Конспект теоретического занятия по теме 2.2.:
«Виды, методы дезинфекции в ЛПУ».
ПЛАН
1. Понятие «дезинфекция». Виды дезинфекции.
2. Методы дезинфекции.
3. Меры предосторожности при работе с дезинфекционными средствами.
4. Основные приказы по санитарно-противоэпидемическому режиму ЛПУ.
5. Дезинфекция изделий медицинского назначения.
6. Санитарное содержание помещений, оборудования, инвентаря.
1. Понятие «дезинфекция». Виды дезинфекции.
Дезинфекция (обеззараживание) — это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (кроме их спор) в объектах внешней среды, в том числе в изделиях медицинского назначения (ИМН).
Цель дезинфекции:
уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний на объектах внешней среды, на медицинском оборудовании и инструментарии;
защита от возможного инфицирования персонала, обрабатывающего медицинский инструментарий (аппаратуру) после его (её) использования.
Для эффективного проведения обеззараживания необходимо чётко знать
назначение средств и методов дезинфекции, способы и режимы их применения при обеззараживании объектов, меры личной защиты медицинской сестры и пациента.
Группы медицинских изделий.
Исходя из этого деления медицинских изделий на три группы, их обработка может быть либо одноэтапной (т.е. проводят только дезинфекцию), либо трёхэтапной, когда медицинские изделия подвергают дезинфекции, предстерилизационной очистке (ПО) и стерилизации, в результате чего они становятся полностью обезвреженными от микроорганизмов и их спор, т.е. стерильными.
Эффективность дезинфекции зависит от:
биологической устойчивости микроорганизмов к различным дезинфектантам;
массивности микробного обсеменения объекта;
характера обрабатываемых материалов;
свойств дезинфектанта;
способа обработки, времени воздействия (экспозиция).
Выбор метода обеззараживания зависит от множества факторов, в том числе от материала дезинфицируемого объекта, количества микроорганизмов, подлежащих уничтожению, а также риска инфицирования пациента и персонала.
Виды дезинфекции
Профилактическая
|
Очаговая
|
Проводится с целью предупреждения
возникновения инфекционного заболевания, препятствует накоплению и распростра- нению возбудителей инфекционных забол. в окружающей среде и заключается в систематическом обеззараживании сточных вод, мусора, помещений, проветривании, мытье рук перед едой, пастеризации молока, влажная уборка помещений и др.
|
проводится в очаге инфекции (квартира, общежитие, детское учреждение и т.д.),
Она проводится, чтобы приостановить распространение инфекционного заболевания.
|
Текущая дезинфекция организуется медицинским персоналом ЛПУ и является главным мероприятием больничного режима. Текущей дезинфекции подвергается то, что окружает больного, с целью уничтожения возбудителей инфекционных заболеваний. Она предусматривает дезинфекцию помещения, предметов ухода, посуды, выделений, белья, соблюдение правил личной гигиены.
Заключительная дезинфекция провидится после госпитализации, выздоровления или смерти больного с целью освобождения очага инфекции от возбудителя. Очаг проводится однократно в первые 6-12 ч. Этой дезинфекции подвергаются все предметы ухода за пациентом, помещение.
2. Методы дезинфекции.
Механический метод дезинфекции используют с целью удаления микроорганизмов с объектов путём встряхивания, проветривания, вентиляции, влажного протирания, мытья, стирки. Использование этого метода в значительной мере уменьшает обсеменённость объектов или может полностью освободить их от микроорганизмов.
Физический метод дезинфекции основан на физических параметрах:
действие высоких температур;
сжигание, прокаливание;
кипячение, пастеризация;
действие горячего воздуха, пара, высушивание;
действие низких температур (приостанавливает жизнедеятельность патогенных микробов);
охлаждение;
замораживание;
действие лучистой энергии;
ультрафиолетовое излучение;
ионизирующее излучение;
ультразвук.
Сухой горячий воздух оказывает бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное и спороцидное действие; его применяют (160—180 °С) в воздушных стерилизаторах, камерах и других аппаратах для дезинфекции посуды, инструментов, ИМН из металла, стекла, силиконовой резины.
Водяной пар оказывает сильное антимикробное действие: вегетативные формы патогенных и условно-патогенных микроорганизмов погибают от воздействия пара при температуре 80 °С, споровые — при 120 °С и экспозиции свыше 10 мин. Водяной насыщенный пар под давлением используют в дезинфекционных камерах для обеззараживания одежды и постельных принадлежностей, а в паровых стерилизаторах — для дезинфекции ИМН, предметов ухода за больными из стекла, коррозионностойкого металла, изделий из текстильных материалов, резины, латекса, отдельных полимерных материалов, лабораторной и аптечной посуды.
Горячая вода (60— 100 °С) обладает антимикробным действием в отношении многих микроорганизмов. Горячую воду с добавлением моющих средств используют для механического удаления загрязнений и микроорганизмов при стирке больничного белья, мытье посуды, уборке. Кипячение в воде при температуре 100°С в течение 15-45 мин используют для обеззараживания белья, посуды, предметов ухода за больными, игрушек и других объектов. Кипячение в дистиллированной воде 30 мин применяют для обеззараживания медицинских инструментов, при добавлении натрия гидрокарбоната (2% раствор) антимикробное действие кипячения усиливается, и экспозиция сокращается до 15 мин.
Дезинфекции способом кипячения подвергают изделия из стекла, металлов, термостойких полимерных материалов и резин. Отсчёт времени дезинфекционной выдержки начинают с момента закипания воды.
Физический метод дезинфекции
Метод
|
Дезинфектант
|
Экспозиция,
мин.
|
Кипячение
|
Дистиллированная вода с натрием двууглекислым 2% (пищевая сода)
|
15
|
|
Дистиллированная вода
|
30
|
Паровой
|
Водяной насыщенный пар под давлением 0,5 атмосфер +110 0С
|
20
|
Воздушный
|
Сухой горячий воздух 120 0С
|
45
|
3. Химический метод.
Дезинфекцию с использованием химических средств проводят способом погружения изделий в раствор, в специальные ёмкости из стекла, пластмасс или покрытых эмалью без повреждений, снабженных герметичными крышками, с маркировкой (название дезинфицирующего раствора, его концентрация, экспозиция, наименование ИМН).
Наиболее удобно применение специальных контейнеров, в них изделия размещают на особых перфорированных решетках. Разъёмные изделия дезинфицируют в разобранном виде, каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором.
4. Биологический метод: антогонистическое действие между различными микроорганизмами.
Уровни дезинфекции
1. Низкий уровень (социальный).
К нему относят: дезинфекцию изделий растворами низкой концентрации (1% раствор хлорамина, 3% раствор водорода пероксида).
Средний уровень дезинфекции — уничтожение возбудителей ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, острых респираторных вирусных инфекций, сифилиса (3% раствор хлорамина, 4% раствор водорода пероксида).
Высокий уровень дезинфекции — использование дезинфекционных растворов высокой концентрации, способных уничтожить возбудителей туберкулёза, гнойных инфекций, кандидозов, анаэробной инфекции (столбняка, газовой гангрены, сибирской язвы) — 5% раствор хлорамина, 6% раствор водорода пероксида с добавлением 0,5% раствора моющего средства.
Режим дезинфекции — определённый уровень концентрации дезинфекционного раствора, температуры насыщенного пара или воздуха, экспозиции, способствующие уничтожению возбудителей.
Условия проведения дезинфекции
Время кипячения отсчитывают от момента закипания.
При химическом методе дезинфекции температура дезрастворов должна быть 18-20 0С.
Дезинфекционные растворы (хлорамин, водорода пероксид) применяют однократно. Современные — «Бианол», «Лизафин» и другие используют многократно до изменения окраски препарата.
Инструменты, замачиваемые в дезрастворах, должны быть сухими и в разобранном виде, с заполнением всех полостей и каналов; высота уровня раствора над инструментами не менее 1 см.
Выдерживают определённую экспозицию (время дезинфекции).
После дезинфекции инструменты ополаскивают в проточной воде до исчезновения запаха препарата (от 3 до 10 мин).
Перед проведением дезинфекции проводят контроль концентрации дезинфицирующего раствора химическим индикатором, предназначенным только для данного раствора.
Дезинфектанты, применяемые в ЛПУ
Дезинфекционные средства, применяемые в ЛПУ, по назначению делят на 3 основные группы:
для обеззараживания изделий медицинского назначения;
для дезинфекции помещений, предметов обстановки и ухода за больными;
антисептики для обработки рук медперсонала.
В большинстве случаев в целях дезинфекции используют химические вещества различного происхождения, состава и назначения, вызывающие гибель или приостановку жизнедеятельности микроорганизмов, так называемые противомикробные вещества – дезинфектанты.
Выбор средства, его концентрации, физической формы, экспозиции зависят от многих причин:
• требуемой степени дезинфекции;
спектра и уровня чувствительности микроба-возбудителя;
вида и объекта дезинфекции, условий дезинфекции;
переносимости дезинфектантов людьми и материалами;
• стоимости дезинфекционных мероприятий.
Химические вещества - дезинфектанты должны отвечать ряду требований:
иметь широкий спектр действия;
обладать малой токсичностью;
хорошо растворяться в воде;
быть активными в небольших концентрациях;
не оказывать отрицательного влияния на обрабатываемые предметы;
быть стабильными при хранении;
удобно транспортироваться;
быть дешевыми.
К применению разрешены дезинфектанты из следующих основных химических групп:
- галоидсодержащие соединения (жавель, хлорамин, пресепт и др.);
- кислородсодержащие средства (перекись водорода, первомур, виркон и др.);
- ПАВ (ЧАС) (аламинол, септодор и др.);
- гуанидины (полисепт, хлоргексидина биглюконат – гибитан и др.);
- альдегиды (формалин, сайдекс лизоформин – 3000, дезоформ, бионол и др.);
- спирты (спирт этиловый, асептинол, кутасепт Ф, октенисепт, идр.);
- фенолы (амоцид, амоцид – 2000).
Любой препарат, используемый для дезинфекции, должен иметь следующие документы:
- свидетельство Госстандарта;
- сертификат соответствия качества на данную партию;
- паспорт;
- методические указания к дезинфекционному средству;
- разрешение органа государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Методика проведения дезинфекции
Кипячение рекомендуют для обеззараживания изделий из стекла, металла, термостойких полимерных материалов, резины. Кипячение осуществляют в закрытой ёмкости при полном погружении изделия в воду. Допускают кипячение как в дистиллированной воде, так и в дистиллированной воде с натрия гидрокарбонатом. Экспозицию отсчитывают с момента закипания. Кипячение можно использовать при организации текущей дезинфекции в инфекционных очагах для обеззараживания столовой посуды, нательного и постельного белья, полотенец, платков, игрушек и так далее. При необходимости в воду можно добавлять мыло, синтетические моющие средства, натрия гидрокарбонат.
Сжигание используют для уничтожения отходов (использованный перевязочный материал, подкладная бумага и т.д.), малоценных предметов.
Орошение используют для дезинфекции преимущественно больших поверхностей (стен, дверей, мебели, столов для обследования, приборов и тому подобное). В качестве распылителей применяют гидропульты или ручные опрыскиватели. Для профилактической дезинфекции в амбулаторно-поликлинических учреждениях норма расхода препарата 150 мл на квадратный метр.
Протирание используют для дезинфекции поверхностей, предметов ухода, ИМН. Протирание проводят двукратно с интервалом 15 мин. Остатки химических препаратов с поверхностей, предметов ухода, оборудования удаляют ветошью, смоченной водопроводной водой.
Замачивание (погружение) применяют для ИМН, белья, посуды для выделений, предметов ухода за больными, уборочного инвентаря, а также малоценных предметов и мусора перед их утилизацией. При замачивании объекты должны быть полностью погружены в дезинфицирующий раствор в закрытых ёмкостях. Большинство дезинфицирующих растворов используют однократно, хотя в настоящее время есть дезинфицирующие средства многократного использования. Норма расхода: 4 л раствора на 1 кг белья, 2 л раствора на 1 комплект посуды. При замачивании ИМН целесообразно использовать не менее 100 мл раствора на одно изделие. После использования химических дезинфицирующих препаратов ИМН промывают проточной водой в течение 3 мин.
Засыпку используют для обеззараживания инфицированных биологических материалов (остатки крови, моча, рвотные массы, мокрота, испражнения и тому подобное) из расчета 1 г сухого препарата на 5 г материала. Необходимо обеспечить контакт дезинфекционных препаратов с обрабатываемым материалом путём перемешивания, встряхивания и так далее.
3. Меры предосторожности при работе с дезинфекционными средствами.
Химические соединения обладают определенной токсичностью и могут оказывать неблагоприятное воздействие на человека, вызывая острые и хронические раздражения кожи и слизистых оболочек, аллергические реакции и др.
При применении дезинфицирующих средств необходимо соблюдать определённые меры предосторожности. К работе допускают лиц не моложе 18 лет и не имеющих противопоказаний согласно Приказу МЗ №90 от 14.03.96 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров и медицинских регламентах допуска к профессии».
С принятыми на работу сотрудниками проводят инструктаж по применению средств защиты, мерам профилактики отравлений, оказанию первой помощи. Ответственный за проведение инструктажа — главный врач учреждения. Администрация обеспечивает всех работающих с дезинфекционными средствами спецодеждой и средствами индивидуальной защиты. Один раз в году медицинский персонал, работающий с химическими средствами, проходит медицинский осмотр. Лиц с повышенной чувствительностью к применяемым химическим средствам от работы с ними отстраняют.
Запасы препаратов надлежит хранить в местах, недоступных для общего пользования, используя непрозрачную посуду, в сухом, темном, прохладном помещении.
Расфасовку, приготовление рабочих растворов большинства средств для дезинфекции проводят в хорошо вентилируемом помещении. Хранить растворы и выдерживать в них обрабатываемые объекты необходимо в плотно закрывающихся ёмкостях. Все дезинфицирующие растворы должны иметь этикетки с указанием названия, концентрации, даты изготовления и срока годности. В лечебных кабинетах дезинфекционные средства хранят отдельно от лекарственных средств, в местах недоступных для детей и лиц, занимающихся дезинфекцией. Все работы с дезинфекционными средствами проводят в маске, спецодежде и перчатках. После приготовления растворов и снятия перчаток необходимо вымыть руки.
В зависимости от класса опасности и концентрации используемого средства могут дополнительно применяться защитные очки и респираторы. При работе с химическим средством соблюдение мер предосторожности организуют в строгом соответствии с методическими указаниями по применению этого средства.
При аварийных ситуациях (разлив препарата на большой площади), несоблюдении мер предосторожности возможно острое отравление препаратом (в основном альдегидсодержащим). В этом случае пострадавшего выносят в другое помещение или на свежий воздух. Показан приём тёплого молока с натрия гидрокарбонатом. При необходимости оказывают врачебную помощь. В случае попадания препарата на кожу пораженное место обильно промывают водой. При попадании любого препарата в глаза их немедленно промывают водой в течение нескольких минут. При раздражении глаз необходимо закапать раствор сульфацетамида (альбуцид).
4. Основные приказы по санитарно-противоэпидемическому режиму ЛПУ.
В настоящее время для выполнения санитарно-противоэпидемического режима ЛПУ действуют следующие документы.
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (САН ПиН 2.1.3.2630 – 10.), определяющие санитарное содержание различных помещений стационара, оборудования, инвентаря, личную гигиену пациентов и обслуживающего персонала.
Отраслевой стандарт 42-21-2-85, определяющий методы, средства и режим дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения (шприцев, игл, инструментария).
Приказ № 408 от 12.07.89 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране», где четко указаны меры по профилактике профессионального заражения в процедурном кабинете.
Приказ № 720 от 31.07.78 г. «Об улучшении медицинской помощи больным гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутри-больничной инфекцией».
Методические рекомендации по повышению надежности стерилизационных мероприятий в ЛПУ по системе «Чистый инструмент» (1994 г.) и некоторые другие инструкции и рекомендации.
Приказ № 916 от 04.08.83 г. «Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц».
Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации предметов медицинского назначения, утвержденные МЗ России 30 декабря 1998 г. № МУ - 287-113.
Инструкция № 154.021.98 ИП по применению «Индикаторов стерилизации одноразового применения ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180» для контроля параметров режимов работы паровых и воздушных стерилизаторов.
Руководство Р 3.1.683-98 по «Использованию ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях». МЗ России, Москва, 1998 и др.
За невыполнения данных приказов, инструкций и рекомендаций медперсонал несет юридическую ответственность по статьям уголовного кодекса.
5. Дезинфекция изделий медицинского назначения.
Дезинфекции подлежат все изделия сразу после применения их у пациента. После дезинфекции изделия применяют по назначению или (при наличии показаний) подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации.
В качестве средств дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации используют только разрешенные в установленном порядке в Российской Федерации физические и химические средства.
При проведении дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации допускается использование только оборудование (установки, моечные машины, стерилизаторы и др.), которое разрешено в установленном порядке к промышленному выпуску и применению (в случае импортного оборудования - разрешенного к применению в Российской Федерации).
Емкости с растворами дезинфицирующих, моющих и стерилизующих средств должны быть снабжены крышками, иметь четкие надписи с указанием названия средства, его концентрации, назначения, даты приготовления готовых к применению средств, разрешенных для многократного пользования, указывают дату начала использования средства).
Разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде.
По окончании дезинфекционной выдержки изделия промывают проточной водой.
После дезинфекции изделия используют по назначению или (при наличии показаний) подвергают дальнейшей ПО и стерилизации.
6. Санитарное содержание помещений, оборудования, инвентаря.
Эпидемиологическая задача приемного отделения не допустить поступления пациента с признаками инфекционного заболевания в палатное отделение стационара общего профиля. Вместимость палат, следует принимать не более 4 коек.
Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений (обработка полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей) должна осуществляться не менее 2 раз в сутки, с использованием моющих и дезинфицирующих средств, разрешенных к использованию в установленном порядке. Администрация ЛПО организует предварительный и периодический (не реже 1 раза в год) инструктаж персонала, осуществляющего уборку помещений по вопросам санитарно -гигиенического режима и технологии уборки. Проветривание проводят не менее 4 раз в день.
Уборочный инвентарь (тележки, мопы, емкости, ветошь, швабры) должен иметь четкую маркировку или цветовое кодирование с учетом функционального назначения помещений и видов уборочных работ и храниться в выделенном помещении. Схема цветового кодирования размещается в зоне хранения инвентаря. Стиральные машины для стирки мопов и другой ветоши устанавливаются в местах комплектации уборочных тележек. Мытье оконных стекол должно проводиться по мере необходимости, но не реже 2 раз в год.
Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных помещений и кабинетов должна проводиться по графику не реже 1 раза в месяц, с обработкой стен, полов, оборудования, инвентаря, светильников.
Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, родильных залов, процедурных, манипуляционных, стерилизационных, и других помещений с асептическим режимом проводится один раз в неделю. В день проведения генеральной уборки в оперблоке плановые операции не проводятся.
Вне графика генеральную уборку проводят в случае получения неудовлетворительных результатов микробной обсемененности внешней среды и по эпидемиологическим показаниям.
Для проведения генеральной уборки персонал должен иметь специальную одежду и средства индивидуальной защиты (халат, шапочка, маска, резиновые перчатки, резиновый фартук и др.), промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые салфетки.
При проведении генеральной уборки дезинфицирующий раствор наносят на стены путем орошения или их протирания на высоту не менее двух метров (в операционных блоках на всю высоту стен), окна, подоконники, двери, мебель и оборудование. По окончании времени обеззараживания (персонал должен провести смену спецодежды) все поверхности отмывают чистыми тканевыми салфетками, смоченными водопроводной (питьевой) водой, а затем проводят обеззараживание воздуха в помещении.
Использованный уборочный инвентарь обеззараживают в растворе дезинфицирующего средства, затем прополаскивают в воде и сушат. Уборочный инвентарь для пола и стен должен быть раздельным, иметь четкую маркировку, применяться раздельно для кабинетов, коридоров, санузлов.
При невозможности использования одноразовых тканевых салфеток, многоразовые салфетки подлежат стирке.
Хранение уборочного инвентаря необходимо осуществлять в специально выделенном помещении или шкафу вне помещений рабочих кабинетов.
Для обеззараживания воздуха в помещениях с асептическим режимом следует применять разрешенные для этой цели оборудование и/или химические средства.
Технология обработки и режимы обеззараживания воздуха изложены в соответствующих нормативно-методических документах и инструкциях по применению конкретного дезинфекционного оборудования и дезинфицирующих средств.
С целью снижения обсемененности воздуха до безопасного уровня применяются следующие технологии:
- воздействие ультрафиолетовым излучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применяемых в отсутствии людей, и закрытых облучателей, в том числе рециркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей, необходимое число облучателей для каждого помещения определяют расчетным путем согласно действующим нормам;
- воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств в отсутствии людей с помощью специальной распыливающей аппаратуры (генераторы аэрозолей) при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок;
- применение бактериальных фильтров, в том числе электрофильтров.
Сбор грязного белья осуществляется в закрытой таре (клеенчатые или полиэтиленовые мешки, специально оборудованные и маркированные бельевые тележки или другие аналогичные приспособления) и передаваться в центральную кладовую для грязного белья. Временное хранение грязного белья в отделениях (не более 12 часов) допускается в помещениях для грязного белья с водостойкой отделкой поверхностей, оборудованных умывальником, устройством для обеззараживания воздуха. Помещение и инвентарь ежедневно моются и дезинфицируются.
Стирка белья должна осуществляться в специальных прачечных или прачечной в составе медицинской организации. Режим стирки белья должен соответствовать действующим гигиеническим нормативам.
Перевозка грязного и чистого белья в одной и той же таре не допускается. Стирка тканевой тары (мешков) должна осуществляться одновременно с бельем.
После выписки (смерти) больного, а также по мере загрязнения, матрацы, подушки, одеяла должны подвергаться дезинфекционной камерной обработке. В случае использования для покрытия матрацев чехлов, из материала, допускающего влажную дезинфекцию камерная обработка не требуется. Дезинфекционной обработке подлежат кровать и тумбочка пациента. В медицинской организации должен быть обменный фонд постельных принадлежностей, для хранения которого предусматривается специальное помещение.
Сбор, временное хранение и удаление отходов различных классов опасности в ООМД осуществляются в соответствии с санитарными правилами по обращению с медицинскими отходами.
Литература
Агкацева С.А. Инфекционный контроль и безопасность в ЛПУ- М.: «АНМИ», 2001.
Калигина Л.Г., Смирнов В.П. Основы сестринского дела: Руководство по медицинским манипуляциям. – ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.
Кулешова Л.И. Инфекционная безопасность в лечебно-профилактических учреждениях / Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова. - Ростов н/Д: «Феникс», 2006.
Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации предметов медицинского назначения, утвержденные МЗ России 30 декабря 1998 г. № МУ - 287-113.
Мухина С.А., Тарновская И. И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник.-2-е изд., исправл. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д.: Феникс, 2004.
Руководство для средних медицинских работников /Под ред. Ю.П. Никитина, В.М. Чернышева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630 – 10.
|
