Или как врачу оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала
|
Скачать 0.74 Mb.
|
Классификация игл и нитей, или как читать упаковку шовного материала. Иглы по форме делятся на 5 видов: колющие, режущие, колюще-режущие (таперкат), ланцетовидные и тупоконечные. Колющая игла имеет цилиндрическую форму при поперечном сечении и коническую заточку конца иглы. Режущая игла на поперечном сечении имеет трехгранную форму и в зависимости от направления одной из граней кверху или книзу называется прямой и обратной соответственно. Таперкат – это комбинация колющей и режущей иглы, то есть это колющая игла с заточкой острия как у режущей иглы. Ланцетовидная игла – это уплощенная игла с обоюдоострыми краями. Тупоконечная – это круглая игла с тупым концом (применяется исключительно для ушивания паренхиматозных органов). Наиболее часто используются первые три вида (условное обозначение их см. рис. 1, 2, 3). По степени изогнутости иглы бывают прямые и изогнутые. Степень изогнутости определяется в долях окружности (пропорционально 1/8) 3/8 4/8=1/2 Наиболее часто используются иглы на 3/8 и 1/2 . Также иглы характеризуются толщиной, которая определяется диаметром иглы в мм и длинной самой иглы, которая также определяется в мм. Все эти параметры иглы всегда отражены на упаковке атравматического шовного материала. Атравматический шовный материал – это игла с хирургической шовной нитью, которая впрессована или каким-либо другим способом закреплена в игле. При этом диаметр иглы максимально соответствует диаметру нити, т.е. исключается излишний травматизм тканей, как это бывает при прохождении обычной иглы с нитью (см. рис 5). Атравматическая игла с шовной нитью Также на упаковке атравматического шовного материала отражены и характеристики нити: ее химический состав, физическая структура, ее длинна и толщина. Для определения толщины нити помимо метрической системы существует и условная система (USP-фармакопея США). Метрический размер отражает толщину нити (ее диаметр) в мм, но в соотношении 1/10. Например, 2метрич. - это 0,2 мм толщины в диаметре. Условный размер (номер) для кетгута был уменьшен на 1 ступень по отношению к нерассасывающимся материалам, что было связано с набуханием кетгута в тканях. Взаимоотношение метрических размеров нити и условных номеров см. ниже в таблице. Иногда на упаковках импортного шовного материала, в основном производства США, также дополнительно указывается длина нити в дюймах и область применения данного шовного материала. Чем руководствоваться при выборе шовного материала, или принципы выбора нити. При выборе шовного материала для предстоящей операции необходимо руководствоваться прежде всего химическим строением нити, способностью к биодеструкции и реактивностью нити в тканях организма. Прежде всего следует отметить два аспекта современной позиции при выборе шовного материала. Во-первых, применение шелка и кетгута в современной хирургии является неприемлемым. Использование вышеуказанного материала необходимо рассматривать как имплантацию чужеродного белкового материала в организм человека, что с точки зрения современной медицины является недопустимым. Во-вторых, необходимо по мере возможности, максимально использовать атравматические шовные материалы. Это надо делать как с целью снижения операционной травмы, а следовательно и послеоперационных осложнений, так и с целью борьбы с сывороточным гепатитом и т.п. (использование интраоперационно атравматического шовного материала – одноразово). Для примера хочется отметить, что использование одноразовых шприцов сейчас не вызывает ни у кого ни вопросов, ни удивления. Следует выбирать шовный материал с хорошими химическими качествами, низким коэффициентом трения и необходимыми требованиями по биодеградации. При этом предъявляются повышенные требования к технике завязывания узлов. Поэтому знание шовных материалов и их свойств, равно как и правил техники формирования узлов, необходимо каждому врачу оперирующей специальности, стремящемуся получить оптимальные результаты производимых им операций. Шовные материалы делятся на: - натуральные и синтетические - рассасывающиеся и нерассасывающиеся - монофиламентные и полифиламентные, последние, в свою очередь, делятся на крученые, плетеные и комплексные Комплексная нить состоит из плетеного корда - "сердцевины" нити, придающей ей прочность, и наружной оплетки, покрытой специальным составом для лучшего прохождения через ткани. Большинство современных импортных шовных материалов являются комплексными нитями, хотя для простоты их иногда называют плетеными. К натуральным шовным материалам относятся шелк, кетгут, лен. Примеры синтетических нитей: полиамиды (капрон, Бралон, Монософ, Сурджилон и др.), полиэстеры (лавсан, дакрон, Ти-Крон, Сурджидак Фторэст и др.), полипропилен (Сурджипро, Сурджилен), полибутэстер (Новафил), сталь (стальная проволока. Флексон), полигликонаты (Дексон, Полисорб, Биосин, Максон и др.) К рассасывающимся материалам относятся кетгут (полированный и хромированный), Дексон, Полисорб, Биосин, Максон. К нерассасывающимся материалам относятся отечественный капрон (крученый полиамид), Бралон, Сурджилон (плетеные полиамиды), Сурджилен, Монософ (монофиламентные полиамиды), Ти-Крон, Сурджидак, лавсан, Дакрон (плетеные полиэстеры), шелк, сталь, Сурджипро, Сурджилен (монофиламентный полипропилен). Для лучшего распознавания нитей в ране их, как правило, окрашивают красителями, причем по международным стандартам большинство мировых производителей используют одни и те же цвета для шовных материалов сходного химического состава, а также для их упаковок. Разумеется, не всегда цвет нити и упаковок совпадает (см. ниже). В отличие от общей хирургии, эндоскопические нити имеют другие стандарты длины. Поскольку операционное поле значительно меньше - хирург на экране видит участок тканей диаметром 5-10 см, то для интракорпорального шва используются нити длиной 18 сантиметров или 20 сантиметров, если на конце нити промышленным способом завязан скользящий узел. Для экстракорпорального шва используется нить стандартной длины 120 см. СВОЙСТВА ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ Общие свойства и отличия. У всех нитей внутри групп (плетеные и монофиламентные) есть общие для каждой группы свойства. Так, плетеные нити отличаются хорошими манипуляционными свойствами (мягкие, "послушные", хорошо завязываются и более надежно держат узел) и более высокой прочностью. К недостаткам группы плетеных нитей следует отнести более или менее выраженные пилящий и фитильный эффекты. Для устранения этих недостатков большинство современных полифиламентных шовных материалов фирм Auto Suture и Davis & Geck выпускаются в виде комплексных нитей (внутренний корд, придающий прочность и наружная оплетка или покрытие, придающее гладкость прохождения через ткани и снижающее фитильный эффект). Монофиламентные шовные материалы не имеют фитильного и пилящего эффекта, однако их манипуляционные свойства хуже и узел их менее надежен. Шелк - натуральная плетеная нерассасывающаяся нить, обладающая хорошей прочностью, прекрасными манипуляционными свойствами - достаточно двух узлов (морской узел), однако имеющая выраженный фитильный эффект и часто дающая тканевые реакции. В эндохирургии используется относительно редко - предпочтительнее заменять его на синтетические нерассасывающиеся нити (Сурджидак, Бралон). Окрашен в черный цвет, упаковка - светло-голубая. Торговые марки: Silk, Sofsilk. Кетгут (полированный и хромированный) - натуральная крученая рассасывающаяся нить. Имеет довольно низкую прочность, вызывает ярко выраженную реакцию тканей вплоть до аллергических, с образованием впоследствии грубого соединительно-тканного рубца. Обладает плохими манипуляционными свойствами - довольно жесткий - "режет" ткани, требует 3-4 узлов. Все эти недостатки обусловливают относительно узкое применение в ЭХ - как правило, в виде готовых эндоскопических петель (на культю отростка и т.п.). Для увеличения сроков рассасывания, а также для "растягивания" по времени тканевой реакции кетгут импрегнируют солями хрома - поэтому обычный кетгут удерживает ткани 7 - 15 дней, а хромированный - 2 раза дольше. При этом ферментативное расщепление В СРЕДНЕМ у кетгута происходит за 70 дней, а у хромированного кетгута - за 90 дней. Следует особо отметить, что сроки рассасывания кетгута непредсказуемы, поскольку зависят от вида ткани, в которую он имплантирован (слизистая, мышечная, жировая и т.п.), степени выраженности кровоснабжения этой ткани, индивидуальной реакции организма, его иммунного статуса и даже температуры тела. Кетгут выпускается неокрашенным, упаковка - желтая для полированного кетгута и светло-коричневая для хромированного. Торговые марки: Catgut, Gut, Softgut, Surgigut. Натуральные материалы Существует два типа натуральных рассасывающихся шовных материалов - это простой (без покрытия) и хромированный кетгут. Кетгут является высокоочищенным коллагеном, извлеченным из серозного слоя кишечника крупного рогатого скота или подслизистого слоя кишечника овец. Шовные материалы различаются по прочности и скорости рассасывания. Кетгутовые швы рассасываются путем протеолиза и расщепляются ферментами. Кетгут простой. При изготовлении кетгута подслизистая оболочка тощей и подвздошной кишки овец или слизистая оболочка тонкой кишки коров разрезается на длинные ленты, такой способ изготовления кетгута применяется вот уже более 100 лет. Затем ленты подвергаются воздействию разведенного формальдегида с целью изменения их структуры и повышения прочности, а также для повышения устойчивости к действию лизирующих ферментов. Полученный таким образом шовный материал стерилизуется с использованием ионизирующего излучения кобальта-60. Простой кетгут редко используется в связи с тем, что он вызывает реакцию отторжения со стороны тканей, быстро разрушается и сохраняет прочность только в течение 5-7 дней. Важно подчеркнуть, что простой кетгут не следует использовать для ушивания слоев брюшной стенки и других тканей, в которых процесс заживления протекает медленно. Хромированный кетгут. Этот шовный материал изготавливается путем импрегнации простого кетгута основными солями хрома. Хромированный кетгут обладает большей прочностью и устойчивостью к рассасыванию, по сравнению с простым. В зависимости от диаметра хромированный кетгут сохраняет свою прочность в течение 14-21 дня. Данный шовный материал хорошо использовать в зонах, где процессы заживления протекают быстро, таких как слизистая влагалища, однако, он плохо подходит для ушивания медленно заживающих ран. Образование рубцовой ткани и развитие воспалительных реакций делает невозможным использование данного шовного материала для ушивания кожи. Хромированный кетгут является одним из шовных материалов выбора при перевязке маточных труб по Pomeroy в связи с тем, что он рассасывается достаточно быстро. Использование шовных материалов, рассасывающихся в более длительные сроки, повышает риск неудач, в связи с тем, что такие шовные материалы могут стать причиной образования фистул между двумя концами разделенной трубы. Синтетические шовные материалы Рассасывание синтетических шовных материалов происходит вследствие гидролиза, процесса при котором вода постепенно проникает в волокна шовного материала и вызывает разрушение полимерных цепей. Гидролиз вызывает менее выраженную реакцию со стороны тканей, чем протеолиз. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы делятся па два типа: полифиламентные и монофиламентные. Синтетические полифиламентные шовные материалы. Dexon является высокомолекулярным линейным кополимером гликолиевой кислоты, синтезированным, расплавленным, вытянутым к волокна и сплетенным в нити. Этот материал создан в 1970 г. Пять лет спустя появился кополимер гликолиевой и молочной кислот (Vicryl). Dexon и Vicryl создавались как более качественная альтернатива кетгуту. Оба типа обладают практически одинаковыми биологическими свойствами, а их рассасывание не зависит от клеточных процессов. Разрушение, идущее вследствие гидролиза, протекает медленно, В первые 10 дней происходят лишь незначительные изменения, рассасывание начинается между 10 и 15 днем и завершается, в зависимости от размера нити, к 28 - 70 дню. Достоверная, постоянная скорость рассасывания в меньшей степени вызывает воспалительную реакцию, чем при использовании кетгута. Рассасывание шовного материала - это не то же самое, что и ослабление шва, который удерживает ткани вместе в процессе заживления раны. Первоначально Dexon и Vicryl являются более прочными, чем кетгут в связи с тем, что они имеют плетеную структуру. Эти шовные материалы к 14 дню сохраняют приблизительно 55% от первоначальной прочности натяжения; хромированный кетгут сохраняет только 34% от первоначальной прочности натяжения; а полированный кетгут полностью рассасывается к этому моменту. Тем не менее, полифиламентные шовные материалы являются средой для размножения микроорганизмов при инфицировании раны, что, безусловно, является их недостатком. Vicryl Rapide - это новый для Соединенных Штатов шовный материал, который применяется в Европе в течение длительного времени. Обычно он используется для ушивания после эпизиотомии в Англии. Данный шовный материал сохраняет 50% своей первоначальной прочности натяжения в течение 5 дней и рассасывается в течение 42 дней. Покрытый оболочкой Vicryl Rapide особенно хорошо подходит для ушивания кожи в небольших поверхностных зонах, в области вульвы, а также для ушивания после эпизиотомии. Этот шовный материал особенно хорош тем, что он рассасывается в течение 7 - 10 дней после заживления раны, что устраняет необходимость в снятии швов. Vicryl Rapide хорошо подходит для ушивания влагалища при эпизиотомии и может заменить кетгут, являющийся материалом выбора для ушивания ран в этой области. Этот шовный материал также может использоваться при гинекологических операциях для остановки кровотечения в зонах жизненно-важных органов, таких как прямая кишка, мочевой пузырь и мочеточник, в связи с тем, что быстрое рассасывание и уменьшение реакции со стороны тканей снижает риск образования спаек в данных областях и развития непроходимости и свищей. Panacryl - это другой новый синтетический рассасывающийся шовный материал, единственный рассасывающийся шовный материал, который в течение 3 месяцев сохраняет 80% от первоначальной прочности натяжения. Его применение особенно показано в тех случаях, когда требуется длительное поддержание раны (в течение до 6 месяцев). Данный шовный материал месяцев сохраняет 60% от первоначальной прочности натяжения в течение 6 месяцев и полностью рассасывается в сроки от 18 месяцев до 2 лет. Panacryl - это плетеная нить, поэтому его не следует использовать для ушивания инфицированных тканей. Panacryl дает хорошие результаты при использовании у пациентов, страдающих ожирением, при вертикальных разрезах, а также для наложения швов по Smead-Jones. Наложениe подкожного шва Для наложения подкожных швов следует использовать более тонкие шовные материалы, такие как 4-0 или 5-0 Viciyl, Dexon , или Monocryl Синтетические монофиламентные шовные материалы. Монофиламентные шовные материалы состоят из одной нити. Преимуществами монофиламентных шовных материалов в частности являются: легкость завязывания и меньшее сопротивление тканей при протягивании нити, по сравнению с мультифиламентными шовными материалами. Тем не менее, раздавливание или скручивание монофиламентных нитей может приводить к образованию трещин и снижению прочности нити, что в свою очередь приводит к разрыву нити. Полигликонат (Maxon) и полидиоксанон (PDS-II) являются рассасывающимися монофиламентными шовными материалами. Их сила натяжения и надежность узлов соответствуют показателям полифиламентных шовных материалов. Как и все остальные шовные материалы и Maxon, и PDS-II на первоначальном этапе вызывают развитие воспалительной реакции, однако эти реакции носят кратковременный характер, в связи с тем, что обусловленное монофиламентной структурой отсутствие промежуточных пространств создает неблагоприятные условия для бактериальной инвазии и инфицирования. Другим преимуществом Maxon и PDS-II является то, что они сохраняют исходную прочность натяжения более длительное время, чем Dexon и Vicryl. Maxon и PDS-II сохраняют 95% от исходной прочности натяжения до 10-го дня с момента операции; к 28-ому дню с момента операции Maxon сохраняет 40% от исходной прочности натяжения, а PDS - приблизительно 50%. Это имеет особое значение при замедлении процесса заживления ран, например, у пациентов, страдающих диабетом. Синтетическим монофиламентным шовным материалам отдается предпочтение при ушивании ран, включающих фасцию, в связи с тем, что эти шовные материалы способны удерживать края разреза в течение более 6 недель. Однако не пытайтесь накладывать подкожные швы (см. рисунок), используя Махоп или PDS-II, если швы не будут сняты в течение 7-10 дней.7 Эти шовные материалы рассасываются настолько долго, что некоторая часть шовного материала будет отторгнута из раны, если оставить его на более длительное время. В связи с этим для наложения подкожных швов следует использовать более тонкие шовные материалы, такие как 4-0 или 5-0 Vicryl, Dexon, или Monocryl. Полиглекапрон 25 (Monocryl) - это новый монофиламентный синтетический шовный материал, сходный с PDS и Махоп. Однако Monocryl более прост в обращении, по сравнению с PDS и Махоп в связи с тем, что он обладает меньшей памятью и сохраняет хорошую прочность натяжения до 21 - 28 дней. Скорость рассасывания этого шовного материала гораздо выше. Monocryl, по моему мнению, является хорошим подспорьем для хирурга и в будущем будет широко использоваться в хирургической гинекологии и акушерстве. |
Похожие:
 |
1. в настоящее время пациенту доступны следующие способы записи к врачу Интернет позволяет нам экономить массу времени. И чтобы записаться к врачу нет необходимости стоять в очереди, это можно сделать,... |
 |
Предлагаем Вашему вниманию наиболее насущные вопросы: Каковы права... И в каждом случае тебе приходится делать выбор: как быть и что сделать в сложившейся обстановке, как безопасно для себя решить возникшую... |
|
Нежелание или неспособность сделать выбор Кондорсе и теорему Эрроу. Если популярно, то коллективный выбор из более чем двух альтернатив подвержен странностям. Желательно выбирать... |
|
И понадобилось два десятилетия, чтобы я сделал выбор. Сделал правильно или нет? Но, как правило, на это жизни самого садовода уже не остается. Вот для чего нам нужны своевременные рекомендации специалистов, которые... |
|
Планирование как инструмент управления бизнесом сущность планирования и плана Планирование предполагает определить, что и как необходимо сделать* для достижения целей. Поэтому если вы понимаете, что необходимо... |
|
Сборник профессиографического материала Выпуск №2 как выбрать вуз? После того как решение о вашей будущей специальности будет принято, перед вами возникнет второй вопрос: какой вуз предпочесть для... |
|
Инструкция по эксплуатации дорогие покупатели Пожалуйста, прочитайте и обязательно следуйте инструкции по эксплуатации. Эта роскошная надувная кровать произведена из высококачественного... |
|
Нашего классного часа сегодня Найти себя. Понятно, что речь пойдёт... Средние учебные заведения, училища, работа такие маршруты ждут тех, кто уже сделал свой выбор. Для остальных будет еще 2 года, чтобы... |
|
Рабочая программа курса Для заочной формы обучения специальности «изнутри», прочувствовать ее «плоть и кровь», сделать самостоятельные выводы в отношении культурно-исторической ситуации, как в мире,... |
|
Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности... Поэтому большинство больных не обращаются к врачу. Еще многие пациенты легко купируют проявления крапивницы применением современных... |
|
Инструкция по записи на прием к врачу через сайт Оглавление Запись на прием к врачу в поликлинику гуп "Медицинский центр" осуществляется на официальном сайте поликлиники по адресу |
|
Один видит лужу, другой звезды Пр как вариант порождения неправдивой информации. На неправде невозможно двигаться бесконечно, подобная цепочка рано или поздно разорвется.... |
|
15 Неотложные состояния на детском приеме При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств... |
|
Документация об аукционе (том 1, том 2, том 3) для проведения открытого... На право заключения муниципального контракта на поставку изделий медицинского назначения, расходных материалов, разового белья и... |
|
Людмила Васильевна Бережкова Как избавиться от бессонницы Как справиться с бессонницей, которая ухудшает качество жизни? Оказывается, это возможно, если иметь соответствующие знания и вовремя... |
|
Резюме не роскошь, а средство трудоустройства Обязательно учитывайте тот факт, что в первую очередь мы вас видим и оцениваем по вашему резюме. Именно мы, кадровики, судим: интересны... |