Или как врачу оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала
|
Скачать 0.74 Mb.
|
| СОВРЕМЕННЫЕ ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ИЛИ КАК ВРАЧУ ОПЕРИРУЮЩЕЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ СДЕЛАТЬ ОПТИМАЛЬНЫЙ ВЫБОР ШОВНОГО МАТЕРИАЛА Содержание Вступление. (Об истории современных шовных материалов) 1) Нить как нить. (О свойствах собственно нити) 2) Нить в руках хирурга. (Манипуляционные свойства нити) 3) Нить в ткани. (Свойства нити в ткани) 4) Классификация игл и нитей. (Как читать упаковку шовного атравматического материала) 5) Принципы выбора нити для соединения тканей. 6) Классификация шовных материалов 7) Современные шовные материалы 8) Шовный материал 9)Хирургический шов 10) Хирургический узел 11) Хирургические иглы ЕДИНСТВЕННОЕ ИНОРОДНОЕ ТЕЛО,КОТОРОЕ ХИРУРГ ОСТАВЛЯЕТ В ОРГАНИЗМЕ БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ - ЭТО ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ И ИМЕННО ОТ ЕГО КАЧЕСТВА ЗАВИСИТ 20-30% УСПЕХА ОПЕРАЦИИ. А.Г.Аракелян ВСТУПЛЕНИЕ Ещё за 2000 лет до нашей эры в китайском трактате о медицине был описан кишечный шов с использованием нитей растительного происхождения. В папирусе Эдвина Смита (Edwin Smith Papyrus), возраст которого оценивается в 4000 лет, описано применение древними египтянами льняных хирургических швов. Несмотря на это, до XX в. прогресс в освоении новых материалов был очень незначителен. Кетгутовые нити, широко использующиеся в хирургии до сих пор, были созданы Галеном, популяризованы в 1840 г. Луиджи Порта (Luigi Porta) – профессором хирургии из Павии и в 1868 г. в Англии усовершенствованы путём хромирования Джозефом Листером. Кетгут был первым из известных рассасывающихся шовных материалов. Вторым по распространённости шовным материалом является природный шёлк. Из хирургов впервые его применил Е. Т. Кохер (E. T. Kocher) в 1887 г. Позже, в 1913 г., методика использования шёлка была усовершенствована В. Холстедом (W. Halsted). Уже в ХХ в. при детальном изучении свойств кетгута и шёлка были выявлены целый ряд недостатков этих материалов: высокая реактогенность, аллергизирующее действие, трудно предсказуемые сроки рассасывания. Стала очевидной необходимость замены кетгута и шёлка шовными материалами, лишёнными этих недостатков. В 40-60-х годах ХХ в. появилось большое количество работ, посвящённых проблеме поиска новых шовных материалов. Были предложены множество нитей, среди которых встречалось немало экзотических: конский волос, сухожильные нити крыс, кошек, кита, северного оленя, кенгуру, нити из аорты и твёрдой мозговой оболочки крупного рогатого скота, из нервов собаки, из человеческой пуповины. Применялась также в качестве шовного материала и рыболовная леска. Однако недостатки этих материалов (сложность получения, реакция тканей, возможность инфицирования нити, механические качества) препятствовали их широкому внедрению в хирургическую практику. В 1924 г. в Германии Герман и Хохль впервые получили поливиниловый спирт, который считается первым синтетическим шовным материалом. В 1927 г. в Америке Коротерс повторил открытие и назвал полученный материал нейлоном. В 30-х годах создаются еще два синтетических шовных материала – капрон (полиамид) и лавсан (полиэфир). Уже в конце 30-х и в 40-х годах эти материалы начали широко применяться в хирургии. В 1956 г. появился принципиально новый материал - полипропилен . В 40-х годах начинает проявляться интерес к нитям c покрытием. Промышленно начинает выпускаться «супрамид экстра» - крученный капрон с полимерным покрытием. В 70-х годах создан материал, значительно превосходящий по инертности известные ранее – политетрафторэтилен. В 1968 г. на мировом рынке появился первый синтетический рассасывающийся шовный материал дексон, созданный фирмой «Davis&Geck» на основе полигликолида — полимера гликолевой кислоты. Дальнейшие исследования привели к созданию фирмой «Ethicon» в 1972 г. нового шовного материала на основе сополимера гликолевой и молочной кислот в соотношении 9:1 (полиглактин-910). Новый шовный материал был назван викрилом. Через некоторое время его качества были существенно улучшены с помощью специального полимерного покрытия, облегчающего проведение нити через ткани. В последующие годы были разработаны еще несколько синтетических рассасывающихся шовных материалов, таких как ПДС и ПДС II, монокрил, полисорб, максон. Эти материалы обладают рядом достоинств, что обусловливает их широкое использование в хирургии. Поиск новых материалов привёл к созданию ряда перспективных направлений, работа по которым продолжается до настоящего времени. Основными являются следующие четыре направления: - разработка синтетических рассасывающихся нереактогенных материалов с точно известными сроками деструкции; - разработка нерассасывающихся шовных материалов с хорошими манипуляционными качествами и минимальным повреждающим действием на ткани; - разработка антибактериальных шовных материалов; - разработка шовных материалов, стимулирующих процессы репарации тканей. НИТЬ КАК НИТЬ. (СВОЙСТВА СОБСТВЕННО НИТИ) По источнику, из которого производятся шовные материалы, они подразделяются на: А. Природные органические (биологические): кетгут овечий и крупного рогатого скота, шелк, конский волос, нити из фасций, сухожилий, артерий, нервов, мускульных тяжей, брюшины, твердой мозговой оболочки животных, нити из пуповины человека, лен, производные целлюлозы (окцелон, кацелон, римин). Б. Природные неорганические: металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая). В. Полимерные искусственные и синтетические. В данном пособии мы рассмотрим только раздел В, т.е. искусственные и синтетические полимерные материалы. По химической структуре они подразделяются на: I. Производные полигликолевой кислоты. 1. Гомополимеры полигликолевой кислоты (дексон). 2. Сополимер производных гликолевой и молочных кислот, полиглактин-910, из которого производятся следующие нити: викрил — плетеная нить с покрытием, состоящим из полиглактина-370 и кальция стеарата; ПГЛ (ПГК) — отечественный крученый шовный материал и ПГА — отечественный плетеный шовный материал. 3. Сополимер гликолида и Е-капролактама (монокрил). 4. Сополимер гликолевой кислоты и триметилена карбоната (максон). П. Производные полидиоксанона — ПДС и ПДС II. III. Полиэфиры (лавсан, мерсилен, суржидак, этифлекс, тикрон, полиэстер, дакрон, дагрофил, терилен, астрален, этибонд). IV. Полиолефины (полипропилен, пролен, суржипро, суржилен, поли этилен). V. Фторполимерные материалы (фторэкс, фторлин, фторэст, гортекс, фторлон). VI. Полибутестеры (новэфил). По строению (физической структуре) различают следующие виды нитей. А. Мононить (часто называется устаревшим термином «монофила-ментная нить») представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью. К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как полипропилен,пролен, ПДС, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др. Б. Полифиламентная нить состоит из множества волокон (зачастую хирурги называют комплексную нить полифиламентной). В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида полифиламентных нитей. II. Плетеная — волокна сплетены подобно канату, например, лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк, нуролон, дексон II и др. III. Нить с покрытием (комплексная нить) —плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами,например, викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фторэкс, фторлин. При одинаковом химическом составе наибольшей эластичностью обладает крученная нить, наибольшей механической прочностью на разрыв - плетенная, наименьшей травматичностью при прохождении через ткань - мононить. Нить с покрытием разработана для обьединения наиболее положительных свойств нити, однако это не всегда достигается т.к. за счет покрытия несколько теряется эластичность и гибкость нити. Хотелось бы отдельно остановиться на таком свойстве нити, как высокий коэффициент поверхностного трения нити. Понятно, что при прохождении через ткани это качество является отрицательным, так как оно обуславливает «пилящие» свойства нити. Однако с точки зрения формирования хирургического узла это свойство является весьма немаловажным, поскольку позволяет удерживать узел. Мононити обладают минимальным коэффициентом поверхностного трения, большим коэффициентом обладают крученные нити и максимально он выражен у плетенных нитей. Комплексные нити за счет покрытия приближены по данному показателю к мононитям. НИТЬ В РУКАХ ХИРУРГА. (МАНИПУЛЯЦИОННЫЕ СВОЙСТВА НИТИ) Все хирургические операции, выполняемые в настоящее время, несмотря на их разнообразие, в основе своей имеют два главных момента: разъединение тканей и последующее их соединение. При соединении тканей большинство хирургов пользуются наложением швов и лигатур из нитей с фиксацией их узлами. При наложении лигатур хирург сталкивается с так называемыми манипуляционными свойствами нитей. Это гибкость нити, ее эластичность, упругость, прочность хирургического узла. С точки манипуляционных свойств нити,«золотым» стандартом хирургов является шелк, что вероятно и обусловило его столь длительное применение, несмотря на его достаточно отрицательные свойства в тканях организма. Считается, что растяжимость нити в обычных условиях должна быть в пределах 10-20%.Это придает нити эластичность и в то же время позволяет избегать прорезывания завязанной нити при отеке ткани. Вопрос упругости нити до сих пор является спорным, так как с одной стороны хирурги считают, что это будет способствовать развязыванию хирургического узла, а с другой стороны нити изменившие свою форму при достаточно сильном приложении силы могут за счет упругости удерживать форму узла (данное свойство присуще некоторым полипропиленовым нитям) Нити, соединённые узлом, удерживают ткани в сближенном состоянии. От надёжности выполнения этой функции узла зависит порой очень многое. Некоторые послеоперационные осложнения, причины которых трудно объяснить, на самом деле могут быть связаны с развязыванием узлов и распусканием швов. Ёщё в 1936 г. профессор С. Н. Лисовская в статье “О показаниях к наложению хирургического узла” говорила: « … простые слова ”бабий узел может раскручиваться” подразумевают факты соскальзывания лигатур с крупных сосудов со смертельным кровотечением, расхождение послеоперационных ран брюшной стенки с выпадением внутренностей, не считая менее грозных явлений, как послеоперационные гематомы и грыжевые выпячивания операционных рубцов, которые встречаются на каждом шагу. Сравнительно часто встречающиеся в настоящее время расхождения ран после чревосечений по белой линии охотно приписываются влиянию различных “объективных причин”, но невольно напрашивается мысль, не играет ли здесь определённой роли неправильное завязывание узлов глубоких швов. Ввиду того, что до сращения тканей соприкосновения краёв раны зависит исключительно от швов, надо считать, что правильное завязывание узлов, как при швах, так и при лигатурах сосудов, играет громадную роль в деле избежания целого ряда послеоперационных осложнений ». В настоящее время большинство хирургов уже не так трепетно относятся к узлам, как в XIX или в начале ХХ в. Завязывание узлов из искусства, по владению которым в значительной мере определялось качество работы хирурга, превратилось в незаметную вспомогательную процедуру. Во многом такой подход оправдан – успех операции зависит не только от правильного формирования узлов, он определяется множеством факторов, каждый из которых очень важен. Однако излишнее пренебрежение искусством завязывания узлов (а ведь это именно искусство) привело к тому, что сейчас слишком часто узлы завязываются неправильно. Ошибки при выполнении узлов обусловлены отсутствием должного внимания к этой теме в процессе преподавания как в медицинских вузах, так и на этапе последипломного обучения хирургов. Следует также отметить, что на сегодняшний день практически отсутствует понятие необходимости формирования хирургического узла в зависимости от вида хирургической нити. Использование во время операции нерассасывающихся нитей для наложения внутренних швов требует от хирурга крайне взвешенного отношения к определению необходимого количества петель в узле. Дилемма, стоящая в этом случае перед хирургом, такова: либо добавить дополнительные петли и таким образом повысить прочность хирургического узла, но при этом увеличить опасность развития лигатурных свищей из-за оставления в тканях избытка чужеродного материала, или же пойти на обдуманный отказ от лишних петель, что снижает надежность узла, но уменьшает риск гнойных осложнений. В этом случае выбор определяется не только конкретной ситуацией и видом шовного материала, но и опытом хирурга. С рассасывающимися материалами ситуация другая: нить рано или поздно рассосется. Казалось бы, почему не сформировать несколько запасных петель? Современные рассасывающиеся шовные материалы позволяют добавлять страховочные петли без риска развития серьезных осложнений, хотя проблема нагноения в определенной степени сохраняется и здесь. НИТЬ В ТКАНИ В современной хирургии все большее внимание уделяется поискам идеального шовного материала, к необходимым качествам которого еще Н. И. Пирогов причислял следующие: а) шовный материал должен вызывать минимальные нарушения и воспаление в тканях; б) шовный материал должен иметь гладкую, ровную поверхность; в) шовный материал не должен абсорбировать содержимое раны, набухать, вызывать брожение и становиться источником заражения; г) нить при достаточной прочности и эластичности не должна быть объемной и склеиваться с окружающими тканями. В настоящее время требования к идеальному шовному материалу значительно расширились и включают в себя: A. Оптимальные механические характеристики (определяющие способность материала надежно удерживать завязываемые узлы), такие как прочность, гибкость, коэффициент трения, упругость и эластичность (например, нить должна растягиваться в период послеоперационного отека сшитых тканей, что предотвращает ее прорезывание, но в то же время после уменьшения отека эластичность нити должна обеспечивать краям раны определенную компрессию). Б. Универсальность, т. е. возможность применения при любых видах оперативных вмешательств. B. Атравматичность, т. е. отсутствие распиливающего и рвущего эффекта при проведении нити через ткани. Г. Отсутствие токсического, аллергизирующего, тератогенного, канцеро- генного действия на организм. Д. Отсутствие капиллярности и фитильности, т. е. способности впитывать в себя жидкость и пропускать ее между волокнами. Е. Для рассасывающихся шовных материалов — способность после выполнения своей функции полностью рассасываться, не вызывая существенных изменений со стороны тканей; сроки «биодеградации» шовного материала должны быть более длительными, чем время, необходимое для формирования полноценного рубца; продукты деструкции нитей должны включаться в метаболические процессы в организме, не оказывая отрицательного влияния на них; если этого не происходит, то остающиеся в организме продукты деструкции шовного материала не должны по количеству превышать физиологически допустимых норм. Ж. Стерильность. Как мы видим, при всех описаниях требований к шовному материалу основной акцент сделан на поведении нити в тканях. При прохождении через ткань нить производит «пилящий» эффект. От объема разрушенной ткани в некоторой степени зависит воспалительная реакция в послеоперационном периоде. Но в основном воспалительная реакция ткани зависит от химической структуры нити (при условии соблюдения стерильности). Из современных полимерных материалов наиболее реактивным является полиамид, меньшей реактивностью обладают полиэфиры и практически минимальной - полиолефины, фторполимерные материалы и производные полигликолевой кислоты. Относительно же «пилящего» свойства нити, то оно зависит от физической структуры нити (мононить, комплексная нить, крученная нить, или плетенная нить). Находясь в ткани, нить подвергается воздействию на нее организма и в зависимости от этого нить может сохраняться в ткани или рассасываться. Данное свойство нити в ткани называется способностью к биодеградации и по этому свойству нити подразделяются на: - рассасывающиеся (производные полигликолевой кислоты, полидиоксанона, Е-капролактама, полиглекапрона), - нерассасывающиеся (полиэфиры, полиолефины, фторполимерные материалы), - условно рассасывающиеся (полиамиды). Условно рассасывающимися материалами называют материалы, которые со временем в организме подвергаются частичной дефрагментации, что фактически приводит к нарушению удерживающей способности лигатуры. Биодеградация нити в тканях может происходить двумя путями: ферментативным (кетгут и условно рассасывающиеся материалы) и путем гидролиза (современные рассасывающися материалы). Более оптимален гидролиз, так как он происходит без привлечения протеолитических ферментов, а следовательно характеризуется минимальной воспалительной реакцией. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что фитильность нити нужна для нитей способных к биодеградации и не нужна для нерассасывающихся нитей. |
Похожие:
 |
1. в настоящее время пациенту доступны следующие способы записи к врачу Интернет позволяет нам экономить массу времени. И чтобы записаться к врачу нет необходимости стоять в очереди, это можно сделать,... |
 |
Предлагаем Вашему вниманию наиболее насущные вопросы: Каковы права... И в каждом случае тебе приходится делать выбор: как быть и что сделать в сложившейся обстановке, как безопасно для себя решить возникшую... |
|
Нежелание или неспособность сделать выбор Кондорсе и теорему Эрроу. Если популярно, то коллективный выбор из более чем двух альтернатив подвержен странностям. Желательно выбирать... |
|
И понадобилось два десятилетия, чтобы я сделал выбор. Сделал правильно или нет? Но, как правило, на это жизни самого садовода уже не остается. Вот для чего нам нужны своевременные рекомендации специалистов, которые... |
|
Планирование как инструмент управления бизнесом сущность планирования и плана Планирование предполагает определить, что и как необходимо сделать* для достижения целей. Поэтому если вы понимаете, что необходимо... |
|
Сборник профессиографического материала Выпуск №2 как выбрать вуз? После того как решение о вашей будущей специальности будет принято, перед вами возникнет второй вопрос: какой вуз предпочесть для... |
|
Инструкция по эксплуатации дорогие покупатели Пожалуйста, прочитайте и обязательно следуйте инструкции по эксплуатации. Эта роскошная надувная кровать произведена из высококачественного... |
|
Нашего классного часа сегодня Найти себя. Понятно, что речь пойдёт... Средние учебные заведения, училища, работа такие маршруты ждут тех, кто уже сделал свой выбор. Для остальных будет еще 2 года, чтобы... |
|
Рабочая программа курса Для заочной формы обучения специальности «изнутри», прочувствовать ее «плоть и кровь», сделать самостоятельные выводы в отношении культурно-исторической ситуации, как в мире,... |
|
Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности... Поэтому большинство больных не обращаются к врачу. Еще многие пациенты легко купируют проявления крапивницы применением современных... |
|
Инструкция по записи на прием к врачу через сайт Оглавление Запись на прием к врачу в поликлинику гуп "Медицинский центр" осуществляется на официальном сайте поликлиники по адресу |
|
Один видит лужу, другой звезды Пр как вариант порождения неправдивой информации. На неправде невозможно двигаться бесконечно, подобная цепочка рано или поздно разорвется.... |
|
15 Неотложные состояния на детском приеме При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств... |
|
Документация об аукционе (том 1, том 2, том 3) для проведения открытого... На право заключения муниципального контракта на поставку изделий медицинского назначения, расходных материалов, разового белья и... |
|
Людмила Васильевна Бережкова Как избавиться от бессонницы Как справиться с бессонницей, которая ухудшает качество жизни? Оказывается, это возможно, если иметь соответствующие знания и вовремя... |
|
Резюме не роскошь, а средство трудоустройства Обязательно учитывайте тот факт, что в первую очередь мы вас видим и оцениваем по вашему резюме. Именно мы, кадровики, судим: интересны... |