АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Почти четвертая часть страховых медицинских организаций (СМО) в РФ для оценки КМП используют методы количественной экспертной оценки, к которым относится методика интегрированной оценки качества (МИОК) медицинской помощи и ее модификации5. Эта методика была разработана задолго до создания в стране системы ОМС и рекомендована к применению МЗ РСФСР в 1987 году6. Она лежит в основе АТЭ КМП, которая имеет целый ряд преимуществ перед старой версией.
Для того чтобы наилучшим образом показать преимущества нового метода, целесообразно рассмотреть процесс его создания поэтапно. Это позволит составить ясное представление об АТЭ КМП, ее преемственности с МИОК и обосновать целесообразность применения созданной информационной технологии для исследования качества врачебной деятельности.
Этапы создания Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи
Представляемый метод экспертизы КМП создавался в два этапа. На первом этапе (1984 - 1990 гг.) изучались сведения о причинах и следствиях врачебных ошибок, разрабатывалась и внедрялась в практику МИОК и анализировались перспективы ее дальнейшего применения и развития. Особое внимание в это время уделялось формированию перечня типичных выражений мнения экспертов при описании врачебных ошибок и их следствий, который в последующем лег в основу формализованного языка экспертизы КМП.
На втором этапе (1991 - 1996) разрабатывалась АТЭ КМП, уточнялись программы и возможности обучения врачей ее применению в практике, выполнялась работа по созданию понятийного аппарата, готовилась инструктивно-методическая документация по организации и проведению экспертизы КМП. В это же время была обоснована возможность использования результатов экспертизы для улучшения КМП.
Методика интегрированной оценки качества
МИОК является методом непосредственной количественной оценки КМП экспертами и предполагает обязательную структуризацию врачебного (лечебно-диагностического) процесса, модель которого представлена в предыдущем разделе. В МИОК каждый этап врачебного процесса подразделялся на подблоки. Так, например, этап сбора информации включал подблоки расспроса и физикального обследования пациента, выполнения лабораторных и инструментальных исследований, проведения консультаций "узких" специалистов и описания эффекта лечения. Весь этап обозначался заглавной буквой "А", подблоки - строчными буквами с цифрой, так а1 это расспрос, а2 - физикальное исследование пациента и т.д. По этому же принципу детализировались этапы постановки диагноза (В), лечения (С) и обеспечения преемственности (D).
Механизм оценки заключался в балльном выражении мнения эксперта о качестве выполнения каждого подблока врачебных действий в соответствии с принятой шкалой оценок (0 - 0,5 - 1). Нулевую оценку следовало выставлять в случае выявления абсолютно неверных действий или бездействия врача, повлекших за собой какие-либо негативные следствия. Следует заметить, что в то время формализованных групп следствий не было, и каждый эксперт понимал под негативными следствиями то, что считал нужным. Снижение оценки до 0,5 баллов означало наличие ошибок, которые могли привести к негативным следствиям. Оценка подблока врачебного процесса в 1 балл подразумевала отсутствие дефектов. После того как оценка подблока завершалась, рассчитывались среднеарифметические значения для каждого этапа врачебного процесса, а затем интегрированный показатель для всего случая оказания помощи (Е). В результате эксперты получали цифру в диапазоне от 0 до 1, характеризующую состояние КМП. Чем характеристика была ближе к 0, тем качество хуже, а чем ближе к 1, тем лучше. Для работы использовался бумажный носитель - карта регистрации экспертного мнения, где была выделена специальная графа, в которой эксперты должны были вручную фиксировать врачебные ошибки, за которые они снижали оценку. На практике, довольно часто, эксперты вместо описания врачебной ошибки, указывали свое мнение о причинах ее возникновения или о квалификации врачей.
Преимуществом МИОК являлась относительная простота применения и возможность сравнительного анализа количественных показателей в разных группах врачей и при разных заболеваниях. Вместе с тем, МИОК был присущ ряд недостатков, который ограничивал перспективы ее практического применения. В число этих недостатков входили:
1) отсутствие согласованного определения понятия "качества медицинской помощи", представления о факторах определяющих состояние КМП и его классификации;
2) невозможность минимизации субъективизма экспертов (за одну и туже ошибку эксперты могли выставить разные оценки);
3) невозможность контроля процесса формирования экспертного мнения из-за непрозрачности и невоспроизводимости процесса экспертизы;
4) невозможность учета отдельных грубых дефектов помощи при расчете среднеарифметических показателей (нулевая оценка, могла быть дана как и ошибке, связанной с излишним назначением какой-либо диагностической процедуры, так и ошибке лечения, приведшей к развитию угрожающего жизни пациента осложнения);
5) невозможность учета нескольких врачебных ошибок при снижении балла за этап врачебного процесса (даже при наличии нескольких ошибок обследования или лечения балл за соответствующий подблок врачебного процесса снижался один раз);
6) трудность обобщения и обсчета неформализованных описаний врачебных ошибок, несмотря на их наличие в специальном разделе. Выявление закономерностей (типичных ошибок) было практически невозможным, что существенно снижало информативность методики и ее применимость для управления КМП.
Несмотря на указанные недостатки, МИОК широко применялась до начала 90-х годов в различных регионах РФ (Ленинград, Куйбышев, Кемерово, Барнаул, Чебоксары, Хабаровск и т.д.). Что же касается разработчиков представляемого метода - понимание недостатков поставило их перед необходимостью усовершенствования метода оценки КМП. Особое внимание уделялось способам формализованного описания суждений экспертов о врачебных ошибках и их следствиях, разработке понятийного аппарата и классификаций КМП; программ подготовки специалистов по экспертизе и управлению КМП; инструкций для пользователей АТЭ КМП и методического обеспечения экспертизы. К середине 90-х годов эти преграды были устранены. В результате АТЭ КМП превратилась в информативно-аналитическую технологию, в которой следует выделить 4 части, описание которых представлено в следующем разделе.
Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи
Основные части АТЭ КМП представлена на рис. 2. Каждой из представленных частей будет посвящен отдельный раздел материалов.
Рис. 2. Метод Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи.
Понятийный и критериальный аппарат экспертизы разрабатывался с учетом правил построения дефиниций, законов формальной логики и современных представлений об операциональности определений.
Понятийный аппарат и классификации качества медицинской помощи
Улучшение КМП невозможно без реализации комплекса мероприятий, включающих оценку имеющегося его состояния, планирования и реализации действий по изменению КМП и оценку их эффективности. Для этого необходимо определить КМП как объект исследования и управления. Существует несколько способов определения объектов. К числу основных относятся правила разработки дефиниций, согласно которым необходимо выделение существенных признаков объектов, то есть те, которые неотъемлемо принадлежат предмету при всех условиях и без которых предмет существовать не может. В формальной логике, со времен Аристотеля, существуют правила построения определений, к которым относятся: соразмерность определяемого и определяющего, отсутствие логических противоречий и двусмысленностей, недопустимость построения определения только на отрицании, отсутствие в определении круга и др. И, наконец, последнее. Определение должно быть операциональным или, иначе говоря, оно должно быть пригодно для разработки на его основе критериев, показателей и измеримых целей.
За основу построения дефиниции КМП были взяты рекомендации экспертной группы Европейского регионального бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) "Принципы обеспечения качества"7. Согласно этим рекомендациям, при формировании индивидуальных и общих программ качества необходимо учитывать и оценивать четыре следующих компонента: соблюдение медицинских технологий (выполнение врачебного процесса), оптимальность использования ресурсов, риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства, удовлетворенность потребителя (пациента) медицинским обслуживанием.
Рис. 2. Компоненты качества медицинской помощи.
Перечисленные компоненты присутствуют и могут оцениваться при каждом случае взаимодействии врача и пациента (т.е. в каждом врачебном процессе), а, следовательно, должны лежать в основе определения КМП. На этой основе разработано согласованное с практическими врачами и руководителями здравоохранения определение, согласно которому:
Качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, определяемое состоянием его существенных признаков: выполнением медицинских технологий, риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.
Данное определение соответствует представлению о том, что качество, как свойство медицинской помощи, прежде всего, создается в ходе лечебно-диагностического процесса врачом (группой врачей), располагающим определенными видами ресурсов (диагностики, лечения, финансовыми) и использующим их в соответствии со своей квалификацией.
На состояние КМП влияет множество факторов, как внутренних (квалификация врача, тяжесть заболевания, взаимоотношения с пациентом и др.), так и внешних (наличие диагностических и лекарственных ресурсов, организация медицинской помощи и др.). Основным управляемым фактором, находящимся в пределах компетенции руководителя любого медицинского учреждения, и влияющим на состояние качества процесса медицинской помощи являются ошибки врачей, оказывающие негативное влияние на компоненты КМП.
До настоящего времени среди врачей, юристов и других потребителей медицинской помощи, включая пациентов и представителей страховых медицинских организаций, нет согласованного представления о том, что такое врачебная ошибка (ВО). Их часто путают с медицинскими ошибками (неправильными действиями или бездействием, которые привели к неблагоприятным следствиям, но зависели не от врачей, а от условий оказания помощи), ятрогениями (т.е. ухудшением состояния пациента вследствие медицинского вмешательства) и даже с преступлениями, хотя ни в уголовном, ни гражданском законодательстве РФ термина "врачебная ошибка" нет. Так все-таки, что следует понимать под врачебной ошибкой?
Согласно одному из самых известных определений врачебной ошибки, данному Н.Э. Эльштейном8 - это неправильное действие (бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, объективные условия работы, незнание или неспособность применять имеющиеся знания в практике. В приведенном определении объединены причины ошибок, которые отечественные авторы традиционно разделяли на объективные и субъективные.
К объективным причинам, способным оказать влияние на процесс медицинской помощи и результаты лечения пациентов, относятся:
1. Несовершенство современной медицинской науки, методов диагностики и лечения.
2. Особенности больного: атипичное или малосимптомное течение заболевания, тяжесть состояния больного, невозможность контакта с пациентом и др.
3. Недостаточное материально-техническое обеспечение медицинской помощи: отсутствие лечебно-диагностического оборудования, средств, материалов, необходимого кадрового состава и др.
Поскольку наличие объективных причин ошибок клинической практики означает невозможность для врача в конкретной ситуации действовать иначе, правомочность использования термина "врачебная ошибка", как неправильного действия (бездействия) конкретного субъекта, в таких случаях сомнительна. В этих случаях представляется более целесообразным использовать термин "медицинская ошибка".
К врачебным ошибкам следует относить объективно неправильные действия (бездействие) врача, то есть такие, которые противоречат логике выполнения врачебного процесса, не соответствуют общепризнанным положениям (правилам) медицины (клиническим протоколам, стандартам, рекомендациям) и являются предотвратимыми в конкретной ситуации.
В основе такого рода неправильных действий (бездействия) при расспросе и обследовании больного, установлении диагноза, выборе и проведении лечения, определении дальнейшей тактики лежит недостаточная профессиональная способность врачей к качественному оказанию медицинской помощи. Для конкретного врача - это отсутствие необходимых теоретических знаний и навыков, недостаточный опыт, неумение применить знания в практике, неправильное клиническое мышление. Для устранения такого рода ошибок нужно восполнить пробелы в знаниях, дисциплинировать клиническое мышление, приобрести необходимый опыт. В то же время, врач может допустить ошибку случайно, вследствие усталости, плохого самочувствия, под влиянием самого пациента. Такие ошибки встречаются в единичных случаях и, как правило, не имеют значимых последствий для пациента.
К сожалению, когда речь заходит о врачебных ошибках, у большинства возникает образ недобросовестного врача, который виноват и должен быть наказан. Однако результаты многочисленных тематических экспертиз КМП, проведенных в разных регионах РФ, в том числе и в Санкт-Петербурге, подтверждают общеизвестные постулаты управления, согласно которым до 94 % дефектов (ошибок), в медицине несколько меньше, возникающих в процессе производства товара или услуги и обусловливающих их ненадлежащее качество, являются системными и требуют системных мер воздействия.
В ряду системных причин врачебных ошибок следует выделить три, наиболее значимые группы факторов:
1. Недостаточная профессиональная способность группы врачей к оказанию отдельных видов помощи:
отсутствие специальной подготовки группы врачей к оказанию отдельных видов помощи (например, непрофильных для отделения);
недостаточный опыт оказания отдельных видов помощи (например, в связи с малой частотой выполнения оперативных вмешательств и т.д.);
отсутствие условий для совершенствования знаний и клинического мышления.
2. Неполноценное организационно-методическое обеспечение процесса медицинской помощи:
дефекты ресурсного обеспечения лицензированных видов помощи;
отсутствие должного информационного обмена между вспомогательными службами и клиническими отделениями;
недостаточная координация работы диагностических и клинических подразделений (служб);
неудовлетворительное методическое обеспечение врачебного процесса рекомендациями, алгоритмами, клиническими протоколами, правилами, определяющими его технологию с учетом существующего уровня материально-технического обеспечения ЛПУ.
3. Ненадлежащее управление процессом медицинской помощи
отсутствие или неадекватная система планирования, организации, контроля, мотивации и стимулирования работы врачей.
Определение врачебной ошибки, однако, не может считаться завершенным без установления связи врачебной ошибки с состоянием КМП. Объективно неправильное действие (бездействие) врача можно расценивать как врачебную ошибку только при условии, что оно оказало или с высокой степенью вероятности могло оказать негативное влияние на состояние компонентов (существенных признаков) КМП.
В своей работе мы используем следующее определение: врачебная ошибка - это такое объективно неправильное предотвратимое действие или бездействие врачей, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Данное определение позволяет при выборе первоочередных мер по улучшению КМП сосредоточить внимание на тех предотвратимых дефектах процесса оказания медицинской помощи, которые обусловлены недостаточной квалификацией лечащих врачей, а также их руководителей, отвечающих за организацию и управление медицинской помощью.
Исходя из определений КМП и ВО, сформулированных на основе единых существенных признаков (технология, риск, ресурсы, удовлетворенность), предложены характеристики процесса оказания медицинской помощи надлежащего и ненадлежащего качества.
Медицинская помощь надлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют врачебные ошибки, которые способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Медицинская помощь ненадлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, которые способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Данные определения надлежащего и ненадлежащего КМП характеризуют два его диаметрально противоположных состояния. Первое из них соответствует стандарту качества, который Ф. Кросби9 и Л.У. Кеннеди10 определяют как бездефектную деятельность или "нулевой дефект". Поскольку в практике оказание медицинской помощи без врачебных ошибок встречается не часто, надлежащее КМП следует рассматривать как идеальную модель, к которой необходимо стремиться. Степень отличия от нее реального случая оказания медицинской помощи определяется главным образом последствиями врачебных ошибок, которые могут влиять как на состояние отдельного компонента КМП, так и на состояние нескольких компонентов одновременно. Комбинация негативных следствий врачебных ошибок для состояния компонентов КМП определяют степень их значимости, что позволяет разделить врачебные ошибки на 4 ранга тяжести.
К первому рангу тяжести относятся врачебные ошибки, наиболее значимым следствием которых является социально значимое (риск удлинения сроков лечения, риск инвалидизации или риск преждевременной смерти пациентов) реальное ухудшение состояния пациентов. Например, вследствие противопоказанного введения сердечных гликозидов у больного развивается фатальная фибрилляция желудочков.
Ко второму рангу тяжести относятся врачебные ошибки, наиболее значимым следствием которых является негативное влияние на состояние пациента без риска неблагоприятных социальных следствий. Например, неприменение отхаркивающих средств при лечении бронхита, которое повлияло на состояние пациента, но не привело к удлинению сроков лечения.
К третьему рангу тяжести относятся врачебные ошибки, наиболее значимым следствием которых является неоптимальное использование ресурсов без влияния на состояние пациента. Например, необоснованное назначение неинформативных в данном случае лабораторных или инструментальных исследований.
К четвертому рангу тяжести относятся врачебные ошибки, затрудняющие выполнение процесса оказания медицинской помощи, и/или оценку процесса оказания помощи, и/или оценку потребности в ресурсах здравоохранения. Как правило, это ошибки ведения медицинской документации, например, отсутствие сведений о дозе назначенного препарата при достигнутом эффекте лечения (невозможно оценить правильность лечения) или отсутствие в заключительном диагнозе сопутствующей патологии, не требовавшей лечения в настоящее время.
Ранжирование врачебных ошибок по степени тяжести их следствий позволяет распределить случаи оказания медицинской помощи по 6-ти классам (уровням) ненадлежащего КМП в зависимости от наличия в них ошибок того или иного ранга (таблица 1) и тем самым получить характеристику КМП в совокупности случаев (например, отделении, учреждении, регионе и т.д.).
Таблица 1
Классификация ненадлежащего качества медицинской помощи
Классы ненадлежащего КМП
|
Группы негативных следствий врачебных ошибок
|
Ранги врачебных ошибок
|
Социальные ресурсы
|
Состояние пациента
|
Ресурсы здравоохранения
|
Процесс оказания помощи
|
Оценка процесса оказания помощи
|
Оценка потребности в ресурсах здравоохранения
|
|
I
|
|
|
|
|
|
|
IV
|
II
|
|
|
|
|
|
|
III
|
III
|
|
|
|
|
|
|
II
|
IV
|
|
|
|
|
|
|
V
|
|
|
|
|
|
|
I
|
VI
|
|
|
|
|
|
|
|
