СОГЛАСОВАЛИ:
Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Инструкция) используются следующие основные понятия и сокращения:
РФ – Российская Федерация;
ТО – Тюменская область;
ОМС - обязательное медицинское страхование;
СМО – страховая медицинская организация, созданная в соответствии с действующим законодательством об ОМС, имеющая соответствующую лицензию, осуществляющая деятельность в сфере ОМС на территории Тюменской области и включенная в Реестр СМО в текущем финансовом году;
Медицинская организация – медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, независимо от форм собственности и источников финансирования, а также лица, занимающиеся частной практикой, имеющие лицензии и аккредитованные в установленном порядке, включенная в Реестр МО в текущем финансовом году;
Участники ОМС - ТФОМС ТО и СМО;
Реестр МО - реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Тюменской области в 2017 году;
Реестр СМО – реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Тюменской области в 2017 году;
ТПГГ - территориальная программа государственных гарантий;
ТП ОМС – территориальная программа ОМС;
ФОМС – Федеральный фонд ОМС;
ТФОМС – территориальный фонд ОМС Тюменской области;
Департамент - департамент здравоохранения Тюменской области;
ГУ – государственное учреждение;
ТРО ФСС - Тюменское региональное отделение Фонда социального страхования;
Застрахованный – физическое лицо, имеющее полис ОМС;
МСП – меры социальной поддержки;
МЭК - медико-экономический контроль;
МЭЭ – медико-экономическая экспертиза;
ЭКМП – экспертиза качества медицинской помощи;
КСГ – клинико-статистическая группа;
ЕРЗ – единый регистр застрахованных;
ЭЦП – электронная цифровая подпись;
Договор - договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
Стандарт – федеральный стандарт медицинской помощи, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
Комиссия по разработке ТП ОМС - Комиссия по разработке территориальной программы ОМС на территории Тюменской области;
Тарифное соглашение - тарифное соглашение на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по ТП ОМС.
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящая Инструкция о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Инструкция) разработана в соответствии с главой 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил ОМС», приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (в редакции приказа от 22.02.2017 № 45, зарегистрировано в Минюсте России 04.05.2017 № 46609) и определяет правила и процедуру организации и проведения СМО и ТФОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены ТП ОМС и Договором.
II. ЦЕЛИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС
2. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной Застрахованному медицинской помощи условиям Договора, реализовываемые посредством МЭК, МЭЭ, ЭКМП, реэкспертизы.
3. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС. Субъектами контроля являются ТФОМС, СМО, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности, включенные в Реестр МО.
4. Цели контроля:
4.1. Обеспечение бесплатного предоставления Застрахованному медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных ТП ОМС;
4.2. Защита прав Застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных ТП ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации ТП ОМС, в соответствии с Договорами;
4.3. Предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья Застрахованного; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
4.4. Проверка исполнения СМО и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию Застрахованным медицинской помощи по ТП ОМС;
4.5. Проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности Застрахованных объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
4.6. Оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в системе ОМС.
5. Контроль осуществляется путем проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП и реэкспертизы.
6. ТФОМС/СМО уведомляет медицинскую организацию о проведении МЭЭ, ЭКМП и реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней (Приложение № 1 к настоящей Инструкции).
7. Организация ТФОМС контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную Застрахованным за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС осуществляется в соответствии с настоящей Инструкцией.
III. МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
8. МЭК - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи Застрахованным на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, ТП ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
9. МЭК осуществляется специалистами-экспертами СМО и ТФОМС.
10. При МЭК проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в системе ОМС;
2) идентификации лица, Застрахованного конкретного СМО (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
- ТП ОМС;
- условиям Договора;
- лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и Договором;
5) установления соответствия объемов медицинской помощи, предъявленных медицинской организацией, установленным решением Комиссии по разработке ТП ОМС, и подлежащих оплате за счет средств ОМС;
6) проверки соответствия терапевтических КСГ кодам МКБ-Х, хирургических КСГ, комбинированных КСГ - номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 № 1664н;
7) выявления прерванных случаев оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг гемодиализа и вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).
8) выявления случаев непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения;
9) выявления и отклонения от оплаты случаев оказания медицинской помощи в приемном отделении стационара, закончившихся экстренной госпитализацией в течение 2-х суток с момента обращения в приемное отделение, за исключением случаев родоразрешения;
10) выявления и учета случаев оказания медицинской помощи при проведении диспансеризации и диспансерном наблюдении (включая необходимые диагностические исследования) пациентов, включенных в Регистр больных, страдающих хроническими заболеваниями (язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, цереброваскулярными болезнями, бронхиальной астмой и болезнями органов зрения (катаракта, глаукома);
11) соблюдения порядка оказания высокотехнологичной медицинской помощи на соответствие приказу Департамента;
12) выявления случаев наблюдения по беременности из числа оплаченных счетов за оказанную медицинскую помощь женщинам, пролеченных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), в том числе в 2016 году (письмо МЗ РФ и ФОМС от 22.12.2016 № 15-0/10/1-7577/12573/30-4/и);
13) соблюдения порядка проведения диспансеризации взрослого населения на соответствие приказу Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан и проведения профилактических осмотров на соответствие приказу Минздрава РФ от 06.12.2012 № 1011н.
11. По итогам МЭК специалистом-экспертом составляется акт МЭК и реестр актов МЭК (Приложение № 2 к настоящей Инструкции). Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте МЭК с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и / или нарушениях при оказании медицинской помощи, в том числе описание:
- выявленных дефектов оформления счета, реестра и необходимости возврата счета в медицинскую организацию для устранения дефектов;
- конкретных видов медицинской помощи, не подлежащих оплате (подлежащих исключению из сводного счета) - с обоснованием;
- выявленных дефектов, являющихся основанием для уменьшения суммы оплаты счета, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи ненадлежащего объема;
- выявленного несоответствия объема медицинских услуг, предъявленных к оплате, объемам установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС;
- выявленного несоответствия результатов выполненной профилактической работы, установленным целевым показателям по критериям оценки её эффективности;
- выявленного несоответствия порядка оказания высокотехнологичной медицинской помощи приказу Департамента;
- выявленного несоответствия порядка проведения диспансеризации взрослого населения на соответствие приказу Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан (несоответствие возрастной категории, проведение диспансеризации в медицинской организации не по месту получения первичной медико-санитрной помощи);
- выявленного несоответствия порядка проведения профилактических осмотров на соответствие приказу Минздрава РФ от 06.12.2012 № 1011н (несоответствие возрастной категории, кратности 1 раз в 2 года, проведение профилактических осмотров в медицинской организации не по месту получения первичной медико-санитрной помощи);
- выявленных случаев непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения;
- необходимости проведения внеплановой ЭКМП экспертами качества медицинской помощи системы ОМС;
- выявленных случаев пересечения диагностических услуг по видам помощи проведение общеклинического, в том числе гематологического, биохимического, коагулологического, иммунологического, в том числе иммуносерологического, иммунохимического исследований и случаев оказания медицинской помощи ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», ГБУЗ ТО «Областная больница №3» и ГБУЗ ТО «Областная больница №4»;
- выявленных случаев пересечения диагностических услуг по виду помощи проведение молекулярно-генетического исследования и случаев оказания стационарной помощи и медицинской помощи в условиях дневного стационара ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»;
-выявленного несоответствия КСГ, предъявленных медицинской организацией в реестре счетов профилю КСГ, коду диагноза по МКБ-Х, номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, распределению объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС;
-выявленных прерванных случаев оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг гемодиализа и вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).
Акт МЭК составляется в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается СМО/ТФОМС.
12. Результаты МЭК, оформленные соответствующим актом, являются основанием для:
- оплаты счета;
- уменьшения суммы оплаты счета (Раздел IV Тарифного соглашения);
- применения финансовых санкций (Раздел IV Тарифного соглашения);
- проведения МЭЭ;
- организации и проведения ЭКМП;
- проведения повторного МЭК, повторных МЭЭ и ЭКМП ТФОМС или СМО по заданию ТФОМС.
IV. МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
13. МЭЭ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
14. МЭЭ проводится специалистом-экспертом СМО и ТФОМС.
15. МЭЭ осуществляется в виде:
а) целевой МЭЭ;
б) плановой МЭЭ.
16. Целевая МЭЭ проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.
При проведении целевой МЭЭ по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
Проведение целевой МЭЭ в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
Плановая МЭЭ осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по программе ОМС.
17. Целевая МЭЭ проводится по следующим основаниям:
1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации (за исключением проведения терапии при злокачественных новообразованиях С00-С99), в течение 24 часов от момента предшествующего вызова – при повторном вызове скорой помощи;
2) получения жалоб от Застрахованного или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации;
3) по доведенному до СМО решению ТФОМС.
18. На основании проведенного МЭК плановая МЭЭ осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания Застрахованному медицинской помощи по ОМС, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.
19. Источниками информации об объемах медицинской помощи для МЭК и МЭЭ являются сводные счета и реестры за медицинские услуги, оказанные застрахованным, первичная медицинская документация, учетно-отчетная документация, информация о лицензиях на осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, документы, необходимые для осуществления контроля объемов, срока и качества оказания медицинской помощи в соответствии с нормативными документами в сфере обязательного медицинского страхования и иная информация, связанная с исполнением Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В случае невозможности предоставления первичной медицинской документации для проведения контрольного мероприятия, по причине ее передачи в правоохранительные органы, органы прокуратуры и иные контрольные и надзорные органы, факт передачи первичной медицинской документации должен быть подтвержден соответствующей перепиской с указанными органами.
20. При ведении электронного документооборота между участниками ОМС возможно предоставление первичной медицинской документации в электронном виде. В соответствии с распоряжением Правительства Тюменской области от 30.03.2105 № 399-рп «Об электронной медицинской карте амбулаторного больного», приказом Департамента здравоохранения Тюменской области, Департамента здравоохранения Администрации города Тюмени, ТФОМС Тюменской области и Департамента информатизации Тюменской области от 22.05.2017 № 408/43од/26-34-335/7/147-од «Об утверждении регламента «Предоставление электронной медицинской карты амбулаторного и стационарного больного для проведения контрольных мероприятий» медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения Тюменской области – участники регионального сегмента ЕГИСЗ представляют электронную медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, электронную форму рецепта.
21. При проведении плановой МЭЭ оцениваются:
1) характер, частота и причины нарушений прав, Застрахованных на получение медицинской помощи по ОМС в установленных Договором объеме, сроках, качестве и условиях;
2) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением Комиссии по разработке ТП ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;
3) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
4) соблюдение порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденного приказом Департамента.
5) соблюдение этапности оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов в соответствии с порядками, утвержденными Минздравом РФ и Департаментом.
6) оценка качества проведения процедуры вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), в том числе использования лекартсвенных препаратов в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Минздрава РФ от 30.10.2012 № 556н "Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий" (письмо МЗ РФ и ФОМС от 22.12.2016 № 15-0/10/1-7577 / 12573/30-4/и).
22. МЭЭ стоматологических услуг проводится на соответствие положениям Тарифного соглашения (Приложением № 1.1. Классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ). После проведения экспертизы необходимого количества амбулаторных карт высчитывается процент выполнения работ от проверяемого объема, и полученная величина (в процентах) переносится на весь объем медицинской помощи, предъявленный к оплате за проверяемый период, после чего производится окончательный взаиморасчет с медицинской организацией.
23. Объем ежемесячных МЭЭ от числа законченных случаев лечения составляет не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 8%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%;
при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.
при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев.
В случае, если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 % от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена МЭЭ, в следующем месяце проводится целевая МЭЭ, при которой объем проверок должен быть увеличен не менее, чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.
24. В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с графиком проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС, может проводиться плановая тематическая МЭЭ, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.
Поводами для проведения плановой тематической МЭЭ могут служить:
частота и виды послеоперационных осложнений;
основные причины смертности населения Тюменской области;
предъявления к оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, получившим на догоспитальном этапе системный тромболизис (за период 6-ти месяцев предшествующих, и 6-ти месяцев, следующих после проведения системного тромболизиса);
оказание медицинской помощи при проведении диспансеризации и диспансерном наблюдении (включая необходимые диагностические исследования) пациентов, включенных в Регистр больных, страдающих хроническими заболеваниями в порядке, установленном Департаментом;
случаи применения тарифа КСГ терапевтического профиля при оказании пациенту оперативного лечения (затратоемкость хирургической группы, к которой отнесен данный случай, меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10), при комбинации КСГ;
прерванные случаи оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг гемодиализа и вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).
случаи экстренной госпитализации пациентов, ожидающих плановую госпитализацию в стационар по данным мониторинга госпитализаций.
24.1. Случаи оказания медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий (диспансеризациям определенных групп взрослого населения, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительства), в приемную или патронатную семью, а также по медицинским осмотрам несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них и по профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения) подлежат плановой тематической МЭЭ, в соответствии с графиком проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС.
При проведении плановых тематических МЭЭ по профилактическим мероприятиям проводится контроль в части проверки:
наличия списков граждан, подлежащих диспансеризации, медицинским осмотрам в текущем календарном году, и плана проведения диспансеризации, медицинских осмотров на текущий календарный год с учетом половозрастной категории граждан;
информированности населения о целях и задачах диспансеризации, медицинских осмотров, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении диспансеризации, медицинских осмотров, необходимых подготовительных мероприятиях;
проведения диспансеризации, медицинских осмотров с учетом установленных объемов, утвержденных нормативными правовыми актами, регламентирующими реализацию профилактических мероприятий;
обоснованности направления граждан на второй этап диспансеризации взрослого населения;
соблюдения сроков проведения диспансеризации и медицинских осмотров детского населения;
наличия результатов диспансеризации, медицинского осмотра в части:
установления диагноза заболевания (состояния);
определения группы состояния здоровья;
определения группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей - специалистов);
назначения необходимого лечения;
при наличии медицинских показаний направления на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, медицинского осмотра для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение;
заполнения карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров);
установления взятия граждан на диспансерное наблюдение;
наличия в медицинских организациях Положения по оплате труда, и включения в Положение по оплате труда стимулирующих выплат медицинским работникам за проведенные профилактические мероприятия.
своевременности, доступности и качества диспансерного наблюдения за состоянием здоровья застрахованных лиц, которым присвоены II, IIIа и IIIб группы здоровья с учетом установленной группы диспансерного наблюдения на основании заключений врачей-специалистов, назначения необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направления на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
соблюдения требований приказа ФОМС от 11.05.2016 года №88 «Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи»
При плановых тематических МЭЭ по профилактическим мероприятиям в части проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения СМО оценивает объем организационных и диагностических мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей с проведением необходимых лабораторных и функциональных методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в объеме и порядке, определенном приказом Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан в части проведения на I этапе диспансеризации:
1) опроса (анкетирования);
2) антропометрии (измерения роста стоя, массы тела, окружности талии), расчета индекса массы тела;
3) измерения артериального давления;
4) определения уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-метода);
5) определения уровня глюкозы в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод);
6) определения относительного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21 до 39 лет и абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 65 лет, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом;
7) ЭКГ в покое (для мужчин в возрасте старше 35 лет, для женщин в возрасте 45 лет и старше, а для мужчин в возрасте до 35 лет и женщин в возрасте до 45 лет - при первичном прохождении диспансеризации);
8) осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (далее - мазок с шейки матки) (для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно);
9) флюорографии легких;
10) маммографии обеих молочных желез (для женщин в возрасте от 39 до 75 лет);
11) клинического анализа крови (в объеме не менее определения концентрации гемоглобина в эритроцитах, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов);
12) клинического анализа крови развернутый (для граждан в возрасте от 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет вместо клинического анализа крови);
13) анализа крови биохимического общетерапевтического (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, АСТ, АЛТ, глюкозы, холестерина);
14) общего анализа мочи;
15) исследования кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (допускается проведение бензидиновой или гваяковой пробы) (для граждан в возрасте от 48 до 75 лет);
16) УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
17) измерения внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше);
18) приема (осмотра) врача-терапевта, включающий установление диагноза, определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования, включая рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, определение медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации.
Первый этап диспансеризации считается завершенным и подлежит оплате по стоимости обращения (законченного случая) проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения в случае выполнения не менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта, скрининговых исследований для раннего выявления онкологических заболеваний (проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь) в регламентированные возрастные группы.
В случае выявления при проведении МЭЭ выполнения объема диспансеризации, не соответствующего порядку, утвержденному приказом Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан:
1. В случае отсутствия в первичной медицинской документации результатов анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта данный случай оплате не подлежит.
2. В случае если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации в соответствии с пунктом 14 Порядка, утвержденного приказом Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан превышает 15% от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема диспансеризации, первый этап диспансеризации считается завершенным, при этом случай подлежит оплате в рамках подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации.
3. В случае выполнения в рамках первого этапа диспансеризации менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, но при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85% и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, такие случаи учитываются как проведенный гражданину профилактический медицинский осмотр и подлежат оплате по стоимости обращения (законченного случая) при проведении профилактических осмотров.
Второй этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, необходимость проведения которых определена по результатам первого и второго этапов диспансеризации в объеме и порядке, определенном приказом Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан.
25. По итогам плановой или целевой МЭЭ специалистом-экспертом составляется акт МЭЭ и реестр актов МЭЭ (Приложения № 3 или № 4 к настоящей Инструкции) в 2 экземплярах: один экземпляр - для медицинской организации, один экземпляр - для СМО/ТФОМС.
В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/наушений при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем составляется акт в соответствии с Приложением № 3 к настоящей Инструкции.
В случае выявления дефектов медицинской помощи/наушений при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем составляется акт в соответствии с Приложением № 4 к настоящей Инструкции.
26. Результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом, являются основанием для:
- оплаты счета;
- уменьшения суммы оплаты счета (
|
