  
АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
|
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга
Кафедра организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ФПК ГОУ ВПО "СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава"
АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
СТРУКТУРА, РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ
Информационные материалы
Санкт-Петербург 2007 год
Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи: Структура, результаты и перспективы применения: д.м.н., проф. В.Ф. Чавпецов, д.м.н. С.М. Михайлов, д.м.н. М.А. Карачевцева –СПб, -2007. – 65 с.
Авторы:
В.Ф. Чавпецов – советник исполнительного директора ТФ ОМС Санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д.м.н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава;
С.М. Михайлов – д.м.н., профессор кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава;
М.А. Карачевцева – начальник Управления организации защиты прав застрахованных граждан ТФ ОМС Санкт-Петербурга; д.м.н., профессор кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ЭКСПЕРТНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ КМП
Оценка КМП по результату
Оценка КМП по структуре
Оценка КМП по результатам опросов
Оценка КМП по процессу ее оказания
АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Этапы создания Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи
Методика интегрированной оценки качества
Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи
Понятийный аппарат и классификации качества медицинской помощи
Структура компьютерного модуля АТЭ КМП
Семантический словарь АТЭ КМП
Программные средства АТЭ КМП
Подготовка экспертов и организаторов экспертизы качества медицинской помощи
Инструктивно-методическое обеспечение работы с Автоматизированной технологией экспертизы качества медицинской помощи
РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Экспертиза качества медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца, госпитализированным в стационары в экстренном порядке
Пример улучшения КМП при острых инфарктах миокарда в больнице Б
Перспективы применения Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи
ВВЕДЕНИЕ
Необходимость подготовки информационных материалов, посвященных Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП)¹, была обусловлена несколькими обстоятельствами. Во-первых, несмотря на то, что результаты работы петербургской школы управления КМП широко внедряются в разных регионах России, согласованного представления о том, что такое АТЭ КМП нет. В некоторых территориях покупают программные средства АТЭ КМП и начинают ее применение даже без соответствующей подготовки экспертов. В других - на основе части понятийного аппарата КМП (определения КМП, врачебной ошибки и др.) разрабатываются требования к проведению экспертизы КМП и отчетные формы. И во всех случаях это называется внедрением АТЭ КМП, поэтому в условиях растущего спроса на внедрение АТЭ КМП в практику работы организаций здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС), актуальным является доступное подробное описание структуры АТЭ КМП и возможностей ее применения при решении проблемы улучшения КМП. Во-вторых, за последние десять лет опубликовано значительное число работ по результатам применения АТЭ КМП, выполненных в Санкт-Петербурге, Белгородской, Московской, Тульской, Самарской областях и других регионах, в которых уже не разъясняются используемые термины, классификации, порядок сбора и статистической обработки информации о КМП. Поэтому восприятие указанных публикаций затруднено для тех читателей, для которых применение АТЭ КМП не является повседневной практикой. В-третьих, в рамках реализации Постановления Правительства Санкт-Петербурга № 730 от 03.07.2007 года "О создания единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге" предусмотрено создание презентационных центров по работе служб КМП в организациях систем здравоохранения и ОМС. В функции персонала указанных центров будет входить представление (включая и слайд-презентации) АТЭ КМП и системного подхода к улучшению КМП в городе. Для представителей практического здравоохранения и ОМС это непростая задача и поэтому сотрудникам методических центров потребуются вспомогательные материалы, роль которых и должны выполнить данные материалы.
Отметим, что при определении их содержания особое внимание уделено ответам на вопросы, которые вызывали затруднение у слушателей циклов тематического усовершенствования по темам: "Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки" и "Организация экспертизы качества медицинской помощи и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческих решений".
ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ЭКСПЕРТНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ КМП
В середине 20 века, американский исследователь А. Донабедиан выделил три основных подхода к оценке КМП: по результату, по структуре, по процессу медицинской помощи, которые широко используются до настоящего времени. Отдельно стоят социологические методы оценки КМП, опросы: по удовлетворенности потребителей (в первую очередь пациентов) и специалистов.
Оценка КМП по результату
Под оценкой КМП по результатам ее оказания чаще всего понимается определение степени достижения целей медицинского учреждения в отношении конкретного больного, либо группы больных. Использование данного подхода в первую очередь предполагает решение вопросов о том, что является целью и конечным результатом деятельности различных специалистов и организаций системы здравоохранения. Этот вопрос достаточно четко определен для стационарной помощи. Более сложной считается оценка конечных результатов деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, где до настоящего времени дискутируется вопрос, что является законченным случаем оказания помощи для поликлиники, так как каждому отдельному посещению могут соответствовать свои цели. Так, например, содержанием одного посещения является определение лечебной тактики, а целью - улучшение состояния здоровья пациента, содержанием другого посещения - диагностика и, соответственно целью будет достоверная оценка состояния здоровья пациента.
В связи с трудностями подбора критериев результативности, в виде последних часто используются различные статистические показатели. Это могут быть запланированные на момент окончания курса лечения, либо на конец периода (квартала, года) уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичный выход на инвалидность, больничная летальность, процент осложнений, процент выздоровления и т.д. Такой подход приводит к оценке медицинской помощи "по совокупности" и не позволяет оценить каждый отдельный случай оказания медицинской помощи. Достижение либо не достижение цели медицинской помощи может определяться по соответствию стандартам результативности. К последним, относят такие параметры, как клинико-лабораторные показатели, данные инструментальных исследований, морфофункциональные признаки и др. Несмотря на то, что достижение наилучших результатов лечения является главным в программах по обеспечению качества, сам факт отрицательного либо положительного результата не позволяет дать характеристику состояния КМП. С одной стороны, достижение оптимальных для конкретного пациента результатов лечения должно сопровождаться правильным выполнением медицинских технологий, рациональным использованием ресурсов медицины и минимальным риском для пациента. С другой стороны, результаты лечения не отражают состояния указанных компонентов КМП и не дают информации о том, на какие факторы следует воздействовать для их улучшения. Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения (например, "больший" процент больничной летальности по сравнению с данными по региону, городу, службе и т.п.) должны служить лишь поводом для экспертизы КМП, в ходе которой определяется их причина и возможная связь с нарушениями медицинских технологий.
Оценка КМП по структуре
Под структурой медицинской помощи понимается материально-техническая база лечебного учреждения, ее финансовое и кадровое обеспечение. Структурный подход к оценке КМП основан на предположении, что совершенная структура медицинских ресурсов создает реальные возможности для выполнения необходимой медицинской технологии, что обеспечит высокую вероятность получения удовлетворительных результатов и гарантирует оптимальное для пациента качество диагностики и лечения. Таким образом, структура медицинской помощи отражает не качество ее оказания, а условия, определяющие потенциальную возможность медицинского учреждения и отдельных медицинских работников для выполнения различных видов медицинских услуг.
Структурный подход включает лицензирование и аккредитацию медицинских учреждений, а так же аттестацию кадров. В современных условиях проведение указанных мероприятий, за исключением аккредитации, является обязательным для всех медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих медицинские услуги населению.
Наиболее значимым аспектом структурного анализа считается аттестация кадров, целью которой является определение компетентности специалиста для работы на данном рабочем месте и определение его квалификационного уровня для оказания определенного вида медицинской помощи. Аттестация включает устное собеседование, экзамен, тестовый контроль, представление отчета о практической работе и направлена на определение объема теоретических знаний и практических навыков врача.
Аттестация врачей решает общие для структурного подхода задачи, а именно, она позволяет определить потенциальные возможности врачей для оказания медицинской помощи надлежащего качества. Однако положительные результаты аттестации еще не свидетельствуют о том, что врач способен применять имеющиеся знания и навыки на практике. Наличие возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества не дает гарантию их правильного использования.
Оценка КМП по результатам опросов
Наиболее распространенным способом изучения удовлетворенности потребителей являются их опросы. Результаты последних, по некоторым данным, достаточно хорошо коррелируют с результатами оценки КМП, проводимой с использованием других методов.
Результаты опросов, отражающие степень удовлетворенности пациентов медицинской помощью, очень часто определяются отношением пациентов к организации медицинского обслуживания, условиям оказания медицинской помощи, деонтологическим аспектам поведения медицинского персонала. Приоритетным направлением для улучшения КМП, с точки зрения пациентов, очень часто является решение проблем медицинского ухода и быта больных.
Безусловно, низкий уровень удовлетворенности потребителей по результатам опросов может свидетельствовать об общем неблагополучном положении в системе здравоохранения. Вместе с тем, как отмечает философ Е. Ярославцева², показатель удовлетворенности пациента качеством медицинской услуги в принципе не имеет максимума. С точки зрения пациента, не может существовать абсолютно совершенной услуги, поскольку всякая удовлетворенная потребность рождает новую, более сложную и по качеству, и по уровню исполнения.
С другой стороны, в тех случаях, когда претензии со стороны пациентов отсутствуют, нет гарантии того, что их право на безопасную медицинскую помощь не нарушено. Наличие такого положения дел можно подтвердить результатами тематических экспертиз КМП. Как правило, в выборки не включались случаи медицинской помощи, по которым были жалобы. Однако, в среднем в 30% случаев были зарегистрированы ошибки, негативно влияющие на состояние пациентов.
Не принижая значения мнения граждан о развитии здравоохранения и деятельности отдельных врачей, заметим, что данные опросов населения должны сопоставляться с данными экспертов КМП. Полагаем, что именно по этой причине при реализации международного проекта ВОЗ "Медицинский профессионализм в новом тысячелетии: врачебный кодекс" предусмотрены со стороны медицинского сообщества обязательства по уважению пациентов и постоянному повышению качества медицинской помощи.
Необходимо подчеркнуть, что правильное проведение и интерпретация данных опросов невозможны без участия социологов и психологов. Выводы, сделанные по результатам опросов населения о КМП, проводимых без соответствующего методического обеспечения (на что указывают специалисты), можно считать, как минимум, сомнительными. Возможность применения опросов не исключена, при условии, что правила проведения и обработки результатов будут не только научно обоснованы, но и согласованы, как минимум, с членами действующих профессиональных медицинских ассоциаций.
Оценка КМП по процессу ее оказания
По мнению американского исследователя Д. Стефана (1988) - оптимальный процесс лежит в основе оптимальных результатов, структуры и, в конечном итоге, оптимальной цены медицинской помощи. Согласно Международному стандарту (МС) ИСО 9000:2000³, процесс - это система деятельности, использующая ресурсы для преобразования входа (процесса) в выход. В своей работе мы использовали классическое представление о процессе, который характеризуется наличием входа, преобразующего воздействия, выхода и обратной связью. Медицинская помощь, как вид деятельности, представляет собой совокупность процессов взаимодействия врачей, пациентов, медицинских сестер, технического и обслуживающего персонала, администрации и др. В этом ряду, базовым является процесс взаимодействия врача и пациента, присущий любому виду медицинской помощи. Остальные процессы являются вспомогательными, направленными на обеспечение основного технологического процесса. В графическом виде данный процесс представлен на рис. 1.
Рис. 1. Модель врачебного процесса.
Для врачебного процесса "входом" являются исходная характеристика состояния пациента, требующая изменения: заболевание, тяжесть состояния, нарушение толерантности к физическим нагрузкам, функциональные нарушения и т.д. "Выходом" врачебного процесса является результат лечения больного, выражающийся в выздоровлении, улучшении состояния, стабилизации течения заболевания, развитии осложнений, летальном исходе и т.д. Преобразование исходного состояния больного в результат медицинской помощи осуществляется врачом, который использует для этого свои знания, навыки, профессиональное мастерство, а также различные виды ресурсов: диагностики, лечения, финансовые и др. Таким образом, КМП, в первую очередь, обеспечивается действиями врачей при расспросе и обследовании больного, установлении диагноза, назначении лечения и определении тактики.
Врачебный процесс состоит из этапов сбора информации о пациенте, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности. Указанные этапы объединены временными, пространственными, причинно-следственными связями и могут рассматриваться как элементы процесса оказания помощи. Результатом выполнения (выходом) каждого предшествующего этапа врачебного процесса являются определенные действия врача (проведение исследований, постановка диагноза, назначение препаратов и т.д.), а также те фактические данные (результаты исследований, содержание диагноза, оценка эффективности лечения), которые становятся основой для выполнения последующего этапа. Собранная путем расспроса и дополнительных исследований информация о пациенте становится основой для постановки диагноза, выбора и коррекции лечения. Установленный диагноз, являясь результатом анализа фактических данных о пациенте и его заболевании, служит основанием для назначения лечения и/или определения дальнейшей тактики. Содержание этапов врачебного процесса зависит от современного уровня развития медицинских знаний и технологий, материально-технического обеспечения врачебного процесса, особенностей конкретного больного и профессиональной способности врача (т.е. квалификации) к оказанию медицинской помощи надлежащего качества.
Оценка КМП по процессу ее оказания предусматривает детальный анализ правильности выполнения этапов лечебно-диагностического процесса с учетом всех, подлежащих учету факторов и взаимозависимостей, влияющих на его качество. Наиболее полную информацию о качестве профессиональной деятельности врачей, лечебных подразделений и учреждений предоставляет экспертный метод. Экспертиза, это исследование объекта, проводимое сведущим лицом (экспертом), обладающим специальными (профессиональными) знаниями; с применением специальных методов; имеющее целью получение нового знания об объекте, которое оформляется в виде мотивированного заключения4. Под специальными знаниями, которыми обладает эксперт, понимаются научные, профессиональные знания, которые не являются общеизвестными, а приобретаются в ходе специального обучения (в нашем случае специальные знания - это медицинские знания). Экспертизой является применение специальных знаний не в любой форме, а только в виде исследования, то есть, практического познания конкретных фактов, явлений с использованием положений науки, научных средств и методов, по научно разработанной и практически апробированной методике.
|
