Однако, несмотря на отсутствие динамики в целом по годам, по отдельным стационарам или нозологическим формам такая динамика вполне могла быть. Для того чтобы ответить на эти вопросы, следовало сопоставить КМП в разных учреждениях и при основных нозологических формах. Сравнение состояния КМП в стационарах проводилось с использованием интегрированного показателя КМП. Анализ показал, что достоверной разницы в уровне качества оказываемой медицинской помощи между больницами нет (интегрированные показатели находятся в пределах ±3σ) как в 2001, так и 2003 гг. (рис. 15)
Рис. 15. Интегрированные показатели КМП в стационарах включенных в исследование (2001 и 2003 гг.).
На следующем этапе было сопоставлено КМП при основных нозологических формах, для чего также был использован интегрированный показатель состояния КМП. При его анализе при разных формах ИБС установлено, что в 2001 г. показатели КМП при КС были существенно лучше (-5,45 σ), чем при других нозологических формах, а в 2003 г. показатели КМП при ОИМ оказались существенно хуже (+ 3,91 σ), чем при других заболеваниях (рис. 16).
Рис. 16. Интегрированные показатели КМП при разных формах ИБС (ОИМ, ОКС, ОИМ, КС) за 2001 и 2003 гг.
За анализируемые периоды можно говорить об отрицательной динамике состояния КМП при КС и менее выраженной отрицательной динамике состояния КМП при ОИМ за счет некоторого увеличения доли случаев VI класса ненадлежащего КМП. Углубленный анализ причин указанной динамики показал, что сложившаяся ситуация может быть обусловлена тем обстоятельством, что в связи с увеличением объема госпитализации часть пациентов с ИБС (в основном с хроническими формами) попадали на непрофильные отделения (нефрология, гинекология, терапия и т.п.), на которых оказание квалифицированной помощи, ввиду отсутствия специалистов, затруднено.
Сравнительный анализ структуры врачебных ошибок по нозологическим формам и больницам подтвердил сделанный выше вывод об отсутствии разницы в состоянии КМП и позволил сделать заключение о систематических, т.е. не зависящих от стационара или оцениваемого периода, ошибках врачебного процесса.
По результатам экспертизы к типичным врачебным ошибкам было отнесено:
1. Отсутствие определения маркеров некроза миокарда, необходимых для диагностики ОИМ, дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома;
2. Отсутствие контроля свертываемости крови для оценки эффективности антикоагулянтной терапии;
3. Избыточное назначение лабораторных исследований, результаты которых не требуются для диагностики заболеваний, выбора, контроля лечения (чаще всего протромбин, фибриноген, общий белок, билирубин);
4. Установление диагноза основного заболевания (стенокардия напряжения и функциональный класс заболевания; нестабильная стенокардия; стадия гипертонической болезни), диагноза осложнений (сердечная недостаточность и ее стадия) без подтверждения данными расспроса и обследования пациентов;
5. Неназначение, либо неверный способ применения (доза, путь введения, режим применения) бета-блокаторов, гепарина и аспирина;
6. Избыточное назначение лекарственных средств, не оказывающих влияния на эффективность проводимого лечения (рибоксин, папаверин, анальгин и др.);
7. Недостаточно полные рекомендации по фармакотерапии на амбулаторном этапе лечения;
8. Избыточная, без показаний, экстренная госпитализация больных из групп "Кардиосклероз" и "Стенокардия напряжения".
По результатам экспертизы были сделаны следующие выводы о негативных следствиях врачебных ошибок:
1. Более 21 % всех выявленных ошибок (в среднем около 2 ошибок на случай) негативно влияют или могут влиять на состояние пациентов (каждый 5-й пациент), при этом в 12 % случаев следствия являются социально значимыми, т.е. влияние на состояние пациентов реально и существенно. Таким образом, для каждого десятого - двенадцатого пациента существует вероятность столкнуться с ВО, которая может реально ухудшить его состояния вплоть до преждевременной смерти, инвалидизации, удлинения сроков нетрудоспособности;
2. Неоптимальность использования ресурсов медицинских учреждений встречается значительно чаще. Около 71 % ВО приводят к неоптимальному их использованию. При этом независимо от нозологической формы или этапа врачебного процесса перерасход ресурсов всегда превышает их неполное использование.
Анализ обоснованности госпитализации пациентов показал:
1. Частота высказываний экспертов КМП по поводу необоснованности госпитализаций в 2001 и 2003 г.г. не претерпела существенных изменений. Доля необоснованных госпитализаций была наибольшей в группах больных стенокардией напряжения (до 37 % случаев) и кардиосклерозом (до 44 % случаев), что обусловлено экстренной госпитализацией больных по поводу ухудшения течения хронических состояний, а также гипердиагностикой острых нозологических форм. Кроме того, следует отметить, что неудовлетворительное описание расспроса пациентов не позволило судить об обоснованности диагноза нестабильной стенокардии примерно в 15 % случаев, что в свою очередь не позволило экспертам оценивать обоснованность госпитализаций в этих случаях.
Таким образом, результаты экспертизы КМП позволили сделать общий вывод о том, что отсутствие статистически достоверной динамики структуры ненадлежащего КМП и показателей состояния отдельных компонентов КМП свидетельствует о том, что внедрение новой системы оплаты медицинских услуг не оказало положительного влияния на состояние КМП больным ИБС. Более того, увеличение в 2003 г. прогнозируемого числа случаев экстренной госпитализации в среднем на 33 % приводит к росту абсолютного числа врачебных ошибок и их негативных следствий, обусловленных, в первую очередь, неоптимальным использованием ресурсов ЛПУ.
В соответствие с действующими в субъекте нормативными актами18, СМО должны осуществлять вневедомственный контроль КМП с целью обеспечения права граждан на медицинскую помощь надлежащего объема и качества. Однако, согласно результатам экспертизы КМП и отчетам СМО ни одна из организаций за указанные периоды экспертизы не проводила и санкций к ЛПУ не предъявляла. Если бы СМО контролировали КМП и своевременно выставляли санкции, то в 2003 г. размер неоплаты (снижения оплаты) составил бы 16 123 434 р. или 45,6 % от всего объема средств на оплату стационарной помощи. Структура удержаний представлена на рис. 17.
Рис. 17. Реальная стоимость медицинских услуг больным кардиологического профиля в 4-х стационарах за первое полугодие 2003 г. с учетом состояния КМП.
По стационарам размер удержаний средств распределился следующим образом (рис. 18).
Рис. 18. Соотношение обоснованной и необоснованной оплаты медицинских услуг в 4-х стационарах региона (рубли).
Как следует из представленных на рис. 18 данных, в соматических стационарах доля необоснованной оплаты медицинских услуг значительно выше, чем в стационарах экстренной помощи. В больницах В и Г она составила 52,5 % и 62,5 % соответственно, т.е. при условии нормально организованного вневедомственного контроля эти ЛПУ могли лишиться более половины средств. В стационарах экстренной помощи эти цифры меньше 38,7 % в больнице Б и 48,4 % в больнице А. Следует подчеркнуть, что указанные цифры не включают ущербов по возмещению морального и материального вреда пациентам, более 10 % из которых имели все основания требовать их возмещения. Можно предположить, что в случае судебных исков ущерб для ЛПУ увеличился бы в несколько раз.
Проведенный анализ позволил комиссии сделать следующие выводы:
1. Введение в действие новой методики оплаты стационарной помощи с 1 января 2001 года привело к росту госпитализации. Общее количество госпитализаций больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 4-х стационарах за первое полугодие 2003 года увеличилось на 32 % по сравнению с аналогичным периодом 2001 года. Наибольший прирост госпитализаций отмечен в группах заболеваний с хроническими формами ИБС: стенокардией напряжения - 30,8 % и кардиосклерозом - 41,4 %.
2. Рост госпитализации после введения новой системы тарификации сопровождался ростом числа необоснованных госпитализаций.
3. Как при старой, так и при новой системах тарификации значительная доля средств ОМС использовалась нерационально за счет оплаты необоснованной госпитализации.
Таким образом, по результатам экспертизы можно сделать вывод о том, что организационные мероприятия, включая и изменения финансирования, без целенаправленной работы не приведут к улучшению КМП и, более того, может сложиться ситуация, когда интенсифицируется производство брака, что и случилось в приведенном примере.
Приведенный пример не означает, что КМП невозможно улучшать. При условии, что принимаются обоснованные решения, направленные на устранение типичных ошибок, добиться улучшения КМП можно даже в условиях недостаточного финансирования.
Пример улучшения КМП при острых инфарктах миокарда в больнице Б
Определение мероприятий по улучшению КМП необходимо начинать с выявления типичных и наиболее значимых ВО, для чего используется анализ структуры ВО. На первом этапе оценивали динамику ВО в 2001 и 2003 гг. Анализ врачебных ошибок при ОИМ за указанные периоды показал, что значимых изменений ни в количестве, ни в структуре ВО не было (табл. 8).
Таблица 8
Распределение врачебных ошибок в группе "Острый инфаркт миокарда"
Блоки, подблоки врачебного процесса
|
ОИМ - 2001 г.
|
ОИМ - 2003 г.
|
Количество случаев
|
62
|
61
|
Кол-во ВО на 1 случай
|
9,44
|
9,11
|
Сбор информации
|
3,74
|
3,74
|
Непосредственные исследования
|
0,26
|
0,1
|
Жалобы
|
0,21
|
0,04
|
Анамнез болезни
|
0,05
|
0,04
|
Физикальные исследования
|
0,01
|
0,02
|
Лабораторная диагностика
|
2,61
|
2,94
|
исследование не проведено
|
0,90
|
0,84
|
исследование проведено излишне
|
0,83
|
1,37
|
замечания по проведению
|
0,80
|
0,59
|
замечания по времени назначения
|
0,07
|
0,12
|
замечания по описанию
|
0,00
|
0,02
|
Инструментальная диагностика
|
0,72
|
0,42
|
исследование не проведено
|
0,58
|
0,31
|
исследование проведено излишне
|
0,02
|
0,02
|
замечания по проведению
|
0,02
|
0,03
|
замечания по времени назначения
|
0,02
|
0,03
|
замечания по описанию
|
0,06
|
0,04
|
Консультации специалистов
|
0,07
|
0,08
|
консультация не проведена
|
0,05
|
0,08
|
замечания по времени назначения
|
0,02
|
0,01
|
Описание эффекта лечения
|
0,08
|
0,2
|
Диагноз
|
1,39
|
1,79
|
Замечания по рубрификации
|
0,02
|
0
|
Замечания по времени постановки
|
0,11
|
0,11
|
Замечания по содержанию
|
1,26
|
1,68
|
Основной диагноз
|
0,36
|
0,85
|
исключить компоненты
|
0,15
|
0,33
|
дополнить компоненты
|
0,20
|
0,46
|
изменить нельзя, мало данных
|
0,01
|
0,06
|
Сопутствующий диагноз
|
0,31
|
0,41
|
исключить компоненты
|
0,02
|
0,01
|
дополнить компоненты
|
0,26
|
0,34
|
изменить нельзя, мало данных
|
0,02
|
0,06
|
Диагноз осложнений
|
0,59
|
0,43
|
исключить компоненты
|
0,15
|
0,13
|
дополнить компоненты
|
0,40
|
0,22
|
изменить нельзя, мало данных
|
0,05
|
0,08
|
Лечение
|
3,84
|
3,16
|
Фармакотерапия
|
3,80
|
3,05
|
Сочетание препаратов
|
0,08
|
0,06
|
Замечания по времени назначения и отмены
|
0,68
|
0,57
|
Замечания по применению
|
0,80
|
0,82
|
Замечания по описанию
|
0,02
|
0,01
|
Замечания по выбору препаратов
|
2,22
|
1,6
|
применено, но не показано
|
1,02
|
0,89
|
противопоказано
|
0,05
|
0,06
|
не применено, но показано
|
1,14
|
0,65
|
Лечебные манипуляции
|
0,01
|
0,03
|
ЛФК
|
0,00
|
0,08
|
Хирургические методы
|
0,03
|
0
|
Преемственность
|
0,48
|
0,42
|
Замечания по месту дальнейшей помощи
|
0,14
|
0,17
|
Замечания по времени передачи пациента
|
0,08
|
0,08
|
Замечания по информационному обеспечению
|
0,26
|
0,17
|
|
