Или как врачу оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала
|
Скачать 0.74 Mb.
|
ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Шовный материал. В последние годы внимание хирургов все больше привлекает роль шовного материала в исходе операций. И это объяснимо. Шовный материал для большинства операций (за исключением операций протезирования органов) является по сути единственным инородным телом, которое остается в тканях после окончания операций. И закономерно, что от качества, химического состава и структуры шовного материала и реакции на него окружающих тканей не в последнюю очередь зависит исход операций. Применение адекватного, нереактогенного шовного материала является одной из составных частей успешной операции. В современной хирургии выбор шовного материала определяется прежде всего тем, какие требования к нему предъявляют. Требования к шовным материалам впервые стали формулироваться в 19 веке. Так, Н.И. Пирогов в «Началах военно-полевой хирургии» писал: «…тот материал для шва самый лучший, который: а) причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале, б) имеет гладкую поверхность, в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения, г) при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва». Следует признать, что Николай Иванович, по сравнению с современными хирургами, был удивительно скромен в своих требованиях. Более современные требования сформулировал Szczypinski A. в 1965. Простота стерилизации Инертность Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее заживления Надежность узла Резистентность к инфекции Рассасываемость Удобство в руке (более точно-хорошие манипуляционные качества) Применимость для любых операций Отсутствие электронной активности Отсутствие канцерогенной активности Отсутствие аллергенных свойств Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити Низкая цена Давайте более подробно рассмотрим некоторые из указанных требований. Биосовместимость (инертность). В широком понимании этого слова - это отсутствие всякой реакции тканей на шовный материал. В частности оценивают выраженность аллергенного, токсического, тератогенного воздействия нити на ткани организма. Смотрят характер и выраженность воспалительной реакции. Биодеградация (рассасываемость). Это способность материала рассасываться и выводиться из организма. Назначение нити - либо остановка кровотечения из сосуда, либо соединение тканей до образования рубца. В любом случае после выполнения своей основной миссии нить становится просто инородным телом. И конечно идеально, если после выполнения своей функции нить растворяется и выводится из организма. При этом темп потери прочности нити (основной параметр для всех рассасываемых нитей) не должен превышать темп образования рубца. Скажем, если при шве апоневроза прочный рубец образуется не ранее, чем на 21 сутки, а нить теряет прочность на 14 сутки - как Вы понимаете, существует возможность эвентрации. Не должны рассасываться лишь нити, которыми производят соединение протеза с тканями организма, так как между протезом и тканями никогда не образуется рубца. Атравматичность (одно из понятий инертности). Понятие атравматичности сборное и в свою очередь включает в себя несколько понятий -поверхностные свойства нити Все крученые или неровные нити обладают неровной поверхностью. При протягивании нити через ткани организма возникает «эффект пилы», который приводит к травме ткани и увеличивает реакцию воспаления. В связи с этим большинство плетеных нитей выпускают со специальным полимерным покрытием, которое придает нити на поверхности свойство монофиламентной (см. ниже). Монофиламентные нити в основном лишены эффекта пилы и протягиваются через ткань, не травмируя ее. С поверхностными свойствами нити связана и прочность узла. Как правило, чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел. Это заставляет при использовании монофиламентных нитей завязывать гораздо больше узлов, чтобы нить не развязалась. Кстати, один из пунктов современных требований к шовным материалам - минимальное количество узлов, необходимое для его надежности. Дело в том, что любой лишний узел-это инородный шовный материал. Чем меньше узлов-тем меньше реакция воспаления. -способ соединения нити и иглы В настоящее время еще существуют неатравматические иглы, где нить вдевается в ушко иглы. При этом создается дупликатура нити и резко увеличивается травма ткани при ее протягивании. Основу современных шовных материалов составляют атравматические нити, когда нить является продолжением иглы. Для соединения нити и иглы используют следующие методы: Иглу в области ушка разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нити сворачивают и обжимают иглу. При этом создается слабое место иглы, в котором она может изгибаться или ломаться. Иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжимают. Этот метод более надежен, так как максимально сохраняется прочность иглы. При использовании нитей особо малых диаметров илу получают путем напыления металла на нить с последующей химической заточкой. Манипуляционные свойства нити (удобство в руке). К манипуляционным свойствам нитей относятся эластичность и гибкость. Эластичность является одним из основных физических параметров нити. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, что приводит к большему повреждению тканей. Кроме того, при образовании рубца первоначально ткани воспаляются и объем ткани, соединенной нитью, увеличивается. Эластичная нить растягивается с увеличением ткани, неэластичная - прорезает ткань. В то же время, излишняя эластичность нити также нежелательна, так как может приводить к расхождению краев раны. Оптимальным считается увеличение длины нити на 10-20 % по сравнению с исходным. С гибкостью нити связаны не только манипуляционные удобства для хирурга, но и меньшая травма ткани. До сих пор считается, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк (его еще называют «золотым стандартом» в хирургии). Прочность нити. Чем прочнее нить, тем меньшим ее диаметром можно шить ткань. А чем меньше диаметр нити, тем меньше по массе инородного шовного материала мы оставляем в тканях, и соответственно, тем менее выражена реакция тканей. Проведенные исследования показали, что применение нити условным диаметром 4/0 вместо 2/0 приводит к двухкратному снижению реакции тканей. Так что прочность нити - один из важных параметров. Причем учитываться должна не столько прочность самой нити, сколько ее прочность в узле, так как для большинства нитей потеря прочности в узле составляет от 10 до 50 % от исходной. Для рассасывающихся шовных материалов необходимо учитывать еще один параметр - скорость потери прочности. Как мы уже говорили, скорость потери прочности нити не должна быть выше, чем скорость образования рубца. В хирургии желудочно-кишечного тракта рубец образуется за 1-2 недели, при шве апоневроза - за 3-4 недели. Соответственно, желательно, чтобы шовный материал сохранял достаточную прочность до 2-4 недель после операции (при этом в зависимости от вида рассасывающегося материала надо будет использовать нити разных диаметров). Насколько важны атравматические свойства нити можно понять по данным Юрлова В.В., который перейдя при наложении толсто-толстокишечных анастомозов от неатравматической иглы и крученого капрона к атравматическим иглам и монофиламентному шовному материалу снизил частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,6% до 1,1%, а летальность с 26% до 3%. Рассмотрим классификацию современных шовных материалов. Классификация шовных материалов. Существует несколько признаков, по которым делят шовные материалы. По способности к биодеструкции: все шовные материалы делят на рассасывающиеся и нерассасывающиеся. К рассасывающимся материалам относятся: Кетгут, коллаген Шелк, Материалы на основе полиамидов (капрон) Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон) Материалы на основе полигликолидов (полисорб, биосин, монософ, викрил, дексон, максон) Материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон) Материалы на основе полиуретанов (полиуретан) К нерассывающимся материалам относятся: Материалы на основе полиэфиров (лавсан, мерсилен, этибонд) Материалы на основе полиолефинов ( суржипро, пролен, полипропилен, суржилен) Материалы на основе поливинилидена (корален) Материалы на основе фторполимеров (гор-тэкс, витафон) Материалы на основе металла (металлическая проволока, скобки) По структуре нити различаются: Мононить (монофиламентная). В сечении такая нить представляет собой однородную структуру с гладкой поверхностью. Такие нити отличаются отсутствием «эффекта пилы», как правило меньшей выраженностью реакции организма. Однако даже монофиламентные нити часто дополнительно покрывают для улучшения свойства «протягивания» и снижения «эффекта пилы». Полинить (полифиламентная) в сечении состоит из множества нитей. В свою очередь различают -крученые нити. Такая нить получается путем скручивания нескольких филамент по оси. -плетеные нити Такая нить получается путем плетения многих филамент по типу каната. -комплексные нити. Это как правило плетеные нити, пропитанные или покрытые полимерным материалом. За счет полимерного покрытия снижается «эффект пилы». Этот вид нитей в настоящее время наиболее распространен. Остановимся на свойствах шовных материалов. Первоначально необходимо сказать несколько слов о таких широко употребляемых материалах, как шелк и кетгут. Кетгутовая нить является наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей. Это единственная нить, на которую получена реакция анафилактического шока. Применение кетгутовой нити можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани. Экспериментальными исследованиями показано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. Кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызывать асептические некрозы тканей. Еще один минус - непредсказуемые сроки потери прочности и рассасывания кетгутовой нити. В среднем, кетгутовая нить рассасывается в течение 3 недель, однако эти сроки могут варьировать от 2 дней до 6 месяцев. При этом в течение первых пяти дней кетгутовая нить теряет до 90% своей прочности. К тому же, если сравнивать нити одинакового диаметра, прочность кетгутовых нитей меньше, чем синтетических рассасывающихся нитей. Все сказанное приводит к тому, что сейчас в хирургии нет показаний для применения кетгута. В то же время, некоторые хирурги продолжают его применять и считают кетгут удовлетворительным шовным материалом. В первую очередь это связано с привычкой хирургов, отсутствием опыта применения синтетических рассасывающихся материалов. Однако все проведенные экспериментальные и клинические исследования показывают преимущества применения синтетических нитей. Поэтому мы позволим себе повторить еще раз - в современной хирургии нет областей для применения кетгутовых нитей. Теперь несколько слов о шелке. Шелк по своим физическим свойствам считается «золотым стандартом» в хирургии. Он мягкий, гибкий, прочный, позволяет вязать два узла. Однако, так как шелк относится к материалам естественного происхождения, то по своим химическим свойствам он сравним только с кетгутом. И реакция воспаления на шелк лишь несколько менее выраженная, чем реакция на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление вплоть до образования асептических некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте оказалось достаточно 10 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение раны. Шелк обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами, поэтому может служить резервуаром и проводником микробов. Кроме того, шелк относится к рассасывающимся шовным материалам со сроком рассасывания от 6 месяцев до года, что делает невозможным его применение при протезировании. В последние годы предпринимаются попытки улучшить свойства шелка. Так, фирма «Этикон» выпускает шелк, пропитанный воском, что резко снижает его фитильные свойства. Однако, пропитка отрицательно влияет на надежность узла. Импрегнация шелковой нити солями серебра приводит к тому, что шелк приобретает антисептические свойства и уменьшает риск нагноения. Однако, хотим подчеркнуть, что в современной хирургии для шелка, также как и для кетгута, нет областей применения. Особенно это касается шелка, производимого отечественной промышленностью. Мы хотим призвать хирургов отказаться от применения шелка и кетгута в пользу синтетических шовных материалов. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы. Условно все синтетические рассасывающиеся шовные материалы можно разделить на две группы: 1 группа - полифиламентные материалы. В эту группу входят следующие материалы Полисорб (фирмы Ауто Сьюче) Дексон (Дэвис и Гек) Викрил (Этикон) Дар-вин (Эргон сутрамед). Все эти материалы характеризуются рядом общих свойств: - гораздо прочнее кетгута (из всех перечисленных нитей наиболее прочным считается полисорб). Так, полисорб примерно в 1,5 прочнее викрила и в 3 раза прочнее кетгута. - вызывают незначительную тканевую реакцию - обладают строго определенными, близкими к оптимальным сроками потери прочности и рассасывания. Викрил, дексон и дар-вин теряют до 80% прочности за 2 недели, полисорб - за 3 недели. Как мы уже говорили, это один из наиболее важных показателей. - рассасываются все нити в сроки 2-3 месяца после операции. Эта группа нитей за счет своих свойств, близких к оптимальным, наиболее широко применяется в хирургии. Внутри группы существуют различия. Так, наиболее выраженным «эффектом пилы» обладает викрил. Он же обладает наибольшей жесткостью, менее эластичен, чем другие материалы. Чтобы снизить "эффект пилы» викрил покрывают стеаратом кальция (coated vicryl). Пилящий эффект снижается, но снижается и прочность узла. Если непокрытый викрил можно вязать тремя узлами, то для надежного завязывания покрытого викрила следует вязать не менее 4-х узлов. Полимерное покрытие применяется для снижения пилящих свойств и в других нитях данной группы. За счет более высокой исходной прочности полисорб дольше сохраняет прочность в тканях (до 3 недель) и имеет за счет этого более широкие области применения. Общие ограничения для применения этих нитей: Ткани, длительное время находящиеся под натяжением - это в первую очередь платические операции у больных с различными грыжами. Для шва апоневроза применение этих нитей возможно при соблюдении определенных условий (см. ниже). С осторожностью эти нити можно применять при анастомозах пищевода, толстой кишки. Ограниченно эти нити могут применяться у больных с 4-й стадией онкологического процесса, после проведения химио- или лучевой терапии, у больных с выраженной кахексией, то есть во всех случаях, когда резко замедленна регенерация ткани. Надо объяснить, что критическая точка в заживлении раны лежит между первой и второй неделей. При этом нить уже в достаточной степени теряет свою прочность, в то же время прочность рубца может быть еще недостаточной (см. график 2). В этой ситуации следует либо использовать нити с большими сроками потери прочности, либо отказаться от применения рассасывающихся нитей в пользу нерассасывающихся. Эти нити лучше не применять в тех областях, где малейшая реакция тканей недопустима (например, для шва поджелудочной железы, в отдельных областях пластической хирургии, у больных со склонностью к образованию келлоидного рубца и т.д.). Надо помнить, что у больных с выраженной гипертермией, с повышенными обменными процессами, при контакте нити с активными жидкостями (моча, желчь, панкреатический сок) сроки рассасывания и потери прочности могут резко уменьшаться. Так, испытывая возможность применения викрила для шва поджелудочной железы мы выявили, что до 60% исходной прочности теряется уже в первую неделю после применения. Не смотря на указанные недостатки в настоящее время полисорб, викрил, дексон-наиболее широко применяемые в различных областях хирургии нити. |
Похожие:
 |
1. в настоящее время пациенту доступны следующие способы записи к врачу Интернет позволяет нам экономить массу времени. И чтобы записаться к врачу нет необходимости стоять в очереди, это можно сделать,... |
 |
Предлагаем Вашему вниманию наиболее насущные вопросы: Каковы права... И в каждом случае тебе приходится делать выбор: как быть и что сделать в сложившейся обстановке, как безопасно для себя решить возникшую... |
|
Нежелание или неспособность сделать выбор Кондорсе и теорему Эрроу. Если популярно, то коллективный выбор из более чем двух альтернатив подвержен странностям. Желательно выбирать... |
|
И понадобилось два десятилетия, чтобы я сделал выбор. Сделал правильно или нет? Но, как правило, на это жизни самого садовода уже не остается. Вот для чего нам нужны своевременные рекомендации специалистов, которые... |
|
Планирование как инструмент управления бизнесом сущность планирования и плана Планирование предполагает определить, что и как необходимо сделать* для достижения целей. Поэтому если вы понимаете, что необходимо... |
|
Сборник профессиографического материала Выпуск №2 как выбрать вуз? После того как решение о вашей будущей специальности будет принято, перед вами возникнет второй вопрос: какой вуз предпочесть для... |
|
Инструкция по эксплуатации дорогие покупатели Пожалуйста, прочитайте и обязательно следуйте инструкции по эксплуатации. Эта роскошная надувная кровать произведена из высококачественного... |
|
Нашего классного часа сегодня Найти себя. Понятно, что речь пойдёт... Средние учебные заведения, училища, работа такие маршруты ждут тех, кто уже сделал свой выбор. Для остальных будет еще 2 года, чтобы... |
|
Рабочая программа курса Для заочной формы обучения специальности «изнутри», прочувствовать ее «плоть и кровь», сделать самостоятельные выводы в отношении культурно-исторической ситуации, как в мире,... |
|
Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности... Поэтому большинство больных не обращаются к врачу. Еще многие пациенты легко купируют проявления крапивницы применением современных... |
|
Инструкция по записи на прием к врачу через сайт Оглавление Запись на прием к врачу в поликлинику гуп "Медицинский центр" осуществляется на официальном сайте поликлиники по адресу |
|
Один видит лужу, другой звезды Пр как вариант порождения неправдивой информации. На неправде невозможно двигаться бесконечно, подобная цепочка рано или поздно разорвется.... |
|
15 Неотложные состояния на детском приеме При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств... |
|
Документация об аукционе (том 1, том 2, том 3) для проведения открытого... На право заключения муниципального контракта на поставку изделий медицинского назначения, расходных материалов, разового белья и... |
|
Людмила Васильевна Бережкова Как избавиться от бессонницы Как справиться с бессонницей, которая ухудшает качество жизни? Оказывается, это возможно, если иметь соответствующие знания и вовремя... |
|
Резюме не роскошь, а средство трудоустройства Обязательно учитывайте тот факт, что в первую очередь мы вас видим и оцениваем по вашему резюме. Именно мы, кадровики, судим: интересны... |