Или как врачу оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала
|
Скачать 0.74 Mb.
|
Краткие сведения о хирургических иглах Изготовленные из высококачественной нержавеющей стали, хирургические иглы практически не подвержены коррозии, закалены для повышения прочности и подвержены электрополировке. Некоторые иглы лишь незначительно травмируют ткани благодаря ультратонкой силиконовой полировке, что снижает риск инфицирования ран. Тип ушиваемых тканей, размер шовного материала, а также место повреждения определяют выбор подходящей иглы. Чтобы игла не ломалась, она должна быть способна согнуться по углом 45°. Современные никелевые иглы и иглы из мартенситной нержавеющей стали более устойчивы к сгибанию и ломанию, чем игла из полированного сплава нержавеющей стали. Хирургическая игла состоит из трех частей: острие, тело и ушко. В зависимости от типа острия хирургические иглы делятся на четыре типа: режущие, колюще-режущие, колющие, с притупленным концом. Режущие иглы могут пересекать сосуды и увеличивать кровотечение и не должны использоваться, кроме как для наложения подкожных швов. Наиболее распространенным типом игл, используемых в хирургической гинекологии, является колющие иглы. Тело иглы или место захвата иглы может иметь круглое, овальное, треугольное, прямоугольное с закругленными углами и трапециевидное сечение. В зависимости от формы различают полуискривленные, прямые, загнутые и иглы со сложной кривизной. Ушко иглы может быть расщепленным (Французское) или запрессованным. Для наложения узловых швов хорошо подходят некоторые иглы с запрессованным концом, так как контролируемое высвобождение позволяет вытаскивать иглу без разрезания. Нерассасывающиеся шовные материалы В настоящее время материалами для изготовления нерассасывающихся нитей служат шелк, хлопок, нейлон, полиэстер, полипропилен, полибутэстер, политетрафторэтилен и нержавеющая сталь. Полипропилен(Prolene, Surgipro), полибутэстер (Novafil), и политетрафторэтилен (Gore-Тех) доступны в виде монофиламентных нитей; шелк, хлопок, и полиэстер - в виде полифиламентных; а нейлон и нержавеющая сталь - как в монофиламетной, так и в полифиламентной формах. Производимый из натуральных волокон, хирургический шелк использовался в хирургии в течение длительного времени. Шелк относится к нерассасывающимся шовным материалам в связи с создаваемой им прочностью натяжения. Шелк сохраняет большую часть своей прочности в течение более 60 дней, теряя приблизительно 50% прочности спустя 1 год и утрачивая большую часть прочности по прошествии 2 лет. Хотя шелк более прочен по сравнению с хлопком, хирургический шелк обладает меньше прочностью, чем синтетические нерассасывающиеся шовные материалы. Шелк обеспечивает хорошую надежность узлов и прост в обращении, так как обладает низкой памятью. Недостатком шелка является развитие выраженной воспалительной реакции. Это связано с тем, что шелк является природным протеином и вызывает иммунный ответ. У некоторых пациентов никакой другой нерассасывающийся шовный материал не вызывает такую выраженную реакцию со стороны тканей. В настоящее время кроме шелка используется только один натуральный нерассасывающийся шовный материал - это хлопок. Как и шелк, хлопок прост в обращении. Тем не менее, хлопок также вызывает выраженную реакцию со стороны тканей и обладает меньшей прочностью, что объясняет его редкое использование. В связи с тем, что влажный хлопок на 10% прочнее сухого хлопка перед использованием рекомендуется его намочить. К нерассасывающимся шовным материалам, изготовленным из синтетических полимерных волокон, относятся полифиламентный нейлон (Nurolon, Surgilon, Bralon) и монофиламентный нейлон (Dermalon, Ethilon, Monosof). В связи с гидролизом эти материалы сохраняют 80% прочности натяжения в течение 1 года и более. Воспаление наблюдается реже при использовании нейлона, чем при применении шелка и хлопка. Монофиламентные нейлоны вызывают менее выраженную воспалительную реакцию, чем полифиламентные; поэтому они более подходят для ушивания контаминированных ран, а также для ушивания кожи и фасции. Шовные материалы из полиэстера более просты в обращении, чем нейлон. Кроме того, полиэстер обладает более высокой исходной прочностью, чем нейлон, шелк или полипропилен; только нержавеющая сталь обладает более высокой прочностью. Dacron -плетеная полиэстеровая нить вызывает менее выраженную реакцию со стороны кожи, чем шелк, при этом он также прост в обращении, легко завязывается, а соскальзывание узлов при его использовании маловероятно. Сила натяжения: состояние раны и шовного материала По мере заживления ран сила натяжения тканей возрастает. В противоположность этому сила натяжения наложенных швов в этот период уменьшается. Помните, что полигликонатные нити сохраняют силу натяжения лучше, чем хромированный кетгут. Существует несколько шовных материалов, изготавливаемых из полиэстера. Непокрытые оболочкой полированные нити, Mersilene, Dacron, и Surgidac, обеспечивают наибольшую надежность узлов. Шовные материалы, покрытые политетрафторэтиленом (Teflon), такие как Polydek, Ethiflex, и Tevdek, более просты в обращении. Ethibond, с покрытием из полибутилата также прост в обращении и вызывает менее выраженную реакцию со стороны окружающих тканей, чем другие полиэфирные нити. Tevdek и Ti-Cron с силиконовым покрытием, хотя и просты в обращении, вызывают сравнительно более выраженную воспалительную реакцию и обеспечивают меньшую надежность узлов. Кроме того, в связи с тем, что эти шовные материалы имеют плетеную структуру при развитии инфекционного процесса в ране, который не может быть излечен соответствующими антибиотиками, может потребоваться снятие швов. Другим нерассасывающимся шовным материалом является Gore-Tex - монофиламентная, неокрашенная нить, которая на 50% объема состоит из воздуха. Gore-Tex обеспечивает превосходную прочность натяжения, завязывается подобно шелку, крайне инертен и обладает высокой надежностью узлов. Кровотечение по линии шва уменьшается при использовании нити Gore-Tex, так как нить может быть впрессована в иглу, которая максимально соответствует диаметру нити. Нити Gore-Tex имеют диаметр от 0 до 8-0 и могут использоваться при любых оперативных вмешательствах, особенно при реконструктивных операциях на влагалище для укрепления перипузырной и сакро-спиналъной связок. Однако в связи с тем, что этот шовный материал не является нерассасывающимся, его не следует использовать при вмешательствах на нервной ткани и слизистой влагалища. Особые указания: надежность узлов Важным показателем при выборе шовного материала является надежность узлов или устойчивость материала к скольжению при натяжении после формирования рифового узла. Тканевая жидкость может нарушать способность материала не развязываться. Это может быть проблемой при использовании натуральных шовных материалов. Dexon и Vicryl менее подвержены этим влияниям, чем кетгут, и они обеспечивают хорошую надежность узлов in vivo. На надежность узлов также оказывает влияние длина оставленных концов, тип узла и хирургическая техника. Недостатком рассасывающихся шовных материалов является то, что они более сложны в обращении, чем натуральные. Для уменьшения обусловленных этим трудностей были разработаны модификации шовных материалов, покрытые оболочкой (Dexon-PIus, покрытый оболочкой Vicryl), которые обладают меньшей памятью, чем их непокрытые оболочкой версии и расправляются более легко. Dexon-S, другая модификация, состоит из более тонких волокон, которые сплетены более плотно, в связи с чем, нить становится более гладкой и с ней проще обращаться. Эти улучшения модифицированных рассасывающихся синтетических шовных материалов были достигнуты в ущерб надежности узлов, В связи с тем, что узлы на швах, наложенных с использованием этих новых шовных материалов, при неправильном завязывании имеют тенденцию к соскальзыванию, производители рекомендуют завязывать два дополнительных узла с удлиненными концами при использовании этих шовных материалов. Монофиламентные нити, такие как Махоп, PDS-П, и Monocryl являются прекрасным выбором для использования при операциях на органах малого таза и влагалище, так как они менее способствуют развитию воспаления и обеспечивают большую прочность натяжения, по сравнению с шовными материалами на основе кетгута. Однако требуется особая внимательность при наложении швов с использованием этих шовных материалов. Узел должен быть правильно сформирован с использованием стандартной хирургической техники, в отдельных случаях может потребоваться формирование добавочных петель. При наложении непрерывных швов особое внимание должно быть уделено тому, что обеспечить надежность узлов. Для предотвращения повреждений монофиламентных нитей не следует захватывать ее иглодержателем или другими инструментами за исключением свободных концов при затягивании. Повреждения, создаваемые хирургическими инструментами могут значительно понизить прочность шовного материала и повысить риск разрыва в дальнейшем. Это в особой степени относится к технике наложения швов по Smead-Jones, в связи с тем, что любое повреждение шовного материала может привести к расхождению краев раны или формированию послеоперационных грыж. Нерассасывающиеся шовные материалы на основе нейлона тоже удобны в обращении, однако, при их использовании также существует риск соскальзывания узлов. Для обеспечения соответствующей надежности узлов следует уделять особое внимание хирургической технике и наложению дополнительных узлов. Выбор шовного материала и послеоперационный период Развитие воспалительной реакции в ране является нормальным процессом в течение нескольких дней с момента операции. Воспаление проявляется вазоконстрикцией и формированием тромба в связи с миграцией тромбоцитов и лейкоцитов. Эти клетки скапливаются в концевых отделах сосудов для предотвращения инфицирования.10 В течение нескольких минут после травмирования тканей начинается процесс заживления с перехода фибриногена в фибрин, В течение этой фазы сдвига и до фазы пролиферации прочность натяжения тканей остается низкой, и края раны могут разойтись, если рана недостаточно укреплена. Прочность натяжения тканей в ране возрастает пропорционально синтезу и накоплению коллагена. Швы необходимы для того, чтобы удерживать края раны вместе в течение этих ранних фаз заживления (см.Таблицу). Таким образом, шовный материал определяет скорость заживления. Раны серозной оболочки внутренних органов, а также раны брюшины и поверхности влагалища могут быть ушиты с использованием шовных материалов, которые обеспечивают натяжение тканей в течение короткого времени, так как такие раны в большинстве своем заживают быстро. Для ушивания таких ран подходят хромированный кетгут и Vicryl Rapide, так как эти шовные материалы обеспечивают натяжение тканей достаточно длительное время для того, чтобы удерживать ткани в течение критической фазы заживления, а затем быстро рассасываются. Vicryl ил Dexon являются альтернативными материалами, но только нити малых диаметров (3-0 ил 4-0); при использовании нитей больших диаметров остатки шовного материала могут оставаться в ране после ее заживления. В противоположность вышесказанному, для ушивания фасций и кожи, процесс заживления которых протекает более медленно, следует использовать медленно рассасывающийся шовный материал. Фасция восстанавливает только 25% своей исходной прочности спустя 20 дней, таким образом, долговечность шовного материала является основным критерием выбора. При неадекватном закрытии фасции или неправильном выборе шовного материала края раны разойдутся или сформируется грыжа. Шовные материалы с длительным сроком рассасывания - Maxon, PDS-II, или Panacryl - наилучшим образом подходят для ушивания фасций. Dexon и Vicryl обеспечивают прочность натяжения в течение более длительного времени, чем хромированные нити, однако, рассасываются спустя 30 дней - слишком быстро для того, чтобы обеспечить заживление фасции, если только не используются нити больших диаметров (0 или 1). Прочные и надежные синтетические нерассасывающиеся монофиламентные шовные материалы, такие как Prolene, Surgipro, и Novafil, также подходят для ушивания фасции и наложению швов по Smead-Jones у пациентов, у которых имеется повышенный риск расхождения краев раны. До появления синтетических шовных материалов в большинстве случаев фасция ушивалась узловыми швами. Это было связано с тем, что скорость рассасывания использовавшегося шовного материала, хромированного кетгута, иногда была непредсказуемой. Современные шовные материалы, такие как PDS-П, Махоп, Panacryl, Prolene, и Novafil, обладают более предсказуемой скоростью рассасывания, В связи с этим в большинстве случаев фасция может быть ушита непрерывным швом, включая непрерывный шов по Smead-Jones. Независимо от прогресса в технологии производства риск развития воспаления и инфицирования остается главным критерием при выборе шовного материала. Использование мультифиламентных нитей связано с повышенным риском инфицирования, обусловленным их структурой плетения. Промежуточные пространства таких нитей значительно снижают эффективность антибиотиков. При использование монофиламентньтх нитей вероятность инфицирования ниже. Следует иметь в виду, что инфицирование замедляет скорость рассасывания Dexon и Vicryl, но не способствует сохранению силы натяжения. Эти два свойства не взаимосвязаны. Инфицирование ускоряет рассасывание кетгута в ране. Синтетические монофиламетные нити, такие как Prolene или Novafil являются материалами выбора для ушивания ран у инфицированных, страдающих диабетом пациентов, а также у пациентов с пониженным иммунитетом и ожирением - во всех случаях, когда имеется повышенный риск расхождения краев раны. Выбирая для себя инструменты, в том числе и шовный материал, хирург должен учесть тысячу мелочей. Чтобы правильно выбрать шовный материал следует принимать во внимание анамнез пациента и его текущее состояние, особенности анатомии в зоне операции, течение процесса заживления, а также ожидаемый косметический эффект. И хотя в нашем распоряжении нет волшебной палочки, современные технологии предоставляют в распоряжение хирурга множество материалов и обеспечивают большую вероятность успеха. Полиамиды - синтетическая монофиламентная, плетеная или комплексная (у отечественных производителей шовного материала - крученая) условно нерассасывающаяся нить. К УСЛОВНО нерассасывающимся нитям полиамиды относят потому, что в большинстве тканей через 1 - 2 года они рассасываются. Об этом важно помнить при выборе шовного материала для наложения постоянных швов (сетки, протезы и т. п.). Имеют довольно высокую прочность, относительно хорошие манипуляционные свойства, требуют наложения 3-х узлов (монофиламентные - больше). К их основному недостатку относится довольно высокая реактогенность, что иногда проявляется в виде лигатурных свищей и анастомозитов, однако реактогенность полиамидных нитей значительно ниже таковой у кетгута и шелка. Окрашены в черный цвет, упаковка - зеленая. Торговые марки: комплексные нити - Bralon, Surgilon, мононити - Monosof, Dermalon. Полиэстеры (Polyester, англ.. = полиэфир). В отечественной литературе часто используется название Лавсан, данное нити Советскими химиками, в зарубежной - дакрон (по торговому названию фирмы ДюПон, синтезировавшей нить за рубежом). Имеют высокую прочность, крайне редко вызывают тканевую реакцию, обладают хорошими манипуляционными свойствами, требуют наложения 3-х узлов. Надо отметить, что отечественные хирурги порой бывают не очень высокого мнения о свойствах лавсана и, прежде всего о его реактогенности. Возможно, это связано с тем, что зачастую в операционные попадает не медицинский, а технический лавсан, не имеющий требуемой степени очистки. В силу своих позитивных свойств, полиэфиры довольно часто применяются в эндохирургии и в ситуации, требующей использования плетеного нерассасывающегося шовного материала, полиэфир является материалом выбора. Окрашен в цвет морской волны или салатово-зеленый, упаковка - оранжевая. Торговые марки: Dacron, Surgidac, Ti-Cron, Фторэст (обратите внимание! - фторэст - это тоже лавсан и поэтому не рассасывается. Описан ряд осложнений, связанных с тем, что гинекологи и урологи, считая его рассасывающимся, ушивали им матку после кесарева сечения, мочевой пузырь и т.д.). Полипропилен - синтетическая нерассасывающаяся монофиламентная нить. Довольно прочная, не имеет фитильного и пилящего эффектов (как и любая другая мононить) и, самое главное, практически абсолютно инертная нить. К недостаткам ее относится жесткость и высокая память, что вынуждает хирургов накладывать 5-7 узлов (!). В эндохирургии применяется там, где на первое место выходит требование ареактогенности, например, изготовление сеток, фиксация сеток, протезов, шов сосудов и т. п. Окрашен в голубой цвет, упаковка - ярко-голубая. Имплантируемые сетки для создания каркаса, на основе которого возникает соединительная ткань (герниопластика, вентропексия, Gastric bending и т.д.) выполняется из полипропилена. Существуют следующие варианты - SPM - W (Surgipro Mesh - Wide - сетка из Сурджипро - широкое плетение) - полипропиленовые мононити диаметром 11/0 сплетаются в полифиламенты, из последних сплетается сетка, в местах пересечения отдельных нитей производится лазерная пропайка, что позволяет избежать "расползания" и махров сетки при вырезании и фиксации лоскута необходимого размера и конфигурации. SPM - более густо сплетены отдельные нити, более плотная сетка. SPMM -Surgirpo Monofilament Mesh - монофиламентная, наиболее "прозрачная" сетка. Для изготовления сеток используется бесцветный полипропилен. Торговые марки: Polypropylene, Surgilene, Surgipro. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы (далее - СРШМ). Первым в начале 60- х годов из СРШМ фирмой Davis & Geck был синтезирован Дексон и с тех пор доля их применения неуклонно возрастает. В настоящее время за рубежом в общей хирургии, гинекологии, урологии и торакальной хирургии на них приходится до 80% всех нитей. Обладая высокой прочностью ("...прочность СРШМ в 6-7 раз выше, чем у кетгута и равняется прочности капроновой нити" - Пучков К.В. 1996), относительной инертностью и неплохими манипуляционными свойствами, они имеют одно несомненное преимущество перед всеми остальными шовными материалами - прогнозируемые сроки рассасывания. При этом срок рассасывания практически не зависит от таких факторов, как толщина нити, тип ткани, условия кровоснабжения, ферментативная и иммунная активность и т. п. Связано это с тем, что рассасывание этих нитей происходит гидролизом. Все СРШМ являются полимерами молочной кислоты и ее производных мономеров. Поэтому, попадая в ткань, нить подвергается гидролизу, через некоторое время дефрагментируется (этот срок называется сроком потери прочности нити), затем деполимеризуется, распадаясь на свои "кирпичики"-мономеры - в частности, на молочную и гликоевую кислоту, которые затем в цикле Кребса распадаются до углекислого газа и воды. Этот второй срок именуется сроком полного рассасывания нити и, как правило, в 2 - 3 раза превышает срок полной потери прочности. За счет того, что различные нити имеют разные сроки потери прочности и рассасывания, хирург может для каждого отдельного случая подобрать наиболее оптимальный шовный материал. Надо заметить, что ткани органов брюшной и плевральной полости в большинстве своем имеют срок регенерации в пределах 1 - 4 недель - это вполне укладывается в пределы сроков потери прочности большинства СРШМ. Критерием выбора того или иного СРШМ является, на наш взгляд, максимальный срок потери прочности при минимальном сроке рассасывания, поскольку дефрагментированная, но не абсорбированная нить уже не выполняет свою функцию, являясь по сути инородным телом. Помимо этого, хирург принимает во внимание и ряд других аспектов: количество требуемых узлов, прочность, моно- или полифиламентность, стоимость. |
Похожие:
 |
1. в настоящее время пациенту доступны следующие способы записи к врачу Интернет позволяет нам экономить массу времени. И чтобы записаться к врачу нет необходимости стоять в очереди, это можно сделать,... |
 |
Предлагаем Вашему вниманию наиболее насущные вопросы: Каковы права... И в каждом случае тебе приходится делать выбор: как быть и что сделать в сложившейся обстановке, как безопасно для себя решить возникшую... |
|
Нежелание или неспособность сделать выбор Кондорсе и теорему Эрроу. Если популярно, то коллективный выбор из более чем двух альтернатив подвержен странностям. Желательно выбирать... |
|
И понадобилось два десятилетия, чтобы я сделал выбор. Сделал правильно или нет? Но, как правило, на это жизни самого садовода уже не остается. Вот для чего нам нужны своевременные рекомендации специалистов, которые... |
|
Планирование как инструмент управления бизнесом сущность планирования и плана Планирование предполагает определить, что и как необходимо сделать* для достижения целей. Поэтому если вы понимаете, что необходимо... |
|
Сборник профессиографического материала Выпуск №2 как выбрать вуз? После того как решение о вашей будущей специальности будет принято, перед вами возникнет второй вопрос: какой вуз предпочесть для... |
|
Инструкция по эксплуатации дорогие покупатели Пожалуйста, прочитайте и обязательно следуйте инструкции по эксплуатации. Эта роскошная надувная кровать произведена из высококачественного... |
|
Нашего классного часа сегодня Найти себя. Понятно, что речь пойдёт... Средние учебные заведения, училища, работа такие маршруты ждут тех, кто уже сделал свой выбор. Для остальных будет еще 2 года, чтобы... |
|
Рабочая программа курса Для заочной формы обучения специальности «изнутри», прочувствовать ее «плоть и кровь», сделать самостоятельные выводы в отношении культурно-исторической ситуации, как в мире,... |
|
Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности... Поэтому большинство больных не обращаются к врачу. Еще многие пациенты легко купируют проявления крапивницы применением современных... |
|
Инструкция по записи на прием к врачу через сайт Оглавление Запись на прием к врачу в поликлинику гуп "Медицинский центр" осуществляется на официальном сайте поликлиники по адресу |
|
Один видит лужу, другой звезды Пр как вариант порождения неправдивой информации. На неправде невозможно двигаться бесконечно, подобная цепочка рано или поздно разорвется.... |
|
15 Неотложные состояния на детском приеме При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств... |
|
Документация об аукционе (том 1, том 2, том 3) для проведения открытого... На право заключения муниципального контракта на поставку изделий медицинского назначения, расходных материалов, разового белья и... |
|
Людмила Васильевна Бережкова Как избавиться от бессонницы Как справиться с бессонницей, которая ухудшает качество жизни? Оказывается, это возможно, если иметь соответствующие знания и вовремя... |
|
Резюме не роскошь, а средство трудоустройства Обязательно учитывайте тот факт, что в первую очередь мы вас видим и оцениваем по вашему резюме. Именно мы, кадровики, судим: интересны... |