Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015


Скачать 0.69 Mb.
Название Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015
страница 4/5
Тип Исследование
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Исследование
1   2   3   4   5

3.3. РЕЗУЛЬТАТЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ

В отделении сердечно-сосудистой патологии клиники ФГБНУ «НИИ питания» было обследовано 422 пациента с различной степенью ожирения. Вошедшие в исследование больные были госпитализированы в отделение сердечно-сосудистой патологии (зав. – к.м.н. Богданов А.Р.) клиники ФГБНУ «НИИ питания» (дир. – акад. РАН, проф. Тутельян В.А.) В зависимости от степени ожирения все больные были разделены на три группы: I ст. ожирения (ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м2), n=52, II степень ожирения (ИМТ 35,0 - 39,9 кг/м2), n=96, III степень ожирения (ИМТ 40,0 - 49,9 кг/м2), n=274. Учитывая низкую распространенность СОАС при ожирении I степени, в дальнейшее исследование были включены пациенты II и III степени ожирения.

Оценка пищевого статуса пациентов включала анализ фактического питания в домашних условиях, оценку показателей композиционного состава тела пациентов методом биоимпедансометрии, оценку лабораторных показателей крови.

При анализе фактического питания в домашних условиях у пациентов исследуемых групп нами было установлено, что питание пациентов с ожирением II и III ст. с СОАС характеризуется повышенной калорийностью рациона (3312±201 ккал/сут и 3160,9±152,7 ккал/сут, соотв.), избыточным потреблением жира (164,1±12,3 г/сут и 158,6±9,9 г/сут, соотв.) и углеводов (441,1±81,1 г/сут и 400,4±76,1 г/сут, соотв.), недостаточным потреблением пищевых волокон (10,6±1,1г/сут и 13,6±0,9 г/сут, соотв.).

При оценке показателей композиционного состава тела у пациентов обследованных групп было выявлено увеличение относительно нормальных величин содержания жировой массы, скелетно-мышечной массы, а также общей жидкости независимо от наличия СОАС.

При анализе биохимических показателей крови нами установлено, что во всех исследуемых группах наблюдалось повышение уровня триглицеридов выше референсных значений. У пациентов с тяжелой ст. СОАС уровень триглицеридов достоверно превысил таковой в группе пациентов с СОАС легкой ст. (2,28±0,15 и 1,78±0,2 ммоль/л, соответств., p<0,05). Уровень мочевой кислоты повышался по мере прогрессирования тяжести СОАС и составил 442,1±10,7 мкмоль/л в группе СОАС тяжелой ст., (достоверно выше, чем в группе СОАС легкой ст. - 395,0±24,7 мкмоль/л, p<0,05). Во всех исследуемых группах уровень гликозилированного гемоглобина превышал референсные значения.

Среди пациентов с III ст. ожирения уровень триглицеридов был достоверно выше при наличии СОАС, чем в группе без СОАС (2,2±0,14 ммоль/л и 1,9±0,09ммоль/л, соотв., р=0,019).

У пациентов с СОАС и ожирением II и III ст. уровень мочевой кислоты (433,7±17,2 мкмоль/л и 447,9±10,3 мкмоль/л, соотв.) был достоверно выше, чем в соответствующих группах без СОАС (366,6±13,7 мкмоль/л и 419,2±7,86 мкмоль/л соотв., р<0,05). Достоверное повышение уровня мочевой кислоты при СОАС может быть следствием того, что мочевая кислота является фактором антиоксидантной защиты организма и ее увеличение возникает в ответ на выраженный оксилительный стресс при СОАС. Другим возможным объяснением повышения уровня мочевой кислоты может служить развитие эндотелиальной дисфункции у пациентов с СОАС и ожирением, что приводит к прогрессирующему нарушению фильтрационной функции почек.

У больных с ожирением III ст. и СОАС уровень инсулина был достоверно выше, чем уровень инсулина в группе контроля без СОАС (30,5±2,7 мкМЕ/мл и 22,7±1,7 мкМЕ/мл, соотв., р=0,012). Развитие инсулинорезистентности у пациентов с ожирением и СОАС связано, в первую очередь, с развитием окислительного стресса вследствие интермиттирующей гипоксии. Кроме того, механизмами, ответственными за нарушение чувствительности тканей к инсулину при СОАС, являются активация вегетативной нервной системы с развитием симато-вагального дисбаланса, повышение уровня глюкокортикоидов, повышенная дневная сонливость, избыточная продукция провоспалительных цитокинов.

Таким образом, результаты, полученные нами при анализе биохимических показателей крови у пациентов с СОАС и ожирением, свидетельствуют о наличии у них нарушений различных звеньев метаболизма (белкового, липидного и углеводного обмена).

При исследовании показателей основного обмена нами было показано, что у пациентов с СОАС и ожирением II ст. показатели основного обмена были достоверно выше, чем в группе пациентов II ст. ожирения без СОАС (2046±138,0 ккал/сут и 1678±75,6 ккал/сут, соотв., р=0,018); СОЖ составила 141,4±17,6 г/сут и 102±11,6 г/сут, соотв., р=0,04, а СОУ - 126,6±20,1 г/сут и 170,9±24,0 г/сут, соотв., (p<0,05).

В группе пациентов с ожирением III ст. и СОАС показатели основного обмена также достоверно превышали соответствующие показатели в группе без СОАС (2430,6±50,6 ккал/сут против 2159,7±51,0 ккал/сут, р=0,01), СОЖ была ( 177,6±7,3г/сут и 130,1±6,46 г/сут, соотв., р=0,05, а СОБ имела лишь тенденцию к повышению (88,6±4,7г/сут против 78,4±2,76 г/сут соотв., р=0,09). Напротив, СОУ была достоверно выше в группе пациентов без СОАС.

В группе пациентов III ст. ожирения без СОАС отмечались более высокие показатели СОЖ, чем в группе II ст. ожирения (130,1±6,4 и 102±11,6 г/сут соотв., p<0,05). По скорости окисления других макронутриентов нами не было получено достоверных различий.

У пациентов с СОАС показатели основного обмена составили 2430,6±50,6 ккал/сут в группе пациентов с ожирением III ст. и 2046±138,0 ккал/сут - в группе пациентов с ожирением II ст., (p<0,05). Полученные данные также свидетельствуют о достоверном увеличении СОЖ в группе пациентов с СОАС и III ст. ожирения по сравнению со II ст. ожирения (177,6±7,3 и 141,4±17,6 соотв., p<0,05), а также о соответствующем увеличении СОУ (146,1±7,3 г/сут в группе с СОАС и ожирением III ст. и 126,6±20,1 г/сут в группе с СОАС и ожирениемIIст., p<0,05).

Таким образом, ожирение в сочетании с СОАС сопровождается выраженными изменениями пищевого и нутриметаболомного статуса пациентов, включая более высокую потребность в энергии по сравнению с пациентами без СОАС, что обосновывает необходимость оптимизации рационов питания у данной категории больных. Нутриметаболомный статус пациентов с ожирением III ст. характеризуется повышением уровня основного обмена и увеличением СОЖ по сравнению с пациентами II ст. ожирения независимо от наличия СОАС.

Таким образом, ожирение в сочетании с СОАС сопровождается выраженными изменениями пищевого и нутриметаболомного статуса пациентов, включая более высокую потребность в энергии по сравнению с пациентами без СОАС, что обосновывает необходимость оптимизации рационов питания у данной категории больных.

Повышение уровня основного обмена у пациентов с повторяющимися эпизодами апноэ, вероятнее всего, связано с интенсивной дыхательной работой и постоянными микропробуждениями головного мозга, возрастанием симпатической активности и повышением уровня кортизола у этих больных. Снижение СОУ у этих пациентов может быть следствием развития инсулинорезистентности при СОАС, в результате чего глюкоза не используется организмом в качестве энергетического субстрата. Вероятно, повышение СОЖ в этом случае происходит компенсаторно.

Современная диетотерапия при ожирении и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях базируется на принципах строгого контроля энергетической ценности диеты, количества и качественного состава белка, жира, углеводов, пищевых волокон (ПВ), адекватного содержания витаминов, макро- и микроэлементов, соответствующих потребностям каждого конкретного больного.

В настоящее время согласно приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003 г №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» введена новая номенклатура диет (система стандартных диет).

Для больных с ожирением применяется стандартная антиатерогенная диета, имеющая среднесуточную энергетическую ценность 2288 ккал и определенный химический состав (белки – 99,5 г/сут, жиры - 71,5 г/сут, углеводы - 311,8г/сут) (Табл.1,2).

Табл.1

Среднесуточное содержание пищевых веществ и энергетическая ценность антиатерогенной диеты

Дни недели

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Понедельник

91,3

79,2

242,7

Вторник

98,6

95,6

234,8

Среда

90,1

82,0

242,8

Четверг

97,3

96,6

210,3

Пятница

83,9

64,0

235,2

Суббота

83,0

60,4

218,4

Воскресенье

94,4

60,7

248,0

Среднее: (за неделю)

91,4

77,1

232,6

+ Буфетная продукция

14,5

4,2

110,1

Всего

105,9

81,3

342,7

% потерь при тепловой обработке

-6%

-12%

-9%

Итого:

99,5 (17% энергии)

71,5 (28% энергии)

311,8 (55% энергии)

Химический состав и энергетическая ценность примерного дня стандартной антиатерогенной диеты представлена в табл.2.

Табл.2

Химический состав и энергетическая ценность примерного дня стандартной антиатерогенной диеты

Наименование блюда

Вес

блюда, г

Содержание, г

белки

жиры

углеводы

I Завтрак













1.Омлет белковый паровой без соли

110

9,1

1,5

2,6

2.Салат из моркови и яблок со сметаной

170/10

1,8

1,8

14,1

3.Каша пшенная молочная, с маслом сливочным

200/10

8,7

13,1

43,9

4.Кофейный напиток с молоком

130/50

1,4

1,6

2,3

II Завтрак













1.Фрукты свежие (яблоки)

150

0,5

0,5

12,9

Обед













1.Суп перловый вегетарианский, без соли

250

1,7

2,7

12,1

2.Плов с отварным мясом без соли

55/200

23,0

11,4

46,7

3.Компот из сухофруктов с сахаром

200

0,6

0,2

34,6

Полдник













1.Отвар шиповника

200

-

-

-

2.Чернослив размоченный

60

1,1

0,3

26,4

Ужин













1.Рыба отварная, соус «Польский», без соли

100/60

24,8

6,7

3,6

2.Капуста цветная и брокколи в молочном соусе

190

9,1

9,8

13,7

3.Биточки (запеканка) морковно-яблочные

200

5,8

7,7

26,5

4.Чай с молоком

130/50

1,4

1,6

2,3

На ночь













Кефир или йогурт

180

5,4

1,8

7,2

Итого:




94,4

60,7

248,0

+ буфетная продукция













Хлеб ржаной (или с отрубями)

100

6,6

1,2

34,2

Хлеб пшеничный

100

7,7

3,0

50,1

Сахар

25

-

-

24,9

Лимон

30

0,2

-

0,9

Итого:




14,5

4,2

110,1

ВСЕГО:




108,9

64,9

358,1


В ходе настоящего исследования нами было установлено, что существующий стандартный рацион для больных ожирением не полностью учитывает энергетические потребности и особенности метаболизма пациентов с СОАС и ожирением, что также было показано ранее [de Jonge L., 2012, Kezirian E., 2008, Ucok K., 2011].

Чрезмерное снижение суточной калорийности рациона при ожирении приводит к снижению уровня основного обмена, что в последующем снижает эффективность диетотерапии [Ravussin E.,1985]. Напротив, умеренное снижение суточной калорийности рациона (на 250-500 ккал/сут) способствует редукции массы тела и снижению сердечно-сосудистых рисков у пациентов с ожирением [Mayo clinic special report, 2010.].

В связи с этими данными существующий стандартный рацион был модифицирован нами за счет включения СПП для энтерального питания Импакт Орал, Нестле (Швейцария). В упаковке продукта (237 мл) содержится 334 ккал, 18 г белка, 44,8 г углеводов, 9,2 г жира, комплекс витаминов и микроэлементов, 3,3 г пищевых волокон, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (табл.3).

Табл.3

Состав специализированного пищевого продукта для энтерального питания «Импакт Орал»

Пищевая ценность

Ед. изм.

На 100 мл.

На 237 мл.

Калорийность

ккал. 

кдж.

141 

595

334 

1410

Белки

гр.

7,6

18

включая L-Аргинин 

гр.

1,8

4,2

включая Нуклеотиды

гр.

0,18

0,43

Углеводы

гр.

18,9

44,8

Из которых: 

Моно/дисахариды  

Лактоза


гр. 

гр.


11,1 

0,0


26,3 

0,0

Жиры 

Из которого насыщенные 

мононенасыщенные 

полиненасыщенные 

Омега-3 жирные кислоты, в том числе 

эйкозапентаеновая (EPA)/ 

докозагексаеновая (DNA)

гр. 

гр. 

гр. 

гр. 

гр. 

гр.

3,9 

1,8 

0,73 

1,3 

0,6 

0,5

9,2 

4,3 

1,7 

3,1 

1,4 

1,1 

Пищевые волокна (растворимые)

гр.

1,4

3,3

Минералы и микроэлементы

 

 

 

Натрий

мг.

148

350

Калий

мг.

190

450

Кальций

мг.

114

270

Фосфор

мг.

101

240

Магний

мг.

32

76

Железо

мг.

1,7

4

Цинк

мг.

2,1

5

Медь

мг.

0,25

0,6

Марганец

мг.

0,3

0,7

Хром

мкг.

14,1

33,3

Молибден

мкг.

22,5

53,3

Селен

мкг.

6,6

15,6

Йод

мкг.

21

50

Витамины

 

 

 

Витамин А

мкг.

139

330

Витамин С

мг.

30,5

72,3

Витамин D 3

мкг.

0,94

2,2

Витамин Е

мг.

4,2

10

Витамин К

мкг.

9,4

22,3

Витамин B 1

мг.

0,17

0,4

Витамин B 2

мг.

0,25

0,6

Ниацин

мг.

2,2

5,3

Витамин B 6

мг.

0,21

0,5

Фолиевая кислота

мкг.

28

66,7

Пантотеновая кислота

мг.

1,14

2,7

Витамин B 12

мкг.

0,8

1,9

Биотин

мкг.

10,1

24

Холин

мг.

38

89

Для оценки эффективности комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением нами было обследовано 90 больных с ожирением III ст. и СОАС, из которых 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету, 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету и СПП для энтерального питания в дополнение к основному рациону

Оценка эффективности диетотерапии проводилась на 21 сутки стационарного лечения. Анализ показателей метаболического статуса у больных, получавших стандартную антиатерогенную диету, выявил снижение показателей основного обмена относительно исходных значений в динамике наблюдения. Через 21 сут диетотерапии показатели основного обмена снизились до 2276,5±90,6 ккал/сут (относительно 2352,6±68,9 ккал/сут в начале исследования, р=0,069). СОЖ до начала диетотерапии в этой группе составляла 162,9±11,8 г/сут; на фоне диетотерапии была отмечено достоверное ее снижение к 21 сут (151,5±13,5 г/сут, р=0,015) относительно исходного уровня. СОБ имела тенденцию к снижению (с 90,1±4,9 до 78,4±4,5 г/сут, р>0,05). Наблюдалась тенденция к увеличению СОУ (с 145,9±14,1 до 161,5±19,2 г/сут, р=0,44) (рис.1).



Рисунок 1. Динамика показателей метаболометрии в группе больных, получавших стандартную антиатерогенную диету

По данным метаболометрии в группе больных, получавших стандартную антиатерогенную диету и СПП, была выявлена тенденция к снижению основного обмена относительно исходных значений (с 2435,8±100,1 ккал/сут до 2300,1±96,1 ккал/сут, р>0,05), достоверное увеличение СОУ (170,0±15,2 г/сут против 149,2±14,1 г/сут, р=0,03); СОБ и СОЖ недостоверно снизились (рис. 2).



Рисунок 2. Динамика показателей метаболометрии в группе больных, получавших стандартную антиатерогенную диету+СПП

Анализ динамики показателей состава тела пациентов данных групп показал тенденцию к снижению тощей массы, скелетно-мышечной массы и общей жидкости как у пациентов, получающих стандартную антиатерогенную диету, так и у пациентов, получавших СПП (р>0,05). Абсолютное содержание жировой массы у пациентов в обеих группах имело тенденцию к снижению, однако в процентном отношении к общей массе тела положительная динамика отсутствовала (табл.4,5).

Табл.4

Динамика показателей состава тела у пациентов, получавших стандартную антиатерогенную диету

Показатель

До лечения

(n=30)

Через 21 сут

(n=30)

Жировая масса, кг

69,8±2,4

67,7±2,2

Жировая масса, %от общей

49,3±0,01

50,2±0,01

Тощая масса,кг

71,1±1,6

66,9±1,7

Скелетно-мышечная масса, кг

39,6±0,95

37,3±1,0

Общая жидкость, кг

52,5±1,3

49,0±1,3


Табл.5

Динамика показателей состава тела у пациентов, получавших стандартную антиатерогенную диету+СПП

Показатель

До лечения

(n=30)

Через 21 сут

(n=30)

Жировая масса, кг

68,9±2,1

67,0±2,2

Жировая масса, %от общей

50,3±0,01

50,5±0,01

Тощая масса,кг

72,9±1,9

67,3±1,4

Скелетно-мышечная масса, кг

36,9±1,2

35,1±1,1

Общая жидкость, кг

55,9±1,7

52,0±2,3

Показатели основного обмена и биоимпедансометрии у пациентов, получавших различные виды диетотерапии, на 21 сут наблюдения достоверно не различались.

Таким образом, применение стандартной антиатерогенной диеты у больных СОАС и ожирением III ст. приводит к недостоверному снижению уровня основного обмена и достоверному снижению скорости окисления жиров к 21 сут диетотерапии на фоне недостоверного увеличения скорости окисления углеводов.

Применение СПП для энтерального питания в дополнение к основному рациону у больных с ожирением III ст. и СОАС приводит к недостоверному снижению уровня основного обмена и скорости окисления жиров к 21 сут диетотерапии и достоверному увеличению скорости окисления углеводов без снижения эффективности диетотерапии и степени снижения жирового компонента.

Суммируя все вышесказанное, можно заключить, что применение системы высокотехнологичной поликомпонентной диагностики нутриметаболомного статуса, позволяет на качественно новом уровне оценить нарушения пищевого статуса больных ожирением и СОАС, разработать методологию и провести специализированную комплексную коррекцию выявляемых нарушений клинико-метаболического статусов для повышения эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий при данных патологиях.
1   2   3   4   5

Похожие:

Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Клинические рекомендации Диетотерапия больных с морбидным ожирением...
Диетотерапия больных с морбидным ожирением с учетом особенностей композиционного состава тела и энерготрат покоя
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у...
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания»
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Руководство пользователя 0123
Система resmart является прибором сpap (постоянное положительное давление в дыхательных путях), предназначенное для лечения обструктивного...
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Клинические рекомендации Санкт-Петербург 2015 Утверждены Постановлением...
Физическая терапия больных гипертонической болезнью: клинические рекомендации / Научн об-во физ реаб мед.– Спб., 2015. – 38 с
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon 616. 8-009. 836: 616.
Нарушения сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением
Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Горобец Е. С. (Москва), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т....
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном...
Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом

Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Клинические рекомендации применение диетического и функционального...
Применение диетического и функционального питания в лечебно-профилактических и реабилитационных программах
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Книга посвящена акушерско-гинекологическим ослож­нениям, обусловленным...
Инфекция в акушерстве, гинекологии занимает особое место. Увеличение числа больных инфекциями, передающимися половым путем, влияние...
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Федеральные клинические рекомендации по ведению больных васкулитами,...
Олисова О. Ю – профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой кожных болезней лечебного факультета гбоу впо первого мгму...
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Национальная ассоциация специалистов по контролю
Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015 – 41 с
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России,...
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon «седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии»...
Рабочая группа: Потиевская В. И. (Москва), Гридчик И. Е.(Москва), Грицан А. И.(Красноярск), Еременко А. А. (Москва), Заболотских...
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Апноэ сна у взрослых и детей
Срар-терапия. Пособие рассчитано на терапевтов, кардиологов, пульмонологов, неврологов, оториноларингологов, эндокринологов, реаниматологов...
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 icon Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические...
Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г

Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2024
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск