Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
Проект Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015 Содержание
Разработчики: Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор; директор ФГБНУ «НИИ питания» Тутельян В.А., к.м.н. Богданов А.Р., к.м.н. Дербенева С.А., к.м.н. Богданова А.А., к.м.н. Феофанова Т.Б., к.м.н. Шамшева Д.С., Залетова Т.С. Организация-разработчик: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания»
Ожирение представляет собой хроническое заболевание обмена веществ, тесно ассоциированное с рядом метаболических, эндокринологических и сердечно-сосудистых заболеваний, и являющееся одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний в мире. Повсеместный рост ожирения приводит к прогрессирующему росту ассоциированных с ним заболеваний. Среди состояний, патогенетически тесно связанных с ожирением, особую роль играет синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами остановок дыхания во сне, возникающими вследствие спадения верхних дыхательных путей, что приводит к рецидивирующим эпизодам ночной десатурации, фрагментации сна и повышенной дневной сонливости. В настоящее время доказана связь СОАС с развитием ожирения, сахарного диабета 2 типа и «преддиабетических» состояний (инсулинорезистентности, гипергликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе), атеросклероза и ассоциированных с нимсердечно-сосудистых заболеваний, а также с артериальной гипертензией, в том числе рефрактерной к терапии, нарушениями ритма и проводимости сердца, хронической сердечной недостаточностью, внезапной сердечной смертью, эректильной дисфукцией. Золотым стандартом лечения СОАС, в т.ч. у больных с ожирением, является респираторная вентиляционная поддержка в постоянном (CPAP-терапия) или двухуровневом режиме (ВРАР-терапия). Тем не менее, диетотерапия и модификация образа жизни остаются актуальными способами ведения данной категории больных. Комплексная терапия пациентов с СОАС и ожирением, включающая модификацию образа жизни и аппаратные методы лечения (респираторная вентиляционная поддержка) является наиболее предпочтительным способом лечения пациентов с СОАС и ожирением. Основными требованиями к лечебному питанию при ожирении являются: разнообразие рациона, соответствие макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности рациона потребностям пациента, дифференцированный подход к диетотерапии в зависимости от степени ожирения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Исследования показателей нутриметаболомного статуса у пациентов с ожирением и сопутствующим СОАС немногочисленны, что делает актуальным изучение метаболического статуса и разработку специализированной диетотерапии для этой категории пациентов. В стратегии улучшения качества медицинской помощи больных ожирением важную роль играет своевременная диагностика нарушений пищевого статуса как интегрального показателя, отражающего адекватность обеспечения организма энергией, макро- и микронутриентами, характеризующего компонентный состав тела, обменные процессы на уровне целостного организма, позволяющего оценить риск сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний. Многоуровневая диагностика нарушений пищевого статуса у больных ожирением, оценка выраженности метаболических нарушений и стратификация риска развития осложнений ожирения, необходимы для назначения специализированной персонифицированной диетотерапии, что позволит повысить эффективность и безопасность комплексной терапии больных ожирением и оказывать всестороннее воздействие на профилактику возможных осложнений. 2. МЕТОДОЛОГИЯ Технология диетологического лечения больных ожирением должна быть основана на оценке их пищевого и метаболического статуса. Для адекватной оценки многофакторных изменений пищевого и метаболического статуса больных с ожирением представляется целесообразным использование многоуровневого методического подхода, включающий в себя клиническое обследование больного и оценку его фактического питания, оценку композиционного состава тела, оценка показателей метаболометрии, исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса. Основными этапами оценки статуса питания на основе метаболических данных являются: • оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от данных по фактическому питанию для каждого пациента; • оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от нормальных величин для каждого пациента; • сопоставление метаболических данных с данными, полученными в специальных исследованиях (биохимические, иммуноферментные, витаминно-микроэлементные исследования); • расчет корректирующего индивидуального рациона с учетом рекомендаций для диетотерапии данной патологии с применением специализированной нутритивной поддержки. Основными признаками нарушения метаболизма по определению являются отклонения энергетического и белкового метаболизма. Энергетические нарушения должны классифицироваться, как нарушения без изменения УСМ, так и с нарушением УСМ. В первом случае расчет лечебного рациона осуществляется путем простой сбалансированной коррекции энергетической ценности рациона, во втором, необходимы дополнительные стандартные исследования гормонального, цитокинного, биохимического, иммунохимического, витаминно-микроэлементного и других показателей статуса в зависимости от назначения врача. Назначение диетотерапии также осуществляется с учетом основных особенностей патогенеза заболевания и характера специальных измерений. Белковые нарушения также корригируются в первую очередь восстановлением нормального энергетического обмена. Однако имеются и самостоятельные, устойчивые нарушения, типа мальабсорбции, вследствие нарушений всасывания, для которых необходима специальная диагностика и применение специальных терапевтических мероприятий. Обычно скорость окисления белка у здорового взрослого человека колеблется в небольшом диапазоне от 15 до 20%, а остальная часть скорости оборота белка приходится на реутилизацию аминокислот. Известно также, что скорость окисления белка соответствует его минимальной суточной потребности (50-65 грамм/сутки). В случаях белковой недостаточности особенно важно соблюдение сбалансированной аминограммы лечебного рациона. Скорость окисления жира (около 90 грамм на 70 кг массы тела) также соответствует его суточной потребности, причем уровень окисления постоянен в периоде покоя и при физической деятельности. Снижение скорости окисления жира в принципе характеризует снижение предстоящей потребности в нем, а с другой – развитию инсулинорезистентности, что требует дополнительных специальных исследований. Вместе с тем усиление окисления жира является хорошим прогностическим признаком при лечении ожирения. Скорость окисления углеводов находится в диапазоне 150-160 грамм/ сутки на 70 кг массы, что составляет около 1/3 от суточной потребности. Отклонения от этой скорости должны рассматриваться специалистами, как признак нарушения углеводного обмена. В целом остается неизменным одно правило: полученные отклонения по скорости энерготрат и скоростям окисления макронутриентов должны быть основой для расчета состава корригирующего лечебного рациона. Показаниями для проведения специализированной диетотерапии СН у больных ожирением являются: наличие характерной клинической картины, признаков кардиального ремоделирования по данным функциональных методов исследования и повышение специфических биомаркеров плазмы крови (альдостерон, ренина, ангиотензин II, натрийуретические пептиды). Энергетическая ценность рациона питания и его химический состав должны рассчитываться с учетом исходного индекса массы тела больного, композиционного состава тела и уровня энерготрат покоя. Недопустимо избыточное снижение калорийности, т.к. это приводит к потере мышечного компонента тела, снижению уровня энерготрат покоя, увеличению риска рецидива заболевания (прогрессирования массы тела) в ранний постстационарный период. Оптимизация химического состава и калорийности диетических рационов осуществляется путем использования в лечебном и профилактическом питании стандартных лечебных диет, специализированных диет для больных ожирением (с модифицированным макронутриентным составом), специализированных продуктов питания (СПП) для энтерального питания, продуктов с заданным химическим составом, а также путем включения в диетотерапию биологически активных добавок (БАД) к пище. Это позволяет улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом, оказывать профилактическое воздействие на развитие возможных осложнений (в частности синдрома обструктивного апноэ сна). Одна из важнейших целей оптимизации диетотерапии является коррекция композиционного состава тела у больных ожирением и СОАС, что может проводиться путем включения в диету смесей для энтерального питания, содержащих легковсасывающиеся белки и пептиды, сбалансированные по микронутриентному составу. 3. ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РАЗРАБОТКИ 3.1 ДИАГНОСТИКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ В настоящее время при эпидемиологических исследованиях состояния питания и здоровья различных популяций, организованных групп населения целесообразным представляется оценка пищевого статуса – стандартного интегрального показателя, учитывающего количественные оценки поступления пищевых веществ (пищевой анамнез или фактическое питание), состава тела и обменных процессов на уровне целостного организма. Как известно, с изменением жизнедеятельности человека изменяется его фактическое питание, количество и качество потребляемой пищи. Изучение статуса питания имеет большую социально-гигиеническую значимость, так как способствует своевременному выявлению групп риска и обнаружению у них предболезненных состояний, обусловленных неправильным питанием. Оценка питания и связанного с ним состояния здоровья личного состава конкретного воинского коллектива позволяют определить необходимость проведения, объем и характер организационных, лечебно-диагностических и гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и развития заболеваний, обусловленных алиментарным фактором. По классификации Н.Ф.Кошелева (1968), статус питания подразделяется на обычный, оптимальный, избыточный (первой, второй, третьей и четвертой степени) и недостаточный (неполноценный, преморбидный и морбидный). Обычный статус питания, присущий большинству людей, характеризуется отсутствием нарушений со стороны функционального состояния, работоспособности и здоровья в целом, обусловленных неполноценным и неадекватным питанием. Под оптимальным статусом питания подразумевается не только соответствие норме показателей умственной и физической работоспособности, функциональных возможностей организма и состояния здоровья в целом, но и наличие адаптационных резервов, позволяющих эффективно выполнять задачи в экстремальных условиях. Такое состояние питания обеспечивается за счет использования специальных рационов. Избыточный статус питания характеризуется нарушением морфо-функциональных показателей и иммунного статуса организма, обусловленных избыточным поступлением энергии с пищей. Энергетический дисбаланс, наблюдаемый при длительном употреблении пищи в количествах, превышающих потребности, приводит к нарушению обмена веществ, изменению морфологической структуры тканей гипертрофического характера. Следствием этого является избыточное отложение жира в подкожно-жировой клетчатке и внутренних органах, снижение функциональных возможностей и адаптационных резервов организма, проявляющееся в ухудшении работоспособности и здоровья в целом. Недостаточный статус питания характеризуется нарушениями, обусловленными частичным или полным дефицитом поступающей с пищей энергии и отдельных нутриентов, возникающим при количественной или качественной неадекватности питания. В зависимости от вида и степени выраженности выявляемых нарушений здоровья недостаточный статус питания может быть неполноценным, преморбидным и морбидным. Оценка статуса питания как индивидуума, так и группы обследуемых лиц производится на основе сравнения результатов исследования показателей, характеризующих структуру, функции и адаптационные резервы организма, с нормативными величинами для данных категорий с учетом возраста, пола, характера профессиональной деятельности, воздействия факторов окружающей среды, в том числе и экстремальных. Перечень изучаемых показателей статуса питания, набор используемых методов и численность обследуемых лиц определяются, с одной стороны, задачами проводимого исследования, а с другой - уровнем квалификации участвующего в нем медицинского персонала, а также наличием соответствующего оборудования и реактивов. Основная часть исследований последних десятилетий, касающихся изучения пищевого статуса, посвящена синдрому недостаточности питания, когда его оценка является важным прогностическим показателем. Лишь небольшое число популяционных исследований касается оценки пищевого статуса у пациентов без дефицита массы тела. Вместе с тем изучение пищевого статуса в клинической практике у пациентов различной нозологии может быть полезным как при выборе, так и при оценке эффективности дието- и фармакотерапии. Из вышесказанного вполне очевидной становится практическая значимость оценки интегрального показателя состояния питания. Для адекватной оценки многофакторных изменений пищевого и метаболического статуса больных с наиболее распространенными хроническими неинфекционными заболеваниями представляется целесообразным использование многоуровневого методического подхода, который можно разделить на несколько этапов. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации Диетотерапия больных с морбидным ожирением... Диетотерапия больных с морбидным ожирением с учетом особенностей композиционного состава тела и энерготрат покоя |
 |
Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у... Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» |
|
Руководство пользователя 0123 Система resmart является прибором сpap (постоянное положительное давление в дыхательных путях), предназначенное для лечения обструктивного... |
|
Клинические рекомендации Санкт-Петербург 2015 Утверждены Постановлением... Физическая терапия больных гипертонической болезнью: клинические рекомендации / Научн об-во физ реаб мед.– Спб., 2015. – 38 с |
|
616. 8-009. 836: 616. Нарушения сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями |
|
Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Горобец Е. С. (Москва), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т.... |
|
Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом |
|
Книга посвящена акушерско-гинекологическим осложнениям, обусловленным... Инфекция в акушерстве, гинекологии занимает особое место. Увеличение числа больных инфекциями, передающимися половым путем, влияние... |
|
Клинические рекомендации применение диетического и функционального... Применение диетического и функционального питания в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных васкулитами,... Олисова О. Ю – профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой кожных болезней лечебного факультета гбоу впо первого мгму... |
|
Национальная ассоциация специалистов по контролю Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015 – 41 с |
|
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России,... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
|
Приложение №1 к документации техническое задание на поставку энтерального... Поставка энтерального питания для нужд гауз мо "Химкинская центральная клиническая больница" в 2018 году |
|
Приложение №1 к документации техническое задание на поставку энтерального... Поставка энтерального питания для нужд гауз мо "Химкинская центральная клиническая больница" в 2017 году |
|
«седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии»... Рабочая группа: Потиевская В. И. (Москва), Гридчик И. Е.(Москва), Грицан А. И.(Красноярск), Еременко А. А. (Москва), Заболотских... |