Учебное пособие Оренбург
|
Скачать 1.94 Mb.
|
|
Внутрилегочное кровообращение нарушается часто при воздушно-капельных инфекциях в результате воспалительных, гипостатических, ателектатических изменений в легких или поражения сердечно-сосудистой системы, эмболии, инфарктов и др. При инфекционных заболеваниях могут развиваться циркуляторные расстройства вследствие интерстициальных воспалительных поражений, сдавливающих кровеносные сосуды и препятствующих как насыщению кислородом, так и кровообращению. Синдром легочной дыхательной недостаточности сопровождается, кислородным голоданием организма (гипо- или аноксия), избытком углекислого газа (гиперкапнией) и вторичными расстройствами тканевого метаболизма. Эти симптомы проявляются ацидозом, нарушением распределения воды и электролитов между вне- и внутриклеточными пространствами, высвобождением биологически активных веществ, образующихся при извращенном тканевом метаболизме, а также тканевыми и органическими поражениями, главным образом в органах, наиболее чувствительных к недостатку кислорода и к избытку углекислого газа, в частности, центральной нервной системе. Поэтому при острой дыхательной недостаточности нередко наблюдается нейротоксикоз (потеря сознания, судороги, менингеальный синдром и др. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА Большинство приобретенных заболеваний респираторной системы имеет инфекционное или аллергическое происхождение. Однако появление «респираторных» жалоб с рождения требует исключения врожденной патологии органов дыхания, первичных иммунодефицитных состояний. Аллергия у ближайших родственников, контакт с больным туберкулезом, муковисцидоз у сибса и другие подобные сведения могут направить мысль врача в нужное русло. Подозрение на генетическую патологию требует тщательной оценки семейного анамнеза с отображением его в генетической карте. Оценка данных о предшествующих болезнях часто представляет значительные трудности. «Частые пневмонии» в анамнезе нередко оказываются повторными бронхитами, нередко с признаками обструкции на фоне нормальной или субфебрилыюй температуры. При указании на ранее перенесенный легочный процесс желательно получить имеющиеся рентгенограммы и данные о функции внешнего дыхания. Следует критически относиться к сведениям об эффективности терапии в прошлом. Неэффективность антибиотиков при явно бактериальном процессе или эуфиллина при астматическом приступе могла быть связана с недостаточной дозой препарата, и попытка выяснить дозу часто дает важные сведения. Следует помнить, что «респираторные» жалобы иногда исходят от родителей с повышенной тревогой за здоровье своих детей. В этих случаях даже физиологическое, редкое покашливание, одышку после физической нагрузки, редкие и нетяжелые ОРВИ родители считают свидетельством хронического процесса. Такие родители с особой тревогой воспринимают сведения о слабоположительной реакции Манту, усилении бронхососудистого рисунка или «жестковатом» дыхании у своих детей. Некоторые родители детей с бронхиальной астмой неохотно говорят об этом врачу, боясь получить подтверждение уже однажды прозвучавшего диагноза. Поэтому приходится очень тщательно собирать анамнез и задавать много наводящих вопросов, чтобы выяснить, что респираторные эпизоды сопровождались развитием бронхоспазма. В других случаях родители детей с тяжелыми заболеваниями (в частности, ЦНС) склонны агравировать жалобы, связанные с дыхательной системой. Подчеркивая тяжесть «повторных пневмоний», эти родители уходят от признания тяжести основного заболевания у ребенка. При сборе анамнеза ребенка раннего возраста уточняют, как протекали перинатальный период и роды, чем ребенок болел, в том числе незадолго до настоящего заболевания, какие симптомы наблюдались в начале болезни и были ли контакты с больными острой респираторной или другой хронической инфекцией. Среди общих жалоб чаще всего встречаются жалобы на лихорадку, недомогание, слабость. У грудных детей присоединяются жалобы на снижение аппетита, задержку прироста массы тела. Одновременно появляются специфические жалобы на насморк, чихание, кашель, боли в груди, одышку. Важна последовательность и скорость развития симптомов, их детальная характеристика, облегчающая диагностический процесс. Так, например, важен тип кашля (сухой или влажный, поверхностный или глубокий, прерываемый, подавляемый или приступообразный), его звуковая характеристика («лающий» или битональный) и периодика (появление при засыпании или просыпании, смене температуры) и так далее. При наличии одышки родители часто обращают внимание на раздувание крыльев носа у малышей, появление цианотичности носогубного треугольника (симптом не совсем надежный для диагностики поражения именно дыхательной системы), принятие ребенком вынужденного положения. При подозрении на аллергическую природу заболевания необходим четкий сбор аллергологического анамнеза. Требуется уточнять наличие аллергических заболеваний у других членов семьи, аллергические реакции у больного в прошлом, связь проявлений заболевания с сезоном года, временем суток, непосредственным контактом с бытовыми (уборка дома), эпидермальными (игра с животными), пыльцевыми (прогулка по лесу в сезон цветения) аллергенами, приемом медикаментов, изменениями в диете, физическими и психическими нагрузками. Большое значение придается выяснению гигиенической обстановки в семье - преобладающая температура в помещении, одежда ребенка (кутание), двигательный режим. При возможности необходимо расспросить и самого ребенка, так как при этом зачастую выясняются важные детали. ОСМОТР Осмотр проводится в определенной последовательности и включает: общий осмотр, осмотр лица и шеи, грудной клетки. Осмотр лучше проводить в положении стоя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон. Это помогает выявить признаки гипоксии и дыхательной недостаточности - цианоз и одышку. Общий осмотр позволяет оценить положение тела ребенка, которое может быть вынужденным (на боку, сидячее с упором на руки), изменения дистальных фаланг пальцев кисти в виде «барабанных палочек» или ногтей в виде «часовых стекол». Для определения «барабанных палочек» используют соотношение между величиной высоты ногтя (расстояние от вершины основания ногтя до подушечки пальца) и величиной дистальной фаланги (расстояние от верха до низа дистального межфалангового сустава). Обычно эта величина меньше единицы. При «барабанных палочках» соотношение увеличивается и становится больше единицы. Следует помнить, что в ряде случаев форма ногтей в виде часовых стекол может передаваться по наследству, поэтому следует осмотреть ногти родителей. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок - ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа, пена изо рта, гиперкинез головы. Обращается внимание на цианоз, указывающий на затруднение газообмена, степень его выраженности, постоянный или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Цианоз может быть выраженным на отдельных участках (носогубный треугольник, вокруг глаз, пальцы) и может быть распространенным. При расстройствах микроциркуляции наблюдается «мраморный» рисунок на коже. Возможен румянец щек у лихорадящих, туберкулезных больных и при пневмониях (иногда румянец бывает только на стороне поражения вследствие раздражения соответствующего симпатического нерва). Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. Кроме того, можно уловить «оральную крепитацию» - хрипы, слышные на расстоянии. Осмотр шеи может обнаружить увеличенные лимфатические узлы, опухоли, кисты. Осмотр груди следует проводить со всех сторон как в спокойном состоянии, так обязательно и при глубоком дыхании, когда многие изменения грудной клетки и дыхательных движений становятся виднее. Сначала оценивают форму грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток. Затем следует охарактеризовать тип, ритм и частоту дыхания. Отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки (для этого можно установить концы указательных пальцев у углов лопаток), выбухание или втяжение межреберий, западение одной половины грудной клетки. Обращают внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. У старших детей рекомендуется попросить сделать форсированный вдох и выдох, что облегчает оценку участия грудной клетки в акте дыхания. Оценка формы грудной клетки дает представление о пространственных отношениях в грудной полости, о расположении заключающихся в ней органов, об условиях их функционирования. У новорожденных она имеет вид усеченного конуса с основанием внизу, переднезадний размер ее почти равен поперечному. У ребенка раннего возраста грудная клетка имеет цилиндрическую форму, ребра расположены горизонтально и образуют с позвоночником прямой угол. По мере взросления ребенка ребра начинают отходить от позвоночника под углом, создавая возможность для лучшей экскурсии грудной клетки. Более подробно оценка формы грудной клетки изложена в разделе, посвященном исследованию костно-мышечной системы. Глубокие изменения биомеханики дыхательных движений встречаются у детей с эмфизематозной и паралитической формами грудной клетки, при грубых деформациях скелета (воронкообразная грудь, рахитические деформации, искривления позвоночника). Они значительно уменьшают объем грудной клетки, нарушают экскурсии легких. В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, грудобрюшной). Для детей грудного возраста характерен брюшной тип дыхания, начиная со 2-го года жизни до 8-9 лет наблюдается смешанный тип дыхания (грудобрюшной). С 10 лет появляются половые различия дыхания, у мальчиков преобладает брюшной тип, у девочек - грудной. Ориентировочно по величине экскурсий грудной клетки определяют глубину дыхания (глубокое, достаточное, поверхностное). Частота дыхания - важнейший показатель дыхательной функции. В состоянии бодрствования частота дыханий обычно выше. Особенности строения грудной клетки ребенка обусловливают меньшую глубину и большую частоту дыхательных движений. Подсчет числа дыханий производят по движениям грудной или брюшной стенки, незаметно для больного - визуально, либо рукой, положенной на грудь или живот. У новорожденных и детей грудного возраста подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят не менее 1 мин. При частоте дыхания выше 90-го центиля для данного возраста говорят о тахипное, ниже 10-го центиля - о брадипное. Наконец, необходимо подсчитать число дыханий и отношение пульса к дыханию в состоянии покоя и при нагрузке. Для этого ребенка берут за руку и сначала определяют частоту пульса, а затем число дыханий за 1 мин. Соотношение между пульсом и дыханием с возрастом меняется и составляет у новорожденных 2,5-3 к 1, у ребенка первого года - 3-3,5 к 1, у детей старшего возраста - 4-5 к 1. При лихорадочных заболеваниях, физической нагрузке, психическом возбуждении это соотношение, как правило, сохраняется. В случаях заинтересованности органов дыхания учащение дыхания более или менее значительно превышает степень учащения пульса, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Замедление дыхательных движений в связи с заболеванием органов дыхания отмечаются при сужениях гортани или трахеи (удлинение вдоха) и нередко также при сужениях мелких бронхов во время приступов бронхиальной астмы (удлинение выдоха). У детей раннего возраста иногда встречается грубое вибрирующее, иногда всхрапывающее, усиливающееся при вдохе шумное дыхание, называемое стридор. Такое дыхание является признаком сужения воздухоносных путей за счет анатомических особенностей их строения, как правило, исчезает в течение первого года жизни. Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных актов. Появление патологических типов дыхания наблюдается при поражении дыхательного центра (например, дыхание Куссмауля, Биота). Ритм дыхания у здорового ребенка не бывает абсолютно регулярным, дыхание варьирует как по частоте, так и по глубине. Изменение глубины или размаха дыхательных движений и их ритма может происходить как в сторону увеличения, так и сторону уменьшения от разных причин. Встречается и одностороннее изменение амплитуды дыхания как компенсация со стороны здоровой половины грудной клетки, когда дыхательные движения другой стороны резко ограничены вследствие тяжелых легочных или плевральных изменений. При осмотре кожных покровов грудной клетки у больных с заболеваниями органов дыхания можно встретить:
ПАЛЬПАЦИЯ Метод пальпации грудной клетки дает ограниченную диагностическую информацию о состоянии органов дыхания, так как они прикрыты костным скелетом. Тем не менее, пальпация грудной клетки позволяет оценить состояние кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность), установить резистентность грудной клетки и ее болезненность в тех или иных участках. Помимо этого, при пальпации грудной клетки можно определить голосовое дрожание, а также уловить шум трения плевры, некоторые хрипы и другие звуки, способные сообщить грудной клетке колебательные движения. Пальпировать надо обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки грудной клетки симметрично с двух противоположных сторон, как бы охватывая ее. Кстати, пальпируя, можно получить дополнительное представление о переднезаднем и боковом размерах грудной клетки, ее дыхательной экскурсии. Резистентность или эластичность грудной клетки определяется по ощущению упругости, податливости грудной клетки и сдавлении ее кистями исследователя в переднезаднем и боковом направлении. При пальпации спереди назад исследователь устанавливает одну руку на грудину, а другую - на грудной отдел позвоночника в параллельном направлении. При пальпации в боковом направлении руки исследователя располагаются в боковых отделах, начиная с подмышечной области. При пальпации грудной клетки возможно определение болезненности. При этом необходимо установить ее локализацию, а также отличить поверхностную болезненность, связанную с поражением межреберных нервов, мышц или ребер, от глубокой - плевральной. Плевральные боли усиливаются при наклоне больного в здоровую сторону (увеличивается экскурсия легкого на пораженной стороне), при глубоком вдохе (усиление трения листков плевры) или при кашле. Плевральные боли уменьшаются, если грудную клетку иммобилизовать, сдавив ее с боков руками. При пальпации также определяют голосовое дрожание. В отличие от взрослых голос у детей слабый и всегда имеет высокую тональность, вследствие чего определение голосового дрожания у них затруднительно. Оно определяется у детей, которые хорошо произносят букву «р». Голосовым дрожанием называются ощущения, которые получают руки (в большей степени ладони, чем пальцы) исследующего, положенные на грудь ребенка, когда он громко произносит слова, дающие наибольшую вибрацию голоса («раз-два-три», «сорок три»). Возникают колебания, которые от голосовых связок передаются по стенкам проводящих путей на поверхность грудной клетки. У маленьких детей можно воспользоваться криком или плачем. Ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки. По передней поверхности исследуют верхние отделы, по боковой - боковые (постановка рук аналогична методике определения эластичности грудной клетки в боковом направлении), по задней - надлопаточную область, межлопаточную и нижние отделы. Следует обратить внимание на симметричность исследования, как в отношении положения рук доктора, так и в отношении положения ребенка. Руки исследующего не должны соприкасаться друг с другом. В норме голосовое дрожание равномерно проводится на симметричных участках, хотя в верхних отделах грудной клетки, над правой верхушкой легких оно несколько сильнее (правый, более короткий бронх создает благоприятные условия для проведения колебаний из гортани). При патологии оно может быть усиленным, ослабленным или отсутствовать соответственно топике поражения. Пальпацией удается определить шум трения плевры (при обильных и грубых отложениях фибрина), сухие, жужжащие низкого тона хрипы при бронхитах и крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе. |
Похожие:
 |
Учебное пособие Оренбург 2013 Учебное пособие предназначено для додипломного образования по специальностям 060101 Лечебное дело; 060103 Педиатрия |
 |
Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического... Константинова О. Д., Дёмина Л. М., Веккер И. Р., Первушина Л. А., Баева И. Ю., Сенникова Ж. В., Файзуллина Е. К., Черемисин А. Е.,... |
|
Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В |
|
Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В |
|
Учебное пособие Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с |
|
Учебное пособие тема: «профилактика пролежней» Учебное пособие пм 04 Выполнение работ по профессии Младшая медицинская сестра по уходу за больными |
|
Учебное пособие Учебное пособие составлено с учетом требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования... |
|
Учебное пособие Иркутск 2006 Учебное пособие предназначено для студентов III v курсов специальности «Технология художественной обработки материалов» |
|
Учебное пособие ... |
|
Компьютерные коммуникации в культуре учебное пособие по английскому языку Учебное пособие предназначено для развития навыков и умений устной речи. Пособие включает 8 тем, 21 текст, словарь. Текстовый материал... |
|
Учебное пособие соответствует примерной учебной программе по дисциплине... Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия» |
|
Учебное пособие Г82 Противодействие организованной преступности: Учебное пособие для вузов / Под ред. А. И. Гурова, B. C. Овчинского. М.: Инфра-м,... |
|
Учебное пособие (Краткий курс) Москва Издательство Российского университета дружбы народов Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся в магистратуре и специализирующихся по защите растений |
|
Учебное пособие для бакалавров Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,... |
|
Авиационный учебный центр «Северный Ветер» система управления безопасностью... Учебное пособие рассмотрено и одобрено Учебно-методическим советом Ассоциации ауц |
|
Учебное пособие «Гражданско-правовое положение несовершеннолетних» Учебное пособие предназначено для магистрантов юридического факультета. Направление подготовки 030900 Юриспруденция (квалификация... |