Как следует из представленных данных, практически отсутствует динамика ошибок при обследовании пациентов и определению преемственности, несколько уменьшилось количество ошибок лечения, но при этом возросло количество ошибок диагноза.
Результаты экспертизы, выполненной в 2003 г., явились основой для выработки управленческих решений по улучшению КМП. Так на этапе сбора информации типичными ошибками являлись излишняя лабораторная диагностика (фибриноген, протромбин, билирубин) и невыполнение необходимых исследований (тропанин, МВ-фракция креатинфосфокиназы). Типичной ошибкой диагноза являлось отсутствие определения функционального класса стенокардии после перенесенного ОИМ. Ошибки лечения заключались в неверном способе применения (доза, путь введения, режим применения) бета-блокаторов, гепарина и аспирина. Немногочисленные ошибки преемственности были связаны в основном с отсутствием санаторно-курортной реабилитации пациентов и недостаточных рекомендациях по дальнейшему лечению.
На следующем этапе анализа следовало определить в стабильном или нестабильном состоянии находится специализированное отделение для лечения ОИМ, иначе говоря, есть разница в качестве работы врачей или нет. Это необходимо для выбора адреса планируемого управленческого решения: или оно должно быть направлено на всю систему (всех сотрудников отделения) при стабильном состоянии, или на конкретных врачей (отдельные элементы системы) при нестабильном ее состоянии. Для получения такой информации необходимо сопоставить интегрированные показатели КМП по врачам отделения (рис. 19).
Рис. 19. Интегрированные (нормированные) показатели КМП по 4 врачам отделения ОИМ.
Как следует из представленных данных, несмотря на то, что интегрированный показатель КМП у врача П. казалось бы хуже (2,87), чем у других врачей отделения, достоверной разницы в качестве оказываемой ими помощи нет (все показатели укладываются в диапазон 3 ). Следовательно для улучшения КМП при ОИМ в больнице Б необходимо было принимать решение направленное на всю систему в целом.
Утвержденное главным врачом больницы Б управленческое решение, включало:
1. Создание и внедрение учрежденческих стандартов медицинской помощи с регламентацией сбора информации о пациенте: данных опроса, осмотра, лабораторного, инструментального обследования; формулирования диагноза, лечения, рекомендаций на последующий этап лечения.
2. Проведение семинаров для врачей по проблемам обследования и лечения острых форм ИБС.
3. Разбор типичных ошибок с врачебным составом профильных отделений.
4. Определение надбавок к заработной плате с учетом результатов экспертизы КМП.
5. Закупку и установку недостающего оборудование для исключения общих (системных) ошибок (например, реактивы для проведения тропанинового теста и дозаторы для введения медикаментов).
6. Проведение мониторинга соблюдения утвержденных в больнице стандартов медицинской помощи с применением временных индикаторов качества.
Следует обратить внимание на п. 4 данного решения. Для дифференцированного определения надбавок врачам отделения в больнице Б использовали еще один из используемых в АТЭ КМП методов статистического управления качеством - анализ (диаграмма) Парето. Этот метод позволяет определить вклад элемента (врача, отделения и т.п.) в общее ненадлежащее КМП, принятое за 100 %. На рис. 20 приведена диаграмма Парето по 4 врачам отделения ОИМ. Как следует из приведенных данных, вклад врача П. в ненадлежащее КМП на отделении был самым значительным и составил почти 38%. Наименьший вклад был у врача З. - 16%. Распределение надбавок в больнице осуществлялось обратно пропорционально доле врача в общем ненадлежащем КМП.
Рис. 20. Диаграмма Парето по 4 врачам отделения ОИМ.
Через полгода после реализации управленческого решения в больнице была выполнена повторная экспертиза КМП, пациентам с ОИМ. Структура КМП представлена на рис. 21, а количественные показатели состояния компонентов КМП в табл. 9.
Рис. 21. Структура КМП при ОИМ в больнице Б в 2003 и 2005 гг.
Таблица 9
Количественные показатели состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи пациентам с ОИМ в Больнице Б
Количественные показатели КМП
|
2003 г.
|
2005 г.
|
Риск возникновения врачебных ошибок
|
9,1
|
4,4
|
Риск ухудшения состояния пациентов
|
2,6
|
1,2
|
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов
|
0,3
|
0,01
|
Риск неоптимального использования ресурсов
|
6,6
|
4,6
|
Как следует из приведенных данных в больнице Б КМП больным ОИМ значительно улучшилось: с 1 % до 17 % увеличилась доля случаев без ошибок, а доля случаев с высоким риском социальных следствий (VI класс ненадлежащего КМП) уменьшилась с 24 % до 3 %. Уменьшилась также доля случаев с риском ухудшения состояния пациентов (58 % и 45 % соответственно). В то же время в два раза выросла доля случаев с неоптимальным использованием ресурсов (с 17 % до 35 %). Это было связано с тем, что ошибки излишнего лабораторного обследования пациентов пока сохранялись. Положительную динамику структуры КМП подтверждают и количественные показатели состояния компонентов КМП. Так риск возникновения ВО и риск ухудшения состояния пациентов уменьшились в более чем два раза. Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов снизился на порядок. Несколько меньше положительная динамика риска неоптимального использования ресурсов, что подтверждают данные роста в структуре случаев II класса ненадлежащего КМП.
Таким образом, приведенный пример управления КМП в рамках отдельного медицинского учреждения подтверждает возможность улучшения КМП при условии правильного применения информации о состоянии качества, получаемой с применением автоматизированной технологии и наличии целенаправленных действий руководителя учреждения, направленных на устранение проблем с КМП.
В заключение отметим, что приведенные примеры использования АТЭ КМП демонстрируют возможности ее применения для решения масштабных задач, стоящих перед здравоохранением региона и в то же время ее использование дает необходимую информацию для решения проблем стоящих перед отдельным медицинским учреждением.
Обобщая представленные разделы, отметим, что АТЭ КМП обладает следующими преимуществами перед другими экспертным методами:
1. Наличие регламента подготовки, организации и проведения экспертизы КМП снижает вероятность появления как случайных, так и системных ошибок в работе экспертов;
2. Необходимость обоснования (описания негативных следствий) врачебных ошибок, снижает субъективизм экспертов;
3. Проведение процедуры метаэкспертизы, предоставляет возможность контроля качества работы экспертов на этапе промежуточных результатов (протокола экспертизы), до момента подготовки итоговых документов (заключения) и тем самым также уменьшает вероятность появления ошибок.
Все вышеизложенное повышает объективность результатов экспертизы КМП получаемых с применением АТЭ КМП.
Также следует отметить, что в отличие от других методов экспертизы, при появлении новых методов диагностики и лечения или изменения объекта экспертизы нет необходимости изменять автоматизированную технологию. Подобная гибкость АТЭ КМП обеспечивается наличием сменной части формализованного языка экспертизы, которая позволяет применять ее для проведения экспертизы без изменения структуры или программных средств технологии.
И, наконец, главное достоинство АТЭ КМП, получаемая с ее использованием информация пригодна для разработки целенаправленных, адресных и обоснованных управленческих решений по улучшению КМП, так как предоставляет не только количественные характеристики качества, позволяющие провести сравнение разных объектов и оценить меру достижения целей, но и самую подробную качественную информацию о КМП (структура и количество врачебных ошибок и их следствий) необходимую для обоснованного выбора объекта воздействия.
Перспективы применения Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи
Опыт, накопленный при внедрении АТЭ КМП в практику ряда регионов РФ (Белгородская, Московская, Тульская области, Ставропольский, Краснодарский края и др.), а также во время оценки состояния КМП в Санкт-Петербурге в период 2003 - 2007 гг., лег в основу, разработки Постановления Правительства Санкт-Петербурга № 730 от 03.07.2007 года "О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурга". Согласно плану мероприятий по реализации данного Постановления, системы управления КМП на основе использования АТЭ КМП, должны быть созданы во всех медицинских учреждениях города. Планируемая на уровне мегаполиса работа, несомненно, будет иметь большое практическое значение для создания территориальных систем управления КМП в других регионах Российской Федерации.
1
|
Свидетельство о регистрации в РосАПО № 960494 от 21.11.1996 года.
|
2
|
Ярославцева Е. Медицинская услуга. Врач.- 1993.- № 12.-C. 2-3.
|
3
|
Справочник по международным стандартам на системы менеджмента качества (ИСО 9000,ИСО 9001, ИСО 9004, версия 2000 г.).Самара: 2001.- 124 с.
|
4
|
Литвак Б.Г. Разработка управленческого решения. -М.: Дело, 2000.- 392 с.
Сахнова Т.В. Судебная экспертиза.-М.: Городец, 1999.- 368 с.
|
5
|
Михайлов С.М. Научно-практическое обоснование процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения/ Диссертация на соискание степени доктора медицинских наук.Том 1. -СПб. -2004. -498 с.
|
6
|
Интегрированная оценка качества медицинской помощи больным при сердечно-сосудистых заболеваниях и применение ее результатов для оперативного руководства работой внебольничных звеньев специализированной службы: Метод.рекомендации // МЗ РСФСР, Подгот.: Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г., Перепеч Н.Б. и др. Под ред. В.А. Алмазова. - Л., 1987. - 27 с.
Алмазов В.А., Чавпецов В.Ф. Оперативная оценка кардиологической помощи, как способ интенсификации спе-циализированной медицинской службы // Вестник АМН СССР.- 1988. № 8. -С.38-43
|
7
|
Принципы обеспечения качества. Отчет о совещании ВОЗ. Барселона 17-19 мая 1983 г. Пер.с англ. ВОЗ. Европ. регион. бюро. Отчеты и исследования. -М:. Медицина. -1991:(94). - 27 с.
|
8
|
Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики.- Таллинн: "Валгус". -1983.- 248 с.
|
9
|
Crosby P.B. Quality without tears. N.Y.: McGraw-Hill, 1984.
|
10
|
Кеннеди Л. У. Качественный менеджмент в бесприбыльной сфере. Пер. с англ. С.Пб Отделелние изд-ва "Просвещение", 1994.- 175 с.
|
11
|
Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки: Метод. Пособие. Ч. 1// Подгот.: В.Ф. Чавпецов, С.М. Михайлов, М.А. Карачевцева и др.- С.-Пб, 2007.-47 с
Программа "Автоматизированная технология экспертизы КМП": Руководство пользователя // Подгот.: В.Ф. Чавпецов, С.М. Михайлов, М.А. Карачевцева, Д.О. Левый, П.В. Гуринов. С.-Пб, 2007, -84 с.
|
12
|
Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки: Метод. Пособие. Ч. 1// Подгот.: В.Ф. Чавпецов, С.М. Михайлов, М.А. Карачевцева и др.- С.-Пб, 2007.-47 с
Организация экспертизы качества медицинской помощи и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческих решений. Ч. 2. // Подгот: В.Ф. Чавпецов, С.М. Михайлов, М.А. Карачевцева и др.- С.-Пб, 2006.- 41 с
Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказании помощи: Учебное пособие/Сост.: Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Чавпецов В.Ф., Шмерлинг И.Ш., Левый Д.О., Гуринов П.В.- С.Пб: СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003.- 51 с.
|
13
|
Абчук В.А., Бункин В.А. Интенсификация: принятие решений: научно-практическое пособие для руководителей.- Л.: Лениздат, 1987- 174 с.
|
14
|
Карачевцева М.А. Научно-теоретическое обоснование методологии экспертизы качества медицинской помощи/ Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -СПб, -2004. - 510 с.
|
15
|
Рандомизированная выборка - выборка, полученная путем собственно случайного (метод случайных чисел) или механического (в заданной пропорции: каждая 5-я, 10-я история болезни) отбора единиц наблюдения.
|
16
|
Стратифицированная рандомизированная выборка - это выборка полученная из совокупности, в которой предварительно осуществлена типологическая (т.е. по какому-то признаку: заболеванию, отделению и т.п.) группировка, путем отбора из типических групп совокупности. Для каждого случая совокупности имеется не одинаковая, но заранее определенная вероятность попадания в выборку.
|
17
|
Карачевцева М.А. Научно-теоретическое обоснование методологии экспертизы качества медицинской помощи/ Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -СПб, -2004. - 510 с.
|
18
|
Положение "Об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи в системе ОМС региона T".
|
|
