Общий анализ мочи - микрогематурия.
Коагулограмма
Лучевая диагностика
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
Рентгенография ОГП;
Биопсиятолстоигольная или трепан-биопсия опухоли с цитологическим, морфологическим и иммуногистохимическим исследованием;
По показаниям:
КТ органов грудной, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с в/венным контрастированием;
Морфологическое исследование послеоперационного материала;
МРТ костей, головного мозга;
Сканирование костей и другие радиоизотопные обследования (при запущенном процессе, наличии болей в костях и повышении щелочной фосфатазы в сыворотке крови).
Почечная артериография и кавография
Динамическая нефросцинтиграфия
Консультации смежных специалистов:
хирурга-онколога-уролога, врача по лучевой терапии, врача при необходимости – анестезиолога, кардиолога.
Дифференциальный диагноз.
Таблица. Дифференциальная диагностика рака почки
Нозологическая
форма
|
Клинические данные
|
Солитарная киста почки
|
В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь МСКТ с болюсным усилением, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью. Более точное дифференцирование опухоли и кисты почки может быть проведено с помощью почечной артериографии. На сканограммах (УЗИ) киста имеет капсулу с ровным контуром, внутри которого находится зона, свободная от эхосигналов.
|
Гидронефроз почек
|
При гидронефрозе прощупывают опухолевидное образование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия отмечается редко. Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью. На почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и ее ветвей.
|
Поликистоз почек
|
Поликистоз почек симулирует опухоль в случае его асимметрического развития, когда прощупывают только одну увеличенную плотную бугристую почку. Подозрение на наличие опухоли усиливается при гематурии. Однако для поликистоза характерна хроническая почечная недостаточность той или иной стадии, а главное- патогномоничная пиелографическая картина двусторонних изменений, повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок. На артериограммах для поликистоза характерно наличие множества округлых бессосудистых участков и удлиненных истонченных артерий.
|
Гнойное воспаление почек
|
При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на
наличие опухоли обычно возникает в связи со сходной рентгенологической картиной при проведении экскреторной урографии (деформация, оттеснение чашечно-лоханочной системы, ампутация чашечек). На сцинтисканограммах проявление опухоли и карбункула почки также сходны (очаговый дефект накопления изотопа). Кроме того, все клинические и лабораторные признаки острого воспалительного процесса (лихорадка с ознобом, лейкоцитоз) не только не исключают опухоль почки, но и являются достаточно характерными ее симптомами. Ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вносит почечная артериография.
|
Туберкулез почки
|
При туберкулезе почки довольно рано появляются симптомы общего характера: потеря аппетита, слабость, субфебрильная температура и нерезкие боли в пояснице. В моче может определяться умеренная альбуминурия и микрогематурия (профузная макрогематурия встречается крайне редко). В дальнейшем при образовании и вскрытии каверны в лоханку исследование мочи дает картину пиурии и нефрита. В моче, помимо большого количества лейкоцитов, обнаруживаются эритроциты, цилиндры, белок. У больного могут появиться коликообразные боли вследствие отхождения комочков гноя и кровяных сгустков. Нередко присоединяются дизурическиерасстройства.
Большое значение имеет бактериологическое исследование мочи и биологическая проба.
На обзорных снимках иногда можно в почке обнаружить очаги петрификации. При исследовании с контрастным веществом определяется снижение функции больной почки, умеренное расширение лоханки и верхнего отдела мочеточника, изъеденность, размытость очертаний почечных сосочков и чашечек, которые могут быть расширены: со стороны мочеточника можно обнаружить изменения в виде стриктур. Характерным признаком туберкулеза почки являются каверны в виде полости (неправильной округлой формы), которая может сообщаться с лоханкой.
|
Опухоль почки
|
Почечный рак на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы (±5-10 HU) [65]. При контрастном усилении рак почки в большинстве случаев характеризуется меньшим усилением плотности, чем нормальная паренхима. При этом почечно-клеточная карцинома, которая в 80 % гиперваскулярна, легко дифференцируется от почечной паренхимы
|
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации;
наличие опухолевого процесса (образования) в почке;
рак почки (I - IV стадии);
Показания для экстренной госпитализации;
При наличии гематурии почечной этиологии (из пораженной опухолью почки).
Цели лечения:
Радикальное удаление опухоли;
Удаление первичного очага;
Стабилизация частичная или полная регрессии опухоли;
Улучшение общего состояния;
Увеличение общей выживаемости.
4.4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
В онкологическом урологическом отделении лечение пациента начинается после получения его информированного согласия.
Выбор метода лечения РП определяется стадией заболевания, клинической формой опухоли, возрастом и общим состоянием, а также дополнительными данными, которые характеризуют отдельные свойства опухоли и организма пациента.
Перед назначением лечения обязательна морфологическая верификация диагноза и максимально точное определение стадии заболевания. Лечение пациентов, больных РП, осуществляется в специализированных онкологических учреждениях. Тактика и стратегия лечения определяется после осмотра специалистов – хирурга-онколога, врача по лучевой терапии в онкологическом учреждении.
Хирургическое лечение проводится по принципам рациональной радикальности и органосбережения для создания условий полноценной реабилитации.
В лечении РП в зависимости от стадии заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста и тяжести состояния пациента применяют все известные в онкологии методы: хирургический, системный и различные их комбинации в сочетании с таргетной терапией и другими лечебными средствами.
Проведение адъювантной терапии больным после радикальной нефрэктомии не способствует улучшению выживаемости последних.
Целесообразность проведения адьювантной терапии таргетными препаратами изучается в международных клинических исследованиях.
Адьювантная лучевая терапия после выполнения нефрэктомии не продемонстрировала эффективности, даже у больных с метастатическим поражением лимфатических узлов и нерадикально выполненным хирургическим вмешательством.
Вне рамок клинических исследований проведение адьювантной терапии после радикального хирургическою лечения ПКР не показано.
Профилактика рецидива заболевания осуществляется несколькими способами:
Реализация принципов абластики и антибластики (при хирургическом вмешательстве) – максимальное удаление клеток опухоли при первичном лечении за счет адекватного объема операции на почке;
Своевременное выявление и адекватное лечение единичных метастазов.
Алгоритмы лечения локализованного, местно-распространенного и генерализованного рака почки представлены в приложении 5 (схема 1 и2).
ТАБЛИЦА 5.СХЕМЫ СТАНДАРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЧКИ
Стадии заболевания
|
Объем стандартного лечения
|
СтадияT1аN0M0
|
Активное наблюдение.
Открытая резекция почки.
Лапароскопическая резекция почки*.
Открытая нефрэктомия.
Лапароскопическаянефрэктомия*.
Чрезкожнаятермо- или радиочастотная абляция*.
|
СтадияT1bN0M0
|
Открытая резекция почки.
Лапароскопическая резекция почки*.
Открытая нефрэктомия.
Лапароскопическаянефрэктомия*
|
Стадия ІІT2N0M0
|
Радикальная нефрэктомия.
Резекция почки.
Лапароскопическаянефрэктомия *.
Лапароскопическая резекция почки *.
|
Стадия ІІІ (T3N0M0)
(T3аN0M0) (T3бN0M0) (T1-3N1M0)
|
Радикальная нефрэктомия( открытая или лапароскопическая*)
|
Стадия IV(T4N0,1M0) (T1-3N2M0)
|
1. Комплексное лечение:
1.1)хирургическое лечение –паллиативнаянефрэктомия.
1.2) иммунотерапия.
1.3) таргетная терапия.
|
Стадия IV
(T1-3N0-2M1)
|
1. Комплексное лечение:
1.1) паллиативная нефрэктомия
1.2) паллиативная лучевая терапия на отдаленные метастазы;
1.3) циторедуктивное хирургическое лечение по показаниям;
1.4) иммунотерапия;
1.5) таргетная терапия;
1.6)лечение бисфосфонатами и радиофармпрепаратами при костных метастазах по показаниям.
|
Рецидивы и метастазы рака почки.
а) местный рецидив
.
солитарные или единичные отдаленные метастазы
множественные метастазы
|
1.Комплексное лечение
хирургическое лечение - удаление местного рецидива
иммунотерапия,
таргетная терапия.
лучевая терапия.
хирургическое лечение;
лучевая терапия;
иммунотерапия,
таргетная терапия.
паллиативная лучевая терапия,
иммунотерапия;
таргетная терапия;
лучевая терапия;
бисфосфонаты;
симптоматическое лечение.
|
* при возможности
ТАБЛИЦА 6. ПЕРЕЧЕНЬ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РП
Вид операции
|
Стадии
|
Особенности використання
|
Основной перечень оперативных
вмешательств
|
1. Чрезкожнаятермо- или радио- частотная абляция.
2. Резекция почкис определением чистоты границ резекции.
3. Лапароскопическая резекция почки с определением чистоты границ резекции.
4. Радикальная нефрэктомия.
5. Лапароскопическая
нефрэктомия.
|
Істадия-
I a, I b,
II стадия
|
При тяжелом состоянии пациентов и наличии сомнений в возможности перенести резекцию почки или нефрэктомию.
Эпинефрэктомия выполняется только в случае прорастания опухолью надпочечника и при обнаружении в нем метастазов
|
|
Радикальная нефрэктомия
Лапароскопическаянефрэктомия
|
III стадия
(Т3а N0 M0)
(Т3а N1M0)
|
Парааортальнаялимфаденэктомия при опухолях левой почки и паракавальтная при опухоли правой.
|
|
Радикальнаянефрэктомия, тромбэктомия из нижней полой и почечной вены
|
Стадия III
(T3b-cN0-1 M0)
|
|
|
Циторедуктивнаянефрэктомия (удаление солитарного или единичных метастазов)
Нефрэктомия с последующим лекарственным лечением (схемы см. ниже)
|
Стадия IV (T4 N1 M0, T1/4 N2 M0, T1/4 любая NM1)
|
Местно-распространенный и генерализованный рак почки
|
|
2. Комплексное лечение:
хирургическое лечение – нефрэктомия (удаление солитарного или единичных метастазов)
лекарственная терапия
|
|
При наличии остаточной опухоли после хирургического лечения
|
|
3. Комплексное лечение:
хирургическое лечение –циторедуктивнаянефрэктомия
лекарственная терапия
|
|
При наличии резектабельной первичной опухоли и множественных метастазов
|
|
3. Лекарственное лечение в самостоятельном плане
|
|
Проводят при наличии нерезектабельной первичной опухоли и при невозможности хирургического вмешательства;
при наличии резектабельной первичной опухоли и множественными метастазами.
|
|
