Примечание: черным фоном выделены обязательные группы негативных следствий, серым - не обязательные, но возможные группы следствий (например, применение противопоказанного средства лечебного воздействия могло затруднить процесс оказания помощи, но главное, что оно привело к социально значимому ухудшению состояния пациента).
К первому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых имеются только врачебные ошибки 4-го ранга тяжести. В основном это случаи с ошибками расспроса, физикального исследования, ведения медицинской документации (например, в диагноз не включено сопутствующее заболевание, не требующее лечения; не указана доза препарата при достигнутом эффекте лечения), затруднившие процесс, оценку процесса оказания помощи или оценку потребности в ресурсах.
Ко второму классу ненадлежащего качества относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 3-го ранга тяжести, приведшие к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и ОМС. Например, недостаточное или избыточное назначение лабораторных, инструментальных исследований, не приведшие к ошибкам постановки диагноза и лечения.
К третьему классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 2-го ранга тяжести, но при этом ресурсы здравоохранения и ОМС используются оптимального. Примером может служить неверный выбор пути введения (в/м вместо в/в) необходимого препарата.
К четвертому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 2-го ранга тяжести и использование ресурсов здравоохранения и ОМС является неоптимальным. Например, неверный выбор лечебной тактики, приведший к неэффективному лечению и необоснованной трате медикаментов.
К пятому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 1-го ранга тяжести, но при этом ресурсы здравоохранения и ОМС используются оптимально. Например, позднее выполнение необходимого оперативного вмешательства (язвенное или маточное кровотечение) не снизило риска преждевременной смерти пациента, но при этом все необходимые ресурсы были задействованы.
К шестому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 1-го ранга тяжести и использование ресурсов здравоохранения и ОМС является неоптимальным.
Таким образом, в случаях 1 класса ненадлежащего КМП изменено состояние только одного компонента КМП - а именно, выполнения медицинских технологий.
В случаях 2 класса - имеется изменение состояния двух компонентов КМП - выполнения медицинских технологий и оптимальности использования ресурсов.
В случаях 3 класса ненадлежащего КМП имеется изменение состояния двух компонентов КМП - риска для пациента от неквалифицированного медицинского вмешательства и выполнения медицинских технологий.
В случаях 4 класса ненадлежащего КМП изменено состояние трех компонентов КМП - помимо повышения риска для пациента от неквалифицированного медицинского вмешательства и нарушения выполнения медицинских технологий, имеется неоптимальное использование ресурсов.
Случаи 5 и 6 классов ненадлежащего КМП отличаются от 3 и 4 классов тем, что негативное влияние на состояние пациента является социально значимым, т.е. вследствие врачебных ошибок повышается риск удлинения сроков лечения, инвалидизации или преждевременной смерти пациента.
Предложенные классификации являются основой для расчета количественных характеристик КМП в отдельном случае оказания помощи, но по отдельным случаям нельзя судить, например, о квалификации врача или о состоянии КМП в отделении. Для того чтобы количественно отразить состояние КМП в совокупности случаев, предложены показатели рисков для состояния компонентов КМП (рис. 3) и показатели структуры ненадлежащего КМП.
Рис. 3. Количественные показатели компонентов КМП.
К количественным показателям состояния компонентов КМП относятся: риск возникновения ВО, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, которые рассчитываются как средние значения ВО, соответствующих негативных их следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно. Указанные показатели позволяют количественно охарактеризовать состояние отдельных компонентов КМП (рис. 3).
Сравнение состояния КМП в разных выборках при наличии 4-х показателей затруднено, а использование в качестве интегрирующего среднеарифметического значения рисков невозможного, так как при этом высок риск нивелирования таких количественных показателей как риск ухудшения состояния пациентов и риск социально значимого ухудшения состояния пациентов. Это происходит потому, что, как правило, значения риска возникновения врачебных ошибок больше 1 (по нашему опыту максимум - 27 ВО на случай), а значения риска ухудшения состояния пациентов и риска социально значимого ухудшения состояния пациентов, как правило, на один и два порядка меньше соответственно. В такой ситуации при использовании среднеарифметических значений КМП в учреждении, где ошибок мало, но зато почти каждая негативно влияет на состояние пациентов (ошибки 1 и 2 ранга тяжести), будет лучше, чем в учреждении, где ошибок больше, но все они связаны с ведением медицинской документации (ошибки 4 ранга тяжести). По этой причине для характеристики состояния КМП, используется интегрированный (нормированный) показатель состояния КМП. Данный показатель предназначен для сравнения состояния КМП в нескольких (не менее трех) совокупностях, например, среди нескольких врачей, отделений, медицинских учреждений и т.д.
При расчете интегрированного (нормированного) показателя КМП последовательно определяется среднее значение для каждого из показателей состояния компонентов КМП (рисков), которое принимается за условный ноль (например, среднее для риска возникновения ВО может быть равным 5,6 и оно принимается за условный 0). Затем определяется среднеквадратичное отклонение значения показателя конкретного риска в выборке от условного 0. Отклонение может быть со знаком (+) и знаком (-). Степень отклонения измеряется в условных единицах - σ (сигмах). Положительное значение отклонения означает, что значение конкретного риска больше чем в группе, отрицательное – меньше (во столько-то сигм). Следует понимать, что среднее значение и, соответственно, уровень условного ноля свой для каждого из количественных показателей компонентов КМП, но степень отклонения уже становиться сопоставимой. Затем значения отклонений всех показателей суммируются с учетом знаков и получают интегрированный (нормированный) показатель КМП. Этот показатель позволяет ранжировать сравниваемые совокупности по состоянию КМП (пример, рис. 4), а также определять статистическое состояние системы с выявлением общих или особых причин ненадлежащего КМП. Выход интегрированного (нормированного) показателя КМП за пределы (+) 3σ означает, что КМП хуже системного уровня для анализируемой совокупности, а выход за пределы (-) 3σ – лучше системного. Выход за контрольные границы указывает на наличие особых причин отклонений показателей КМП и определяет то, какие управленческие решения следует принимать для улучшения КМП. Так в случае стабильного состояния системы решения должны быть системными, т.е. направленными на все элементы (на все отделение, учреждение, системы здравоохранения и т.д.) в зависимости от того, что было принято за базовую систему. При нестабильном состоянии – планируемые мероприятия должны быть направлены на отдельные элементы системы (конкретного врача, отделение, медицинское учреждение и т.д.), опять таки в зависимости от того, что было принято за базовую систему.
Рис. 4. Пример сопоставления КМП в 9 отделениях медицинского учреждения до (1 - нестабильное состояние) и после (2 – стабильное состояние) реализации управленческих решений по улучшению КМП.
На рис. 4 приведены данные, согласно которым по результатам первой экспертизы состояние системы (за систему принимается все медицинское учреждение) нестабильное, так как показатели КМП в отделениях А и Б выходят за пределы (-) 3σ (т.е. лучше). После реализации мероприятий по изменению ситуации состояние системы стабилизировалось, показатели всех отделений укладываются в пределы (±) 3σ. Следует подчеркнуть, что стабильное состояние системы не означает что КМП надлежащее. В приведенном примере, стабилизация могла произойти как за счет улучшения работы 7 отделений (с В до И), так и за счет ухудшения работы отделений А и Б. В управлении качеством существует выражение «стабильная система по производству брака», которое вполне применимо и к медицинской помощи. Для того чтобы более точно оценить состояние КМП следует использовать и данные о значениях количественных показателях состояния компонентов КМП, и показатели структуры КМП.
Показатели структуры КМП – это соотношение долей случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего КМП в анализируемой совокупности, которые характеризуют его состояние. Данные о структуре КМП позволяют кроме сопоставления его состояния в разных совокупностях, оценивать динамику КМП в разные периоды времени (рис. 5).
Рис. 5. Динамика структуры КМП в неврологическом отделении больницы N.
Представленный пример динамики структуры КМП позволяет утверждать, что КМП в неврологическом отделении улучшилось, о чем свидетельствует увеличение доли случаев надлежащего КМП с 4% до 24% и уменьшение доли случаев ненадлежащего КМП IV – VI классов с 53% до 24%. Этот вывод подтверждается данными о динамике количественных показателей компонентов КМП (табл. 3). Так риск возникновения ВО уменьшился более чем в 2 раза, риск ухудшения состояния пациентов почти в 4, риск социально значимого ухудшения - на порядок.
Таблица 3
Динамика количественных показателей компонентов КМП на неврологическом отделении больницы N
Показатель состояния компонента КМП
|
2003 г.
|
2005 г.
|
Риск возникновения врачебных ошибок
|
8,9
|
4,1
|
Риск ухудшения состояния пациента
|
2,3
|
0,65
|
Риск социально значимого ухудшения состояния пациента
|
0,13
|
0,01
|
Риск неоптимального использования ресурсов
|
6,3
|
2,2
|
Операцональноть определения КМП позволила разработать не только показатели и классификации характеризующие состояние КМП, но и определить требования к специалистам, занятым этим видом деятельности, которые нашли отражение в определениях эксперт и организатор экспертизы КМП.
Эксперт КМП - это высококвалифицированный врач, обладающий специальными знаниями по медицине и экспертизе КМП, владеющий методами сбора информации о состоянии КМП, способный подготовить мотивированное заключение по результатам исследования КМП в отдельном случае.
Организатор экспертизы КМП - это специалист с высшим медицинским образованием, обладающий специальными знаниями по организации статистического исследования, владеющий методами и методическими приемами планирования, организации и обобщения результатов экспертизы КМП в статистической совокупности для получения количественных показателей КМП.
Структура компьютерного модуля АТЭ КМП
Компьютерный модуль АТЭ КМП включает: формализованный язык (ФЯ) экспертизы КМП; семантический (смысловой) словарь понятий и терминов, используемых в АТЭ КМП; собственно программные средства АТЭ КМП (рис. 6).
Рис. 6. Структура компьютерного модуля АТЭ КМП.
Формализованный язык (ФЯ) экспертизы предназначен для унифицированного описания суждений экспертов о врачебных ошибках и их негативных следствиях для компонентов КМП. С использованием ФЯ формируется протокол экспертизы, в котором представлены все выявленные экспертом врачебные ошибки и все их возможные и реальные негативные следствия. При описании врачебных ошибок эксперт пользуется разделами ФЯ, включающими элементы врачебного процесса как субъектов суждения (например, «расспрос», «инструментальные исследования», «фармакотерапия» и т.п.) и разделом характеристик, как предикатов суждения (например, «имеются замечания», «замечания по выбору», «замечания по применению» и т.п.), используя которые эксперт формирует суждения (например, «отдельные лекарственные средства – замечания по применению»). На рис. 7 представлен вид экрана монитора с основными окнами ФЯ.
Рис. 7. Иерархическая структура формализованного языка экспертизы КМП.
В левом окне представлены элементы лечебно-диагностического процесса, в котором раскрыт блок сбора информации о пациенте, а в правом - характеристики, которые эксперт использует для формулировки своего мнения. Представление элементов ФЯ происходит «лесенкой», чем более частное высказывание, тем больше отступ от левого края. В окне «Лечебный процесс» раскрыт блок сбора информации о пациенте, а в окне «Мнение» его характеристики. Серым фоном на рисунке (на экране компьютера фон голубой) выделены элементы, которые эксперт может внести в протокол экспертизы: «Лабораторные исследования – имеются замечания». В окне «Мнения» раскрыт подблок «замечания по выбору» значить эксперт может высказать мнение или о не проведении лабораторного исследования, или его излишнем выполнении.
Недостатком большинства попыток формализации врачебного процесса является то, что авторы пытаются заранее предусмотреть все возможные действия врачей, которые жестко «зашиты» в программные средства. По этой причине такие программы или быстро устаревают при появлении новых способов диагностики или лечения (так как их необходимо вносить в программу), или могут использоваться только для определенной медицинской специальности (вида или этапа медицинской помощи), так как невозможно заранее внести в программу все возможные методы исследований и лечебного воздействия. АТЭ КМП лишена указанных недостатков за счет использования так называемой сменной части ФЯ. Весь ФЯ состоит из резидентной (постоянной) части, которая независима от специальности эксперта, вида и этапа медицинской помощи, а также сменной части, которая включает в себя элементы диагностических, лечебных процедур, наименований специалистов, этапов медицинской помощи специфичные для конкретного случая медицинской помощи. В случаях, когда элементы врачебного процесса, соответствующие терминам постоянной части ФЯ, требуют конкретизации (наименования диагностических исследований, специалистов, лекарственных средств и др.), после выбора элемента из списка «Мнение» в правой нижней части окна появляется поле с пополняемым списком сменной части формализованного языка экспертизы, элементы которого предназначены для конкретизации экспертного суждения (рис. 8).
Рис. 8. Вид экрана с формируемым протоколом экспертизы. Рамкой выделено поле сменной части формализованного языка.
Поле протокола экспертизы (верхнее окно), как и поля «лечебного процесса», и «Мнение», построены «лесенкой». Так первое высказывание «Качество медицинской помощи – имеются замечания» отступа не имеет, затем последовательно детализируются этап врачебного процесса, элемент и характер суждения и каждое последующее высказывание имеет отступ на один знак по сравнению с предыдущим. В приведенном примере: это - «Лечение – имеются замечания», «Фармакотерапия – имеются замечания» и т.д. Подобный способ представления облегчает визиуализацию результатов экспертизы, конкретизацию врачебной ошибки и ее следствий.
Мнение эксперта о том, что какое-либо действие (бездействие) врача является ошибочным (т.е. привело к ненадлежащему КМП) требует аргументации и может быть признано обоснованным только при условии, если им будут описаны следствия ВО, то есть ее негативное влияние на компоненты КМП. Отсутствие обоснования лишает эксперта возможности квалифицировать то или иное неверное, с его точки зрения, действие или бездействие врача как ВО. Ниже представлены шесть основных направлений обоснования ВО в ФЯ и то, какие компоненты КМП они характеризуют.
1.Состояние пациента
|
|
Риск для пациента
|
2.Социальные ресурсы
|
3.Процесс оказания помощи
|
|
Выполнение медицинских технологий
|
4.Оценка процесса оказания помощи
|
5.Ресурсы здравоохранения
|
|
Ресурсы здравоохранения
|
6.Оценка потребности в ресурсах здравоохранения
|
Следует подчеркнуть, что обоснование ВО регламентируется правилами, составленными на основе законов формальной логики (логическая структура доказательства), которые представлены в учебно-методической литературе и инструкции по использованию АТЭ КМП11. На рис. 9 в графическом виде представлены варианты обоснования ошибок лечения (сплошными линиями выделены основные направления обоснования, пунктиром - возможные).
Рис. 9. Варианты обоснования ошибок лечения.
1. Следствия для состояния пациента - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она привела или с большой степенью вероятности могла привести к прогрессированию заболеваний, состояний, осложнений, существовавших до оказания медицинской помощи больному или развитию новых заболеваний, состояний, осложнений, появившихся у пациента в процессе оказания медицинской помощи.
2. Следствия для социальных ресурсов - применяются для описания следствий ВО, оказавших реальное (значимое) влияние на состояние пациента и не снизила (повысила) вероятность смерти, инвалидизации либо снижения трудовой активности пациента (длительность временной нетрудоспособности) или снижения трудовой активности окружающих пациента людей (уход за больным ребенком и т.п.).
3. Следствия для процесса оказания помощи - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она явилась причиной возникших затруднений при сборе информации о пациенте, постановке диагноза, выборе и проведении лечения, обеспечении преемственности на данном или на последующих этапах оказания медицинской помощи.
4. Следствия для оценки процесса оказания помощи - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она привела (могла привести) к затруднению оценки КМП на этапах сбора информации о пациенте, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности.
5. Следствия для ресурсов здравоохранения - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она привела (могла привести) к перерасходу или недоиспользованию средств, предназначенных для оказания медицинской помощи, включая ресурсы диагностики, лечения, кадровые (врачебные) и общие финансовые ресурсы.
6. Следствия для оценки потребности в ресурсах здравоохранения - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она привела к искажению информации о заболеваемости, на основе которой рассчитывается потребность в ресурсах диагностики, лечения, врачебных и общих финансовых ресурсах.
Для облегчения восприятия протокола элементы обоснования выделены на экране голубым цветом. Кроме этого врачебная ошибка маркируется треугольником, а следствия – точками. При черно-белой печати цвета не видны, но треугольник напротив суждения «Метронидазол – не применено, но показано» виден достаточно четко, как и точки напротив следствий врачебных ошибок (рис. 10).
Рис. 10. Рабочее окно проведения экспертизы в режиме обоснования врачебных ошибок.
Наличие ФЯ и правил обоснования ВО позволяет решать важные задачи, связанные с автоматизацией расчета всех количественных показателей КМП и структуризацией (группировкой) врачебных ошибок по этапам лечебно-диагностического процесса, а негативных следствий - по компонентам КМП. Обработка результатов экспертизы является неотъемленной частью программных средств АТЭ КМП. Наличие ФЯ и единого алгоритма экспертизы позволило решить проблему, присущую практически всем методам экспертной оценки, а именно, сделать воспроизводимым процесс формирования экспертного мнения. В любой момент протокол, т.е. мнение эксперта о ВО и их следствиях в конкретном случае оказания помощи, можно извлечь из базы данных для анализа или для сопоставления. Это возможность позволила контролировать качество работы экспертов с помощью процедуры метаэкспертизы, т.е. повторной экспертизы КМП того же случая, выполняемой другим экспертом до момента подготовки экспертного заключения. Эта процедура стала одним механизмов минимизации субъективизма экспертов.
Семантический словарь АТЭ КМП
Семантический (смысловой) словарь предназначен для единого толкования экспертами как понятий КМП, так и элементов ФЯ. Словарь состоит из двух частей:
Словарь качества медицинской помощи.
Словарь формализованного языка экспертизы качества медицинской помощи.
Понятийному аппарату КМП был посвящен специальный раздел данных информационных материалов, поэтому на нем еще раз останавливаться не будем. Словарь ФЯ экспертизы включает в себя как определение элементов врачебного процесса (субъектов суждений), так и определение характеристик (мнений), предоставляемых для выбора эксперту (предикатов суждений).
Казалось бы, что если формирование словаря по КМП или по терминам обоснования врачебных ошибок оправдано отсутствием согласованных представлений о них во врачебной среде, то в определениях элементов врачебного процесса необходимости нет, так как каждому студенту еще на курсе пропедевтики учили, что обозначает тот или иной медицинский термин. Однако часто врачи часто вольно трактуют термины. Например, под элементом врачебного процесса «Отдельные специальные исследования» врачи, как правило, подразумевают выполнение каких-либо исследований с помощью специальных приборов, хотя для описания таких исследований в ФЯ языке есть специальный элемент «Инструментальные исследования». Тогда как «Отдельные специальные исследования – это исследование больного с помощью смешанных приемов физикального исследования и функциональных проб (пальцевое исследование прямой кишки, симптом Щеткина-Блюмберга, проба Генча, симптом «плеска» и пр.)».
В таблице 4 представлена часть определений элементов врачебного процесса и характеристик (мнений) экспертов, которые, применяя АТЭ КМП, они используют при формировании суждений.
Таблица 4
|
