ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»
«СЕДАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ»
Федеральные клинические рекомендации
2015
Рабочая группа: Потиевская В.И. (Москва), Гридчик И.Е.(Москва), Грицан А.И.(Красноярск), Еременко А.А. (Москва), Заболотских И.Б.(Краснодар), Козлов И.А. (Москва), Левит А.Л. (Екатеринбург), Мазурок В.А. (Санкт-Петербург), Молчанов И.В. (Москва), Овечкин А.М. (Москва), Николаенко Э.М. (Москва)
Оглавление
Введение4
Методология 4
Определение, терминология5
Показания к седации в ОРИТ6
Основные принципыседации в ОРИТ7
Седативные препараты 8
Алгоритмы седации 13
Седация пациентов с повреждением головного мозга 15
Ключевые рекомендации 16
Список литературы 19
Приложение 1 21
Приложение 2 22
Список сокращений
ААС – алкогольный абстинентный синдром
ВЧГ – внутричерепная гипертензия
ВЧД – внутричерепное давление
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
НИ – наблюдательные исследования
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
ЦНС – центральная нервная система
ЭЭГ - электроэнцефалография
Введение.
Практически все пациенты в ОРИТ нуждаются в проведении адекватной седации в силу различных причин, среди которых необходимость выполнения инвазивных процедур, нарушение циркадных ритмов сна и бодрствования, тяжесть общего состояния, необходимость респираторной поддержки [1].Адекватная седация препятствует развитию стрессовой реакции, беспокойства, обеспечивает комфорт и повышает переносимость интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, а также облегчает уход за больным [2].
Недостаточная седация приводит к посттравматическим стрессовым расстройствам, наблюдаемым у 15-27% пациентов палат реанимации [3, 4], существенно ухудшающим качество их жизни.
Ажитация (возбуждение) способствует асинхронии с аппаратом ИВЛ, повышенному потреблению кислорода, повышению продукции углекислоты и лактата, что ведет к угрожающему жизни респираторному и метаболическому ацидозу[5].
Избыточная седация, с другой стороны, может привести к неоправданно пролонгированной ИВЛ и связанным с ней осложнениям, в том числе пневмонии. Длительная ИВЛ, в свою очередь, обусловливает увеличение времени пребывания в ОРИТ, ухудшение прогноза, повышение риска летального исхода и возрастание затрат на лечение пациентов.
Методология
Нами использована методология, предложенная в клинических рекомендациях по лечению боли, возбуждения и делирия Американской коллегией критической медицины [6]. Рекомендации классифицируются по своей силе и качеству доказательной базы.Уровень доказательства каждого утверждения и рекомендации оценивался как высокий (А), умеренный (В) или низкий/очень низкий (С). Различают « сильные» рекомендации (обозначены цифрой 1) и «слабые» (обозначены цифрой 2). Знаком «+» или «-» отмечено, направлена ли данная рекомендация за или против данного воздействия. Если это «сильная» рекомендация, то +1 или -1 означают, что большинство экспертов считают, что преимущества данного вмешательства значительно превышают риски или наоборот, риски значительно превышают преимущества.В этом случае у большинства пациентов они будут выполнены. В случае «слабых» рекомендаций +2 или -2 означают, что преимущества данного воздействия вероятно превышают риски, но эксперты не имеют согласованного мнения в связи с низким качеством доказательной базы или отсутствием баланса между преимуществами и рисками. В этой ситуации большинству пациентов будет назначено альтернативное лечение.
Таблица 1. Факторы, влияющие на уровень доказательства
Уровень
|
Качество
|
Тип доказательства
|
Определение
|
A
|
Высокое
|
Высококачественные РКИ
|
Маловероятно, что дальнейшие исследования изменят уровень доверия к оценке результатов.
|
B
|
Умеренное
|
РКИ со значительными ограничениями (снижение качества) или высоко-
качественные НИ (повышение качества)
|
Вероятно, что дальнейшие исследования значительно повлияют на уровень доверия к оценке и смогут изменить ее.
|
C
|
Низкое
|
НИ
|
Вероятно, что дальнейшие исследования сильно повлияют на уровень доверия к оценке и, возможно, изменят оценку.
|
РКИ =рандомизированные контролируемые исследования; НИ = наблюдательные (обсервационные) исследования
РКИ со значительными ограничениями: 1) ограничения дизайна исследования (искажение, вызванное планированием, осуществлением); 2) непостоянство результатов; 3) косвенность доказательств; 4)неточность результатов; 5)высокая вероятность предвзятости сообщаемых результатов.
Высококачественные НИ: 1) значительная величина эффекта лечения; 2) доказательства зависимости между дозой и ответом; 3) вероятная погрешность не должна снизить выраженность наблюдаемого эффекта лечения.
Таблица 2
Международные клинические рекомендации по седации пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии
Название
|
Кем выпущены
|
Ссылка
|
Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in intensive care unit
|
American College of Critical Care Medicine (ACCM) in conjunction with Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society of Health-System Pharmacists (ASHP).
|
Critical Care, 2013. – Vol.41, №, 1, p. 263 - 306
|
Dexmedetomidine: a guide to its use for sedation in the US.
|
New Zealand
|
Clin Drug Investig 2012; 32 (8): 561 – 567
|
ICU Sedation Guidelines of Care.Tool Kit.
|
The San Diego Patient Safety Council, USA
|
ICU Sedation Guidelines of Care. 2009. – 44 p.
|
z
Определение, терминология.
Седация – комплекс медикаментозных и немедикаментозных средств, предназначенный обеспечить физический и психический комфорт пациента и облегчить технику ухода в ОРИТ[7].
Существует ряд более конкретных определений седации. Среди них: «контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватно дыхание, и есть ответы на физические стимулы или вербальные команды [8].
По классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) седация различается по уровню (глубине)[9]:
- минимальная седация (анксиолизис) – пациент находится в состоянии бодрствования, контактирует с врачом, но познавательная функция и координация могут быть нарушены;
- умеренная седация– депрессия сознания, при которой пациенты реагируют на словесный или легкий тактильный стимул, способны к сотрудничеству, не требуется поддержки проходимости дыхательных путей, адекватное спонтанное дыхание и функция сердечно-сосудистой системы сохранены;
- глубокая седация – пациенты не могут быть легко пробуждены, но реагируют на повторный или болезненный стимул, может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей, спонтанное дыхание может быть нарушено, функция сердечно-сосудистой системы сохранена.
По продолжительности различают:
- быструю (дискретную) седацию;
- кратковременную (менее 24 ч);
- средней длительности (24 – 72 ч);
- длительную (более 72 ч).
Показания к седации.
СедациячастопроводитсяупациентоввОРИТсцельюустранениявозбужденияиегоотрицательныхпоследствий [10]. Большое значение имеет своевременная идентификация и правильное лечение основных причин возбуждения, таких, как боль, делирий, гипоксемия, гипогликемия, гипотензия, алкогольный или другой абстинентный синдром.
Перед применением седативных средств необходимо предпринять попытки снижения беспокойства и возбуждения с помощью обеспечения комфорта пациента, адекватного обезболивания, регулярной перемены положения и оптимизации окружающей обстановки для поддержания нормального сна [11].
Показания к седации должны включатьустановление:
а) типа седации (анксиолизис, т.е. купирование тревоги, и собственно седация)
б) глубины седации:
в) продолжительности седации:
Цели седации:
- улучшить комфорт и безопасность пациента и его окружения;
- обеспечить реализацию диагностических и лечебных действий в оптимальных комфортных и безопасных для больного условиях;
- улучшить состояние больного и устранить последствия, связанные с определенной патологией;
- обеспечить необходимый уход.
Боль, страх и возбуждение могут иметь неблагоприятные психологические эффекты и вредные последствия. Боль ухудшает респираторную и циркуляторную функции, повышает частоту легочных осложнений и эндокринно-метаболических реакций. Страх может привести к отказу от ухода, прекращению сотрудничества с персоналом ОРИТ, росту агрессивности. Анальгезия и седация приводят к уменьшению эндокринно-метаболической реакции на стресс, повышают соотношение доставка/потребление кислорода, снижают частоту послеоперационных осложнений и смертность.
Многочисленные процедуры, выполняемые в ОРИТ у больных в сознании, являются болезненными и могут вызывать тревогу и страх. В связи с этим пациентам при выполнении инвазивных процедур может быть назначена выборочная, ограниченная по времени седация, интенсивность которой должна соответствовать процедуре. При этом необходимо оценивать потребности больного, учитывать побочное действие и контролировать эффективность седативной терапии.
При некоторых заболеваниях и состояниях может потребоваться глубокая седация:
- при внутричерепной гипертензии независимо от этиологии (с целью оптимизации перфузии и церебральной оксигенации, для борьбы с судорожным синдромом, нейровегетативными нарушениями, для предупреждения эпизодов гипертензии);
- при некоторых дыхательных расстройствах для профилактики баротравмы, обеспечения максимального соотношения вентиляция/перфузия и создания оптимальной оксигенации (например, при остром респираторном дистресс-синдроме, астматическом статусе).
- при постгипоксической энцефалопатии в течение первых 7 – 8 суток
В некоторых случаях необходимо дополнить седацию миорелаксацией. Показания к миорелаксации в настоящее время весьма ограничены и включают:
- острый респираторный дистресс синдром;
- астматический статус;
- злокачественную гипертермию, устойчивую к методам охлаждения.
Во всех перечисленных случаях состояние пациентов и показания к глубокой седации и миорелаксации должны подвергаться периодической переоценке.
Основные принципы седации в ОРИТ.
- Предлагается проводить в первую очередь анальгезию, а затем седацию для интубированных пациентов на ИВЛ в ОРИТ (+2В).
- Глубина и качество седации должны регулярно оцениваться у всех пациентов в ОРИТ (+1В).
- RASS и SAS – наиболее информативные и надежные шкалы для оценки качества и глубины седации у пациентов в ОРИТ (+1В).
- При наличии возможности в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений предлагается использовать объективные методы оценки мозговых функций для мониторирования уровня седации у пациентов, получающих миорелаксанты (ЭЭГ, BIS, AEP, или вызванные слуховые потенциалы)(+2В).
- При наличии возможности в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений показан ЭЭГ-контроль, или ЭЭГ- мониторирование неконвульсивной судорожной активности у пациентов в ОРИТ с риском развития судорог или для титрования дозы препаратов, подавляющих электрическую активность, назначаемых с целью предотвращения судорожных припадков у пациентов в ОРИТ с повышенным ВЧД (+1А).
- После стабилизации состояния пациента или купирования отека головного мозга достигать минимально возможного уровня седации и/или устраивать ежедневные перерывы в приеме седативных препаратов (+1В)
- Использовать протоколы седации и карты наблюдения для улучшения проведения седации в ОРИТ (1 В)
- Предлагается ограничить использование бензодиазепинов(мидозалам или диазепам). В качестве альтернативных препаратов для пациентов на ИВЛ рекомендовано применять пропофол или дексмедетомидин (-2В)[6]. Возможно также использование наркотических анальгетиков (морфин, фентанил).
Задачи седативной терапии пациентов в ОРИТ,
Уменьшениевозбуждения.
Снижение количества дней на ИВЛ.
Уменьшение времени пребывания в ОРИТ.
Уменьшение длительных когнитивных расстройств.
Избегать осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек.
Уменьшение частоты развития посттравматических стрессовых расстройств
Уменьшение количества спонтанных экстубаций
Уменьшение частоты встречаемости делирия и/или более успешное лечение делирия[11].
Основные правила седации:
Седацию возбужденного пациента в критическом состоянии можно начинать только после обеспечения адекватной анальгезии на фоне лечения обратимых физиологических причин (гипоксемии, гипогликемии, гипотензии, алкогольной или наркотической абстиненции).
Предупреждение боли эффективнее, чем лечение уже имеющейся боли.
Необходимо соблюдать порядок седации в ОРИТ (рис. 1) с использованием протокола назначения седативных препаратов.
Необходимо также использовать все доступные методы нефармакологической седации.
Нефармакологическая седация включает:
- Удаление ненужных инфузионных линий и трубок
- Убрать или минимизировать фиксацию пациента
- Обеспечение нормального цикла сна (обеспечить естественный сон ночью, соблюдать режим сна, не будить ранее, чем через 90 минут, регулярные перерывы в уходе (60 – 90 минут), массаж спины 5 – 10 минут, создать спокойное окружение, темноту, не включать свет, использовать естественные маркеры для сна – окно или регулировка свет/темнота)[11].
Седативные препараты
Седативные препараты – это медикаментозные средства, которые успокаивают пациента, уменьшают возбуждение и обеспечивают сон. [12].
Отрицательные побочные эффекты седативных препаратов в ОРИТ:
- развитие толерантности к препаратам
-избыточный седативный эффект при комбинировании лекарственных средств (полипрагмазия)
- нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта
- появление симптомов отмены
- когнитивный дефицит
Таблица 4
Клиническая фармакология седативных средств[6].
Препарат
|
Время наступления действия*
|
Время полувыведения
|
Активные метаболиты
|
Нагрузочная доза (в/в)
|
Поддерживающая доза (в/в)
|
Побочные явления
|
Мидазолам
|
2-5 мин.
|
3-11 ч
|
Есть
Продлевают седацию, особенно у больных с почечной недостаточностью
|
0,01-0,05 мг/кг в течение нескольких минут
|
0,02-0,1 мг/кг в час
|
Угнетение дыхания, гипотензия
|
|
|
|
|
|
|
|
Диазепам
|
2-5 мин.
|
20-120 ч
|
Есть
|
5-10 мг
|
0,03-0,1 мг/кг каждые 0,5-6 ч парент.
|
Угнетение дыхания, гипотензия, флебит при инъекции в периферические вены
|
Пропофол
|
1-2 мин.
|
Кратковременное применение 3-12 ч, длительное применение 50±18,6 ч
|
Нет
|
5 мкг/кг/мин в течение 5 минут
Вводят только пациентам, у которых маловероятная гипертензия
|
5-50 мкг/кг/мин.
|
угнетение дыхания,
Боль при инъекциив периферические вены, гипотензия, гипертриглицеридемия, панкреатит, аллергические реакции, инфузионный синдром, связанный с пропофолом; после глубокой седациипропофолом пробуждение гораздо более длительное, чем после легкой седации
|
Дексмедетомидин
|
5-10 мин.
|
1,8-3,1 ч
|
Нет
|
1 мкг/кг в течение 10 мин.
Не назначают при нестабильной гемодинамике
|
0,2-0,7 мкг/кг в час, при нормальной переносимости можно повысить до 1,5 мкг/кг/час
|
Брадикардия, гипотензия; гипертензия при нагрузочной дозе; потеря рефлексов дыхательных путей
|
Бензодиазепины
Механизм действия бензодиазепинов основан на взаимодействии с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в головном мозге. Препараты обладают седативным, амнестическим, снотворным и противосудорожным эффектами, но не имеют обезболивающего действия. При этом мидазолам обладает более выраженным эффектом, чем диазепам. Отмечается повышенная чувствительность к бензодиазепинам у пожилых[13]. Бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания, а также вызывать артериальную гипотензию, особенно в сочетании с опиоидами[14]. При длительном применении развивается толерантность к препаратам данной фармакологической группы.
Все бензодиазепиныметаболизируются в печени, поэтому их выведение замедлено у пациентов с печеночной недостаточностью, пожилых, а также при одновременном применении с препаратами,ингибирующими ферментную систему цитохромаP450 и конъюгацию глюкуронида в печени [15 – 17]. При почечной недостаточности могут накапливаться активные метаболиты мидазолама и диазепама[18].
При длительном применении бензодиазепинов возможно длительное восстановлениесознания после окончания введения за счет насыщения периферических тканей, особенно при печеночной, почечной недостаточности и в пожилом возрасте. Особенно большой длительностью действия обладает диазепам[19]. При применении бензодиазепинов возможна повышенная частота развития делирия.
Пропофол.
Коротко действующий гипнотик. Механизм действия достаточно сложен и обусловлен воздействием на различные рецепторы ЦНС, в том числе рецепторы ГАМК, глицина, никотиновой кислоты и М1-мускариновые рецепторы. Препарат обладает седативным, снотворным, амнестическим, противорвотным и противосудорожным действием, но лишен обезболивающего эффекта [20]. Пропофол хорошо растворяется в липидах и проникает через гематоэнцефалический барьер, благодаря чему седативный эффект наступает быстро. При этом печеночный и внепеченочный клиренс пропофола высок, что обусловливает быстрое прекращение действия препарата. В связи с этим применение пропофола может быть рекомендовано для пациентов, которым требуется частое пробуждение для неврологической оценки или при дневном прерывании седации[21]. При длительном применении пропофола может произойти насыщение периферических тканей, что приведет к более длительному действию и более медленному выходу из седации[22]. Так же, как и бензодиазепины, пропофол вызывает угнетение дыхания и гипотензию, особенно у пациентов с уже имеющейся дыхательной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью. Эти эффекты потенцируются одновременным назначением других седативных средств или опиоидов.
К побочным эффектам пропофола относятся гипертриглицеридемия, острый панкреатит и миоклонус[23 - 27]. Пропофол может также вызывать аллергические реакции у пациентов с аллергией на яичный лецитин и соевое масло (так как растворен в 10% эмульсии липидов, содержащей эти вещества)В редких случаях введение пропофола связано с развитием инфузионного синдрома.Симптомы пропофолового инфузионного синдрома варьируют, однако могут включать ухудшение метаболического ацидоза, гипертриглицеридемию, гипотензию с повышением потребности в сосудосуживающих препаратах и аритмии.Также описаны отдельные случаи повреждения почек, гиперкалиемии, рабдомиолиза и печеночной недостаточности при инфузионном синдроме [28, 29].К возможным механизмам пропофолового инфузионного синдрома относятся дисфункция митохондрий, нарушение окисления жирных кислот, изменения метаболизма углеводов в жировые субстраты и накопление метаболита пропофола.Обычно инфузионный синдром развивается при длительном введении высоких доз пропофола (>70 г/кг в минуту), однако возможен и при инфузии низких доз [30,31].Частота инфузионного синдрома при инфузиях пропофола составляет примерно 1% [32].Смертность от инфузионного синдрома высокая (до 33%) и возможна даже после прекращения инфузии [25].Разная картина, отсутствие специфичности диагноза и небольшая частота инфузионного синдрома осложняет выявление этого потенциально угрожающего жизни состояния.Раннее распознавание и отмена пропофола при подозрении на инфузионный синдром крайне важно.Лечение больных с инфузионным синдромом в основном симптоматическое.
Дексмедетомидин
Является селективным агонистомα2 адренорецепторов, но не обладает селективностью к А, В и С подтипам α2 адренорецепторов. Препарат обладает седативным, обезболивающим и симпатолитическим эффектами, но без противосудорожного действия, позволяет снизить потребность в опиоидах. Седация при назначении дексмедетомидина имеет определенные особенности. Пациенты, получающие инфузию дексмедетомидина, легко просыпаются и способны к взаимодействию с персоналом, а признаки угнетения дыхания выражены минимально.
α2-агонисты вызывают активацию α2А-адренорецепторов в голубом пятне (locus coereleus) и стволе мозга. Это, в свою очередь, приводит к ингибированию выброса норадреналина и гиперполяризации возбудимых нейронов, что вызывает седативный эффект [34].Поэтому седация, вызванная применением дексмедетомидина, близка к естественному сну[35].
Дексмедетомидин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает анальгетическим эффектом, особенно в сочетании с низкими дозами опиоидов или местных анестетиков [35 - 38].
Таким образом, симпатолитический эффект дексмедетомидина связан с уменьшением высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний [39], а седативный эффект опосредован снижением возбуждения в голубом пятне, основном центре норадренергической иннервации ЦНС [40].
Дексмедетомидин потенцирует анальгетический эффект опиатов[40].
У взрослых на ИВЛ с факторами риска развития делирия использование для седациидексмедетомидина снижает выраженность делирия в сравнении с бензодиазепинамиии пропофолом. В сравнении с пропофолом, дексмедетомидин уменьшает частоту когнитивных расстройств (тревожность, возбуждение, делирий) в 1,6 раза [33]. Кроме того, дексмедетомидин сокращает время пребывания на ИВЛ и продолжительность пребывания в ОРИТ пациентов с делирием по сравнению с пациентами, для лечения которых применялся галоперидол[41].
Внутривенное введение дексмедетомидина обеспечивает эффективную седацию у пациентов на ИВЛ в ОРИТи седацию во время кратковременных инвазивных вмешательств [34]. Обычно инфузия дексмедетомидина переносится хорошо и приводит к уменьшению потребности во внутривенном введении пропофола и мидазолама и снижает необходимость назначения опиатов.
Дексмедетомидин не вызывает депрессии дыхания. Препарат может применяться для седации самостоятельно дышащих неинтубированных пациентов и пациентов, которым проводят неинвазивную масочную вентиляцию легких.После прекращения введения дексмедетомидинне оказывает каких-либо остаточных влияний на систему дыхания. При использовании дексмедетомидина могут возникать гипотензия и брадикардия, но они проходят обычно самостоятельно, без дополнительного лечения. При седациидексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки [9].
Согласно российской инструкции,дексмедетомидин («Дексдор») показан для седации у взрослых пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, необходимая глубина которой не превышает пробуждение в ответ на голосовую стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до -3 баллов по шкале ажитации-седации Ричмонда (RASS).
Препарат противопоказан при:
- гиперчувствительности к компонентам препарата;
- атриовентрикулярной блокаде II – III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма);
- неконтролируемой артериальной гипотензии;
- острой цереброваскулярной патологии;
- у детей до 18 лет.
Пациенты на ИВЛ могут быть переведены на инфузию дексмедетомидина с начальной скоростью 0,7 мкг/кг/ч с последующей постепенной коррекцией дозы в пределах 0,2 – 1,4 мкг/кг/ч с целью достижения необходимой глубины седации.Седация наступает в течение 5-10 минут, пик наблюдается через 1 час после начала в/в инфузиидексмедетомидина, длительность действия препарата после окончания инфузии составляет 30минут. Для ослабленных пациентов скорость инфузии может быть снижена. После коррекции скорости введения препарата необходимая глубина седации может не достигаться в течение одного часа. При этом не рекомендуется превышать максимальную дозу 1,4 мкг/кг/ч. Пациенты, у которых адекватный седативныйэффект не достигнут на максимальной дозе препарата, должны быть переведены на альтернативное седативное средство. Введение насыщающей дозы препарата не рекомендуется, так как при этом повышается частота нежелательных лекарственных реакций. До наступления клинического эффекта дексмедетомидина допускается введение пропофола или мидазолама. Опыт применения дексмедетомидина в течение более 14 дней отсутствует, при применении препарата более 14 дней необходимо регулярно оценивать состояние пациента.
Опиоиды.
С целью проведения анальгоседации в ОРИТ могут использоваться опиоиды- морфин, фентанил (таблица 5)[11], препараты, обладающие как обезболивающим, так и седативным действием.
Фентанил воздействует преимущественно на мю рецепторы, нарушая передачу болевого импульса к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу, изменяет эмоциональную окраску боли. Возбуждает рвотный центр и центр блуждающего нерва, повышает тонус гладкой мускулатуры, снижает перистальтическую активность кишечника. Фентанилбиотрансформируется в печени, почках, кишечнике и надпочечниках.
Морфин стимулирует мю, каппа и дельта опиоидные рецепторы. Морфин угнетает межнейронную передачу болевых импульсов в центральной части афферентного пути, снижает уровень эмоционального восприятия боли. В более высоких дозах обладает седативным эффектом, угнетает дыхательный центр, возбуждает центры глазодвигательного (миоз) и блуждающего нервов, повышает тонус гладкой мускулатуры и сфинктеров, угнетает перистальтику. Морфин быстро всасывается, легко проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. В основном выводится почками.
Таблица 5
Опиоидные препараты для анальгоседации
Препарат
|
Разовая доза
|
Скорость инфузии
|
Начало пикового эффекта
|
Продолжительность действия
|
Комментарии
|
Фентанил
|
100 – 200 мкг - болюс
|
50 – 200 мкг/ч
|
2 - 5 мин
|
0,5 – 2 ч
|
Самое быстрое начало и самая короткая продолжительность действия
|
Морфин
|
10 мг – болюс
|
2 – 10 мг/ч
|
20 – 30 мин
|
3 – 4 ч
|
Не рекомендуется назначать при гипотензии. Активные метаболиты вызывают нарушение функции почек. Может вызвать зуд из-за высвобождения гистамина (псевдо аллергия). Снижает преднагрузку, что является преимуществом при лечении отека легких.
|
Барбитураты.
Наиболее часто применяется тиопентал натрия, который является производным тиобарбитуровой кислоты, обладает выраженным гипнотическим,некоторым миорелаксирующим и слабым анальгетическим действием.Препарат подавляет действие возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата). В больших дозах, оказывает ГАМК-стимулирующее действие. Обладает противосудорожной активностью. Снижает интенсивность энергозависимых метаболических процессов в головном мозге, утилизацию мозгом глюкозы и кислорода. Тиопентал натрия вызывает угнетение дыхания и оказывает кардиодепрессивное действие: уменьшает сердечный выброс и АД. Кроме того, препарат оказывает возбуждающее влияние на n.vagus и может вызывать ларингоспазм и гиперпродукцию слизи. После в/в введения общая анестезия развивается через 30-40 сек., действие анестетика сохраняется в течение около 20 минут.
Тиопентал натрия снижает ВЧД, но использование барбитуратов для профилактики ВЧГ не показано. Барбитураты могут быть назначены для седации и снижения энергетических потребностей головного мозга в тех случаях, когда другие мероприятия по лечению ВЧГ не дают эффекта. Серьезным побочным эффектом этой группы препаратов является системная гипотензия, поэтому барбитураты нельзя назначать при нестабильной гемодинамике [42]. Для введения в «барбитуровую кому» рекомендована вначале нагрузочная доза 3 – 5 мг/кг в течение 10 минут, затем 3 – 5мг/кг/час в течение 24 часов. Поддерживающая доза тиопентала натрия составляет до 2,5 мг/кг/час. Максимальная доза препарата – 3 г в сутки. Кроме того, барбитураты используются для купирования эпилептического статуса.
|
