериях. АЦЦП - антитела к циклическому цитрулинованому пептиду. 8 Нормальные/повышенные показатели определяются по стандартам каждой конкретной лаборатории. CРБ - C- реактивный белок, СОЭ - скорость оседания эритроцитов. 9 Длительность симптомов синовита(боль, припухлость) определяется со слов пациента относительно суставов, которые на момент оценки имеют клинические признаки привлечения. IV.1.2. Алгоритм определения активности РА Активность заболевания при РА определяется с помощью таких клинических индексов: ЧБС - число болезненных суставов(0 - 28), ЧПС - число суставов с припухлостью(0 - 28), СОЭ - скорость оседания эритроцитов в мм/часами, СРБ - содержимое C- реактивного белка в сыворотке крови в мг/дл(при использовании методик, для которых нормальные значения складывают < 1 мг/дл, диапазон измерений - от 0,1 до 10 мг/дл). IV.1.3 Дифференциальная диагностика РА Во многих случаях, особенно в начале развития патологического процесса, при неоднозначных результатах лабораторно-инструментального обследования необходимо проводить дифференциальную диагностику РА с другими ревматическими заболеваниями. Реактивные артриты, в том числе синдром Рейтера, развиваются преимущественно у мужчин в возрасте 20 - 35 лет после перенесенной мочеполовой или кишечной инфекции. Суставной синдром характеризуется несимметричным восходящим поражением суставов нижних конечностей, частым развитием ахилобурсита или боли в пяточных костях. Привлекаются отдельные пальцы стоп, нередко большой палец, с диффузным отеком и багряной или багряно-синюшной расцветкой кожи над пораженным суставом. Может наблюдаться односторонний сакроилеит и поражение грудного отдела позвоночника. Суставной синдром часто сопровождают уретрит, коньюктивит, папулезная сыпь, кератодермия подошв и поражение слизистых оболочек. При обследовании оказывается урогенитальный хламидиоз или кишечная инфекция, обычно сальмонеллез или иерсиниоз. В крови и синовиальной жидкости не определяется РФ и анти-ЦЦП, при HLA- типировании не меньше, чем в половины больных, оказывается антиген B27. Болезнь Бехтерева также является заболеванием почти исключительно мужчин молодого возраста. Ведущим клиническим симптомом является двусторонний сакроилеит, как правило симметричный. Среди периферических суставов чаще симметрично поражаются голеностопные и коленные. Могут развиваться ахилобурситы и иридоциклиты. На момент обращения больного нередко тревожит исключительно периферический артрит, однако при опросе удается установить наличие в прошлом рецидивных пояснично-крестцовых или грудных "радикулитов", а при обзоре выявить ограничение движений в поясничном отделе хребта, выпрямления поясничного лордоза или позитивные симптомы сакроилеита. Больше чем в 90 % больных определяется HLA - B27; РФ и анти-ЦЦП отсутствуют. Псориатический артрит в подавляющем большинстве случаев протекает с поражением кожи. Если на открытых участках кожи бляшки не оказываются, следует внимательно осмотреть волосистую часть головы пациента, уши, локти, пупок, крестец, подмышечные впадины, а также расспросить о наличии псориаза у родственников. Важными отличительными чертами суставного синдрома являются поражения всех трех суставов одного, нередко указательного, пальца (осевое поражение), дистальных межфаланговых суставов, раннее привлечение большого пальца стопы, выраженный отек и багряно-фиолетовая расцветка кожи над пораженными суставами, боль в пяточных костях. Обычно артрит асимметричен и ограничивается несколькими суставами, утренняя скованность невыраженная и не генерализованная. Характерное поражение ногтей - помутнение и полосатость ногтевых пластинок, симптом "наперстка". Меньше, чем у половины больных может быть одно- или двусторонний сакроилеит, спондилоартрит и при этом выявляться HLA - B27. РФ и анти-ЦЦП не выявляются. Подагрой болеют в основном мужчины(95 %) с чрезмерной массой тела в возрасте 35 - 55 лет. Если заболевание протекает классически - острые приступы моноартрита с частым поражением первого плюеснефалангового сустава, ярким покраснением и отеком кожи, резкой болью, повышением температуры и самостоятельной регрессией симптомов в течение 5 - 10 дней - трудностей в дифференциальной диагностики не возникает. В редких случаях первично- полиартритическай формы заболевания решающее значение могут иметь отсутствие РФ и АЦЦП, повышение уровня мочевой кислоты в крови и выявления кристаллов уратов в синовиальной жидкости. Диагноз других микрокристаллических артритов также базируется на выявлении характерных кристаллов при исследовании синовиальной жидкости с помощью поляризационной микроскопии. Остеоартроз встречается приблизительно в 10 раз чаще, чем РА. Хотя мужчины и женщины болеют почти с одинаковой частотой, однако к врачу преимущественно обращаются лица женского пола среднего и пожилого возраста. Такой контингент больных и, как правило, симметричный характер поражения, хороший лечебный эффект НПВС могут создавать некоторые диагностические проблемы. При остеоартрозе крупных суставов (коленных, тазобедренных) следует обращать внимание на тот факт, что процесс длительное время (годы) ограничивается только одной локализацией. Нет температурной реакции, больные не худеют, а чаще всего добавляют в весе. Боли носят не воспалительный, а механический характер: усиливаются во второй половине дня, после физических нагрузок, в начале ходьбы, при спуске или подъеме по лестнице и уменьшаются в покое. Часто определяется крепитация в суставе. Утренняя скованность непродолжительна (обычно до 30 мин.) и присутствует только в пораженных суставах. При развитии реактивных синовитов лечебный эффект от местного введения ГК может удерживаться длительное время. Поражение суставов кистей почти всегда начинается с запястно-пястного сустава I пальца или дистальных межфаланговых суставов, в области последних могут пальпироваться узелки Гебердена. Облегчает дифференциальную диагностику отсутствие лабораторных отклонений. Лишь иногда при реактивном синовите может ненадолго повышаться СОЭ до 25 - 30 мм/часами . Уже на этапе первого обращения к врачу на рентгенограммах больших суставов могут оказываться остеофиты, склероз субхондральной кости, сужения суставной щели. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи... |
 |
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |
|
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |
|
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |
|
Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской... |
|
Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи... |
|
Утверждено Приказ Министерства здравоохранения Донецкой народной республики Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной ( специализированной ), третичной ( высокоспециализированной... |
|
Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения... |
|
Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия» |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения... |
|
Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Пульпит. Острый диффузный пульпит постоянных зубов |
|
Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Пульпит. Острый очаговый пульпит постоянных зубов |
|
Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Пользователи протокола: врачи хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги (взрослые и детские) |
|
Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Периодонтит. Обострившийся хронический периодонтит постоянных зубов |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),... |