Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015

Скачать 0.69 Mb.

Название	Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015
страница	3/5
Тип	Исследование

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Исследование

1 2 3 4 5

3.1.4. Исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса

Проводится оценка лабораторных биомаркеров обменных процессов (глюкоза, фруктозамин, гликированный гемоглобин, липидные фракции, общий белок, преальбумин, ретинолсвязывающий белок, трансферрин, глобулины, креатинин, мочевая кислота, показатели витаминного статуса – витамины А, С, Е, В₆, минерального и микроэлементного статуса – натрий, калий, магний, кальций, цинк, селен, хром, йод, гормонального статуса – тиреотропный гормон, Т3 и Т4, инсулин, глюкагон и др., функциональные показатели состояния печени – АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин прямой и непрямой, показатели иммунного статуса, антиокислительной системы), которые позволяют выявить доклинические формы нарушения питания и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними клиническими симптомами и методами функциональной диагностики.

Методы определения биохимических маркеров пищевого статуса можно подразделить на статические и функциональные.

Статические методы включают анализ содержания пищевых веществ или их метаболитов в биологическом материале, который адекватно отражает содержание пищевых веществ во всем организме или той части тела, где обновление запасов пищевого вещества наступает наиболее быстро при недостаточном или избыточном поступлении его с пищей. На результаты и интерпретацию статических биохимических тестов оказывает влияние множество факторов, в том числе суточные колебания концентрации, гормональный статус, инфекционные и воспалительные процессы, применение лекарственных средств и т. д.

Функциональные методы включают определение активности специфических ферментов или концентрации специфических компонентов, активность или образование которых зависит от биологических функций пищевых веществ, анализ метаболитов-ксенобиотиков, накапливающихся при дефиците пищевых веществ, нагрузочные пробы, балансовые исследования, включая методы с использованием стабильных изотопов.

Для оценки состояния белкового обмена определяют сывороточный альбумин, общий белок сыворотки крови, белок и азот мочи; при более глубоком анализе – отношение общего азота мочевины к общему азоту мочи, содержание в сыворотке трансферрина, преальбумина, ретинолсвязывающего белка, фибронектина. Жировой обмен характеризуется содержанием общего жира и холестерина крови; при более глубоком изучении – уровнем триглицеридов сыворотки, фракций холестерина. Для оценки углеводного обмена определяют содержание глюкозы, гликозилированного гемоглобина крови, сахара мочи; при необходимости проводят тест на толерантность к глюкозе.

Для анализа витаминной обеспеченности определяют экскрецию витамина Сс мочой, содержание фолиевой кислоты, витаминов В₂, В₁₂ – по гемоглобину крови, количеству эритроцитов и их морфологии. Эритроциты также являются субстратом для оценки обеспеченности железом и другими макро- и микроэлементами, липидами. Наиболее часто подвергаются анализу сыворотка и форменные элементы крови, достаточно часто анализируются моча и кал, реже – биоптаты тканей, волосы, ногти.

В целом для характеристики пищевого статуса определяется до 40 незаменимых нутриентов, включая 13 витаминов, микроэлементы и большое количество связанных метаболитов, ферментов, гормонов. Выбор различных биохимических тестов, как правило, определяется задачами исследования и должен быть адекватным для оценки эффективности как отдельных компонентов пищи, так и диетотерапии в целом.

Исследования отдельных биохимических маркеров пищевого статуса, по данным ряда авторов, позволили установить, в частности, более выраженное снижение обеспеченности больных ГБ витаминами В₂ и В₆ при увеличении тяжести заболевания. Обеспеченность больных ИБС и ГБ природными антиоксидантами, от количественного содержания которых зависит адекватное функционирование неферментной системы антиокислительной защиты (АОЗ), также оказалась низкой и составила в среднем 50–85% от рекомендуемых величин суточной потребности.

Основными этапами оценки статуса питания на основе метаболических данных являются:

оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от данных по фактическому питанию для каждого пациента;
оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от нормальных величин для каждого пациента;
сопоставление метаболических данных с данными, полученными в специальных исследованиях (биохимические, иммуноферментные, витаминно-микроэлементные исследования);
расчет корректирующего индивидуального рациона с учетом рекомендаций для диетотерапии данной патологии.

Основными признаками нарушения метаболизма по определению являются отклонения энергетического и белкового метаболизма.

Энергетические нарушения должны классифицироваться, как нарушения без изменения УСМ, так и с нарушением УСМ. В первом случае расчет лечебного рациона осуществляется путем простой сбалансированной коррекции энергетической ценности рациона, во втором, необходимы дополнительные стандартные исследования гормонального, цитокинного, биохимического, иммунохимического, витаминно-микроэлементного и других показателей статуса в зависимости от назначения врача. Назначение диетотерапии также осуществляется с учетом основных особенностей патогенеза заболевания и характера специальных измерений.

Белковые нарушения также корригируются в первую очередь восстановлением нормального энергетического обмена. Однако имеются и самостоятельные, устойчивые нарушения, типа мальабсорбции, вследствие нарушений всасывания, для которых необходима специальная диагностика и применение специальных терапевтических мероприятий. Обычно скорость окисления белка у здорового взрослого человека колеблется в небольшом диапазоне от 15 до 20%, а остальная часть скорости оборота белка приходится на реутилизацию аминокислот. Известно также, что скорость окисления белка соответствует его минимальной суточной потребности (50-65 грамм/сутки). В случаях белковой недостаточности особенно важно соблюдение сбалансированной аминограммы лечебного рациона.

Особенностью измерения скорости окисления белка при данной схеме является то, что исследование проводится в первые дни после перевода пациента на стандартный клинический рацион. Это и обуславливает применение корректирующей роли оценки баланса азота для расчета общей скорости окисления белка по уравнению Вейра.

Скорость окисления жира (около 90 грамм на 70 кг массы тела) также соответствует его суточной потребности, причем уровень окисления постоянен в периоде покоя и при физической деятельности. Снижение скорости окисления жира в принципе характеризует снижение предстоящей потребности в нем, а с другой – развитию инсулинорезистентности, что требует дополнительных специальных исследований. Вместе с тем усиление окисления жира является хорошим прогностическим признаком при лечении ожирения.

Скорость окисления углеводов находится в диапазоне 150-160 грамм/ сутки на 70 кг массы, что составляет около 1/3 от суточной потребности. Отклонения от этой скорости должны рассматриваться специалистами, как признак нарушения углеводного обмена.

В целом остается неизменным одно правило: полученные отклонения по скорости энерготрат и скоростям окисления макронутриентов должны быть основой для расчета состава корригирующего лечебного рациона.

Комплексная оценка пищевого статуса с использованием различных критериев позволяет подобрать адекватную диетотерапию, учитывающую выявленные нарушения, и в дальнейшем оценить ее эффективность. Дополнительное обогащение стандартной диеты витаминами Е, С, селеном больных ИБС с выявленной ранее низкой обеспеченностью этими нутриентами способствовало более выраженной коррекции нарушений антиокислительного баланса по интегральным показателям – общему и частным антиоксидантным индексам – в отличие от пациентов группы сравнения. Следует отметить, что эти показатели также могут служить дополнительными критериями для оценки пищевого статуса и использоваться в клинической практике при мониторинге различных схем лечебно-профилактического питания.

Использование современных компьютерных программ позволяет достаточно быстро получить данные по фактическому расходу энергии и потребности в нутриентах, своевременно выявить недостаток питания, назначить адекватную диетотерапию, осуществить мониторинг состояния пациента и диагностику возможных осложнений.

Доказательность медицинской технологии соответствует классу IV согласно приложению 1.

3.2 МЕТОДОЛОГИЯ ДИЕТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

Наиболее эффективным является умеренное поэтапное снижение массы тела с учетом показателей ИМТ и сопутствующих факторов риска. В настоящее время принята методика постепенного(0,5–1,0 кг в неделю) снижения массы тела в течение 4 -6 месяцев и удержание результата в течение длительного времени, что обеспечивает снижение массы тела на 5 -15% от исходной, преимущественно за счет жировой ткани.

(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)

Важным принципом диетотерапии при ожирении является индивидуализация питания больных с прогрессирующей формой ожирения с постепенным, длительным изменением характера питания и пищевых привычек.

Калорийность диетического рациона рассчитывается индивидуально с учетом массы тела, возраста, пола, уровня физической активности, энерготрат покоя и ряда других факторов. Степень ограничения калорийности определяется также условиями, в которых проводится терапия: стационар, санаторий, амбулаторное лечение.

Уровень снижения энергетической ценности рациона в большой степени зависит и от интенсивности трудовой деятельности пациента: для работников преимущественно умственного труда допускается более выраженная редукция калорийности; для людей, занятых тяжелым физическим трудом, значительно меньшая.

При назначении гипокалорийного режима следует руководствоваться правилом не начинать диетотерапию с резкого ограничения калорийности. Показателем правильного применения лечебного режима должно служить не только снижение массы тела, но и уменьшение риска развития сопутствующих ожирению заболеваний. При ошибочно заниженной калорийности рациона общее самочувствие больных ухудшается, что выражается появлением резкой слабости, повышенной раздражительности, ухудшении сна.

(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)

По результатам специальных исследований был установлен предел допустимости ограничения калорийности пищи, который не вызывал нежелательных изменений в обмене веществ, в первую очередь, в белковом обмене.

Установлено, что без опасности для процессов жизнедеятельности организма можно ограничивать введение калорий с пищей до 700–800 ккал. Однако, такая диета может назначаться во время лечения в стационаре не более чем на 1 неделю, главным образом больным, резистентным к проводимой традиционной диетотерапии.

Для того чтобы калорийность рациона соответствовала потребностям больного с ожирением и обеспечивала снижение массы тела, энергетическую ценность диеты уменьшают поэтапно на 30–50%.

Установлено, что даже при минимальной физической активности диета, содержащая 1400–1500 ккал/сут, независимо от состава пищи, обеспечивает снижение массы тела.

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях используются разработанные в ФГБНУ «НИИ питания» диеты с различной степенью редукции калорийности.

(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)

При составлении любого варианта редуцированных диет, в первую очередь, необходимо соблюдать принцип сохранения сбалансированности питания, касающийся в равной степени содержания макро – и микронутриентов.

Основными принципами диетотерапии при ожирении являются следующие:

ограничение калорийности диеты (в среднем на 500–1000 ккал в день). Степень калорической редукции определяется индивидуально и зависит от выраженности ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, пола, возраста больных, их физической активности и др.;
при любой степени редукции калорийности необходимо обеспечить адекватное содержание белка в диете за счет включения в рацион продуктов как животного, так и растительного происхождения;
снижение общего количества жира в диете до 30% от энергетической ценности рациона за счет жиров животного происхождения при достаточном введении растительных жиров с обеспечением равного соотношения между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами. Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний диета обогащается полиненасыщенными жирными кислотами семейства омега-3 за счет натуральных продуктов – некоторых сортов рыбы (скумбрия, мойва, палтус) или растительных масел (льняное, соевое). Необходимо обогащать рацион липотропными факторами с достаточным количеством фосфолипидов и серосодержащих аминокислот (творог, треска, судак, яйца, бобовые, гречневая крупа, пшеница, соя);
ограничение количества углеводов, особенно рафинированных быстро всасывающихся. Потребность в углеводах обеспечивается, главным образом, за счет продуктов, обладающих невысокой энергетической ценностью и имеющих низкие значения гликемического индекса (овощи, фрукты, зерновые). Чрезмерное ограничение углеводов не оправдано, поскольку при этом увеличивается образование углеводов из белков (глюконеогенез). Кроме того, недостаток углеводов в пище может привести к кетозу, особенно при достаточном содержании жиров. Целесообразно ограничить углеводы в рационе до 200 г в сутки;
соотношение основных пищевых веществ в рационе белков : жиров : углеводов должно приближаться к классическому – 1:1:4.
ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, что определяется высокой ассоциированностью ожирения с развитием артериальной гипертонии. Гипотензивный эффект на фоне ограничения поваренной соли потенцируется обогащением рациона калием за счет растительных продуктов, богатых калием (сухофрукты, бобовые, тыква, кабачки, гречневая и овсяная крупы).
нормализация водно-солевого обмена наряду с ограничением поваренной соли необходимо ограничение жидкости в среднем до 1,5–2,0 л в сутки [6].
обогащение рациона витаминами как за счет традиционных продуктов (фрукты, овощи, ягоды, отвар шиповника, растительные масла, орехи), так и диетических продуктов, обогащенных витаминами и β-каротином, а также регулярного применения поливитаминных препаратов;
создание чувство сытости путем назначения малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты, продукты, обогащенные пищевыми волокнами и др.);
частый дробный прием пищи (до 5–6 раз в сутки);
исключение из рациона продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности, приправы и др.);
использование контрастных разгрузочных дней (1–3 раза в неделю): белковых (мясных, рыбных, творожных, молочных), овощных, фруктово- ягодных и др.;
использование в диетотерапии специализированных пищевых продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания, предназначенных для контроля массы тела и снижения риска ассоциированных с ожирением заболеваний.

3.2.1.Специализированные продукты питания, смеси для энтерального питания рекомендованные для больных с ожирением

Специализированные продукты питания используются в диетотерапии больных с ожирением в качестве лечебных и профилактических средств для повышения эффективности диетотерапии, профилактики возможных осложнений в ходе диетотерапии, нормализации функционирования сердечно-сосудистой системы. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания.

Специализированными продуктами питания могут быть натуральные природные источники пищи или продукты специально созданные путем обогащения или модификации естественных компонентов питания, путем извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов.

В качестве специализированных продуктов питания в лечебно-профилактических учреждениях кардиологического профиля могут быть использованы смеси, содержащие основные макронутриенты и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве, необходимом для коррекции основных компонентов пищи.

Адекватное применение специализированных диетических продуктов и смесей для энтерального и парентерального питания, биологически активных добавок к пище, разработанных с использованием современных технологий является составной частью комплекса диетических мероприятий при кардиоваскулярных заболеваниях.

Индивидуальная диета назначается конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона отдельных пищевых продуктов, формируется индивидуально в соответствии с показателями композиционного состава тела, энергетического обмена и наличия осложнений.

Одним из обоснованных путей оптимизации диетотерапии больных ожирением является включение в стандартные диеты специализированных пищевых продуктов в виде смесей для энтерального питания, не только сбалансированных по макро- и микронутриентному составу и адаптированных к функциональному состоянию организма, но и обладающих направленным лечебным эффектом.

Энтеральное питание у больных ожирением может применяться с целью эффективной коррекции белково-энергетической недостаточности, а также при необходимости увеличения содержания в рационе конкретного макро- или микронутриента (белка, пищевых волокон, калия).

В качестве нутритивной поддержки используются как стандартные, так и специализированные смеси для энтерального питания с модифицированным химическим составов. Дозу и способ введения энтеральных пищевых смесей устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации.

Таблица 1.

Классификация СПП для энтерального питания, рекомендованных для применения в диетотерапии больных ожирением

Тип СПП	Характеристика	Примеры
Стандартные смеси	Могут использоваться в качестве полноценной диеты для перорального дополнительного питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку. Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макро- и микронутриенты в соответствии с суточными потребностями организма при патологическом процессе.	Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламинмодуляр, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомпликвид, Нутризон, Нутризон стандарт, МД Мил Клинипит.
Полуэлементные смеси	Сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта	Пептамен, Нутриэн, Элементал, Импакт Орал Resourse 2.0+fibre
Модули МСТ модуль	Содержат отдельные пищевые вечества направленного метода.	Протеин модуль, Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин модуль

1 2 3 4 5

	Клинические рекомендации Диетотерапия больных с морбидным ожирением... Диетотерапия больных с морбидным ожирением с учетом особенностей композиционного состава тела и энерготрат покоя		Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у... Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания»
	Руководство пользователя 0123 Система resmart является прибором сpap (постоянное положительное давление в дыхательных путях), предназначенное для лечения обструктивного...		Клинические рекомендации Санкт-Петербург 2015 Утверждены Постановлением... Физическая терапия больных гипертонической болезнью: клинические рекомендации / Научн об-во физ реаб мед.– Спб., 2015. – 38 с
	616. 8-009. 836: 616. Нарушения сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями		Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Горобец Е. С. (Москва), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т....
	Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах		Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом
	Клинические рекомендации применение диетического и функционального... Применение диетического и функционального питания в лечебно-профилактических и реабилитационных программах		Книга посвящена акушерско-гинекологическим осложнениям, обусловленным... Инфекция в акушерстве, гинекологии занимает особое место. Увеличение числа больных инфекциями, передающимися половым путем, влияние...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных васкулитами,... Олисова О. Ю – профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой кожных болезней лечебного факультета гбоу впо первого мгму...		Национальная ассоциация специалистов по контролю Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015 – 41 с
	Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России,... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы		«седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии»... Рабочая группа: Потиевская В. И. (Москва), Гридчик И. Е.(Москва), Грицан А. И.(Красноярск), Еременко А. А. (Москва), Заболотских...
	Апноэ сна у взрослых и детей Срар-терапия. Пособие рассчитано на терапевтов, кардиологов, пульмонологов, неврологов, оториноларингологов, эндокринологов, реаниматологов...		Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г

Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015

Похожие: