Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна Москва 2015
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
3.1.1.Клиническое обследование больного и оценка его фактического питания. Описание клинического и функционального обследования больного с целью верификации диагноза хронической сердечной недостаточности не является целью настоящих рекомендаций, и поэтому опущен. Изучение характера питания больных различных нозологий – важнейший этап оценки пищевого статуса больного, являющийся основой для расчетов потребления пищевых веществ и энергии, оценки адекватности питания, выяснения роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании хронических неинфекционных заболеваний. Для оценки фактического потребления пищи в клинико-эпидемиологических исследованиях используются различные методы, в том числе метод 24-часового воспроизведения питания, метод регистрации потребляемой пищи в дневнике, метод анализа частоты потребления пищи. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи перед употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок и может оказать влияние на привычное питание индивидуума. Наиболее широко в клинической практике используются метод 24-часового воспроизведения питания и метод анализа частоты потребления пищи, позволяющий, в частности, оценить фактическое питание, как по частоте потребления пищи, так и по профилю потребления пищевых продуктов. Оценка характера и количества потребляемой пищи за определенный временной период проводится с использованием:
Результаты исследований, проведенных в ФГБНУ «НИИ питания», свидетельствуют о существенных нарушениях питания больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, ожирение и др.). В частности, у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями выявлено повышение в 1,5-2 раза энергетической ценности рациона с преобладанием жиров животного происхождения (39,5% по калорийности/день), повышение в рационе содержания холестерина (510 мг/день) и насыщенных жирных кислот (12,2% по калорийности/день), недостаточное потребление полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК, 7,4% по калорийности/день), пищевых волокон (11,3 г/день), витаминов А (на 34%) и группы В, некоторых макро- и микроэлементов. Наиболее распространенными нарушениями химического состава рационов питания больных СД типа 2 являются избыточное потребление жира (36,8% от общей калорийности), холестерина (490 мг/день), натрия, дефицит в питании ПВ (суммарное потребление клетчатки и пектина менее 10 г/сут), витаминов А, Д и бета-каротина. На фоне снижения общего количества углеводов в домашнем рационе у значительной части больных (47%) выявляется потребление рафинированных углеводов, а у 18% их количество составляет более 20 г/день. Анализ частоты потребления различных групп продуктов больными разных нозологических групп показывает, что у мужчин выявляется большая частота потребления хлеба и круп, овощей, кондитерских изделий, жиров, мясных продуктов и алкогольных напитков. У женщин имеет место большая частота потребления фруктов, рыбы и молочных продуктов. Во всех группах наблюдения отмечается высокий уровень потребления жиров и мясных продуктов при крайне низком уровне потребления рыбы, с возрастом увеличивается потребление хлебобулочных изделий и круп, овощей, молочных продуктов и снижается потребление картофеля и алкоголя. Сопоставление данных о потреблении основных пищевых веществ и энергии с клинико-метаболическими показателями у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями позволило выявить наличие положительной корреляции между общей калорийностью рациона и индексом массы тела (r=0,36, p<0,05), общим содержание НЖК в рационе и уровнем общего холестерина в сыворотке крови у женщин (r=0,57, p<0,05), отрицательной корреляции между общим содержание жира и НЖК и уровнем артериального давления (r=-0,4, p<0,05; r=-0,38, p<0,05 соответственно). У СД типа 2 выявлено наличие достоверной отрицательной связи между уровнем глюкозы в капиллярной крови и количеством потребляемого животного белка (r=–0,269, p<0,05), положительной связи между уровнем триглицеридов крови и количеством углеводов в рационе (r=0,212, p<0,05), положительной связи между массой тела с количеством углеводов и количеством общего жира ((r=0,212, p<0,05;r=0,264, p<0,05 соответственно). Также выявлена положительная корреляция положительная связь систолического артериального давления с количеством потребляемого натрия (r=0,244 p=0,05) и ИМТ (r=0,374 p=0,01). Таким образом, изучение фактического питания пациентов различных нозологических групп, как важнейшей составляющей оценки пищевого статуса, играет важную роль в выяснении роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании алиментарно-зависимых заболеваний (атеросклероз, ГБ, сахарный диабет, ожирение, остеопороз, подагра и др.) и позволяет оптимизировать диетологические подходы в лечении и профилактики наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний. 3.1.2. Оценка композиционного состава тела. Проводится с использованием как традиционных антропометрических, так и современных методов исследования - биоимпедансометрии и рентгеновской остеоденситометрии. Антропометрические методы включают в себя измерение массы тела, роста, окружности талии (ОТ) и обхвата бедер (ОБ), толщины подкожных жировых складок, окружностей различных частей тела, расчет ряда индексов и соотношений. Масса тела является основной мерой накопления жира в организме и играет важную роль в оценке состояния пищевого статуса. Доступным и информативным показателем оценки массы тела является индекс массы тела. При отсутствии отеков и необычно развитой мускулатуры эта величина прямо коррелирует с количеством жира в организме, со степенью белково-энергетической недостаточности или ожирения. Измерение ОТ, ОБ и расчет их соотношения у больных ожирением позволяет определить тип преимущественного отложения жира (андроидный или геноидный) и оценить риск развития ряда заболеваний: СД 2-го типа, ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни (ГБ) и др. Толщина подкожно-жировых складок, свидетельствующая о величине общего депо жира в организме, может быть измерена калипером, обеспечивающим стандартное давление на складки (10 г/мм2). Наиболее часто практикуется измерение толщины складок в следующих точках: в области трехглавой и двуглавой мышц плеча, в подлопаточной области, над гребнем подвздошной кости, по передней аксилярной линии. Для сопоставления жировой и тощей массы тела толщина жировой складки сопоставляется с окружностью плеча по специальной формуле. Наряду с этим в клинической практике используется ультразвуковой метод, позволяющий в течение 1–2 мин получить достаточно объективные данные о величине подкожно-жирового слоя. Исследования состава тела больных проводятся биоимпедансометрическим методом по стандартной методике с помощью анализаторов («АВС-01» фирмы «МЕДАСС» (Россия) и др.). Основанный на различии электрических свойств биологических тканей биоимпедансный метод позволяет по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела. Следует отметить особо неинвазивность, хорошую воспроизводимость метода, достаточно высокую точность и достоверность получаемых результатов, а также безопасность и комфортность исследования для пациента. Продолжительность обследования в зависимости от методики и время, необходимое для получения результатов, в целом составляет 5-10 мин. Использование в устройстве анализатора переменного тока низкой амплитуды и высокой частоты не оказывает негативного влияния на здоровье пациента и позволяет, что чрезвычайно важно, проводить многократные исследования состава тела в процессе длительной реабилитации и контролируемого лечебного питания. Исследования состава тела проводят не ранее, чем через 2 часа после приема пище в положение больного лежа на спине. На кожу тыльной поверхности правой кисти и стопы наклеиваются по два одноразовых электрода, к которым прикрепляются клеммы прибора. Руки и туловище и обе ноги не должны соприкасаться. Схема измерения от запястья до щиколотки по одной стороне тела используемая в данной методике наиболее исследована и освещена в литературе, широко применяется в клинике внутренних болезней для мониторинга состава тела при использовании различных вариантов лечебного и профилактического питания, оценки эффективности комплекса лечебных (диетологических, фармакологических, физиотерапевтических) мероприятий в коррекции неблагоприятных изменений состава тела и прогноза развития ряда метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний. Биомпедансометрия позволяет анализировать состав тела по следующим показателям:
По точности получаемых результатов биоимпедансометрия приближается к данным высокоточного и одновременно дорогостоящего исследования – рентгеновской денситометрии, которая из-за высокой лучевой нагрузки может проводится не чаще одного раза в год. Измерения жировой и тощей массы тела двумя вышеупомянутыми методами дают сопоставимые результаты (коэффициент корреляции от 0,99 до 0,84, p<0,05 в зависимости от индекса массы тела пациента). Результаты, полученные при оценке состава тела с использованием совокупности различных методов исследования, продемонстрировали прямую корреляционную зависимость между толщиной подкожно-жировой складки и жировой массой тела пациентов. Весьма перспективным в настоящее время для оценки состава тела представляется использование метода остеоденситометрии, основанного на прямом измерении физической плотности различных тканей тела. Следует перечислить и другие достаточно информативные методы изучения состава тела: измерение содержания калия с использованием изотопа калия, анализ общего содержания воды методом изотопного разведения, экскреция креатинина с мочой, измерение плотности тела методом гидростатического взвешивания, электрическая проводимость тела, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная томография, рентгеноскопия энергии двойного излучения, эхокардиография. Однако в силу высокой сложности и стоимости эти методы значительно реже используются в клинической практике. 3.1.3. Оценка показателей метаболометрии Анализируются показатели основного обмена, дыхательного коэффициента с использованием метода непрямой калориметрии, а также приближенного баланса азота и расчета скоростей окисления различных макронутриентов. Методы исследования энергопродукции могут быть достаточно информативны в рамках комплексного подхода к оценке пищевого статуса, поскольку именно энергетическая целесообразность определяет все многообразие метаболических путей в организме. Известно, что общая энергопродукция складывается из следующих составных частей: основного обмена, специфического динамического действия пищи (пищевой термогенез) и энергии, производимой в процессе физической деятельности. Основным методом исследования на этом этапе является прямая (с помощью метаболических камер) и непрямая калориметрия, основанная на устойчивом взаимоотношении между выделенным теплом и количеством поглощенного кислорода. Существуют стандартные методики определения основного обмена – энергии, выделяющейся в процессе поддержания динамического баланса между катаболизмом и анаболизмом, обеспечивающего сохранение структур клетки и минимального функционирования органов и систем в состоянии покоя. Технология оценки метаболического статуса включает в себя несколько этапов:
Метод непрямой калориметрии, несмотря на некоторые ограничения, имеет исключительное важное значение для оценки метаболического статуса, поскольку создает возможности не только для измерения энерготрат, но и для оценки скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов. Теоретической основой метода являются следующие допущения:
а) спирометрия в закрытом контуре (спирометр состоит из 100% О2 , поток обеспечивается вдыханием и выдыханием воздуха через спирометр); б) спирометрия в открытом контуре (дыхание производится смесью имитирующей окружающий воздух (20.93% О2 , 0.03% СО2 , 79.04% N2), во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе оценивается содержание О2 и СО2; При этом соотношение скоростей продуцируемого СО2к скорости потребленного О2 зависит от используемого субстрата. Это соотношение, известное под названием ДК, в принципе характеризует соотношение окисляемых белков, жиров и углеводов. Пределы значения ДК теоретически колеблются от 0,7 до 1.0. Так, для углеводов ДК =1 согласно уравнению окисления глюкозы: С6Н12О6 + 6 О2 = 6СО2 +6Н2О; ДК= 6СО2 /6 О2 =1.0; для липидов согласно суммарному уравнению окисления жирных кислот: С16 Н32 О2 + 23 О2 = 16 СО2 + 16Н2О; ДК = 16 СО2/23 О2 = 0.7; для белков согласно суммарному уравнению окисления: С72 Н112N2O22S +77 О2 = 63 СО2 +38 Н2О +SO3 +9 CO (NH2)2; ДК = 63/77 = 0.82; Обычно при сбалансированном питании значение ДК в состоянии отдыха находится в районе 0,82. Факторами, которые могут повлиять на величину ДК являются гипервентиляция, интенсивные физические упражнения. ОО - это наименьший уровень энерготрат, необходимых для поддержания жизнедеятельности, включая биосинтезы макромолекул и клеток, дыхание, синтез мочевины, сердечную деятельность и др. ОО зависит от: 1) температуры тела; 2) площади поверхности тела; 3) состава тела; 4) стрессов (как правило, увеличивают ОО); 5) окружающей температуры; 6) состояния питания (голода, недостаточности питания и др.). Измерение ОО обычно проводится в состоянии отдыха, без стрессовой ситуации. Перед измерением больные обычно не питаются 8-12 часов, измерения проводятся при комфортной температуре. Обычно увеличение ОО отмечают при лактации, лихорадке, росте и репарации ткани, снижение – при голодании, пожилом возрасте (голодание снижает мышечную массу и соотношение Т3/Т4). Низкая скорость метаболизма при отдыхе обычно идентифицируется как фактор риска для прироста веса и ожирении при одновременном снижении уровня свободного трийодтиронина. Стандартными значениями ОО считаются: у мужчин – 1.0 ккал/ кг/ час , 0.9 ккал/кг/час – у женщин. Таким образом, метод непрямой калориметрии позволяет оценить величину энергетического обмена в покое и при нагрузке по скорости потребления О2 и скорости выдыхаемого СО2 . Одним из основных звеньев патогенеза заболеваний является наличие метаболических блоков в процессах обмена веществ на органном или межорганном уровне. Таким образом, оценка метаболического статуса в стадии развернутого заболевания в целом играет лишь вспомогательную роль применительно к стандартному лечению. Тем не менее, для целого ряда заболеваний, например заболеваний включенных в метаболический синдром (ожирение, сахарный диабет 2 типа, ранние проявления атеросклероза и др.) оценка метаболических нарушений играет первостепенную роль. Скорость поступления выдыхаемого СО2, а точнее соотношение выдыхаемого СО2 к вдыхаемому О2 - дыхательный коэффициент (СО2/О2), является показателем, характеризующих структуру энерготрат, и при определенных допущениях, рассмотренных ниже, может характеризовать скорости окисления белка, жира и углевода. Основная трудность в использовании метода непрямой калориметрии хорошо известна и связана со стандартизацией условий измерения энергообмена в состоянии покоя или в состоянии отдыха. Кроме того, наличие гипервентиляции, либо состояния ацидоза может влиять на величину дыхательного коэффициента. Обычно измеряют количество поглощенного О2 и далее по формуле конвертации переводят в энергию. При этом 4.82 ккал соответствуют 1 л потребленного О2. В открытой системе дыхание обеспечивается окружающим воздухом (20,93%О2, 0,03 %СО2, 79,04 N). Прибор непосредственно переводит величины объемов О2 и СО2 в величину ОО (обычно используется английская терминология REE - энерготраты в состоянии отдыха) в килокалориях за единицу времени на весь организм. Метод непрямой калориметрии – неинвазивный и доступный метод для определения величин и структуры энерготрат в состоянии покоя, отдыха или нагрузки, позволяющий осуществить индивидуальный мониторинг изменений метаболизма за 24-48 часов до исследования. Конкретные исследования проводились на оборудовании Vmaxspectrum (SensorMedics) в конфигурации со шлемом. Исследуемые с помощью непрямой калориметрии пациенты различаются по составу тела, определяемого методом биоимпедансометрии (тощая, жировая массы), поэтому метаболические параметры следует приводить в соответствие с этими параметрами. В тех случаях, когда количество жира в организме невелико, оправдано приводить основной обмен к тощей массе тела, так как в этом случае корреляция между основным обменом и обезжиренной (тощей) массой организма весьма высока, при большом же содержании жира в организме лучшим стандартом является определение энергетических затрат на 1 кг «сухой массы» тела, считая воду метаболически инертной. Состав тела подвержен циклическим изменениям, что также следует учитывать. Исследование протеиновой квоты необходимо для а) самостоятельной оценки баланса азота в период исследования; б) для оценки скорости окисления белка по показателю экскреции мочевины с суточной мочой; в) для вычета протеиновой квоты из уравнения Вейра (приводится ниже) для оценки скоростей окисления жиров и углеводов. Приближенный баланса азота рассчитывают по формуле баланс азота (г/день) = Nвход - ( Nэкскр. + A3) где Nвход - количество азота, поступившего с пищей , Nэкскр. - количество азота мочевины, выделившегося за сутки, A3 - показатель остальных эндогенных потерь азота к азоту мочевины( при уровне поступления азота 15-16 гр./день А3 численно равно 3.1). В расчетах используется известный коэффициент перевода 6.25, после умножения на который величины азота в граммах получается величина содержания белка в граммах. Реальное измерение баланса осуществляется путем сбора суточной мочи и отбора проб на измерение мочевины мочи с обязательной регистрацией диуреза. Необходим тщательный учет потребленного белка за период сбора мочи. Расчет баланса проводят по вышеприведенному уравнению с использованием коэффициента перевода азота белка в азот мочевины. Уравнением связывающим скорости окисления белков, углеводов и жиров является уравнение Вейра: REE (ккал/сут) = (3.94 * VO2 + 1.1 * V CO2) * 1.44 – 2.17 * АМ* где REE – основной обмен в состоянии отдыха, VCO2 - минутный объем выделяемого СО2 (л/мин), VO2 - минутный объем потребляемого О2 (л/мин), АМ* – азот мочевины, экскретируемый с мочой в течение суток в граммах / сутки, скорректированный на величину баланса азота. В этом уравнении скорректированный член АМ* по сути является скоростью окисления белка, выраженным в ккал/сутки, который может быть переведен в единицу ккал/сутки после деления на коэффициент 4.1. После вычета белковой квоты из общей скорости окисления остается скорость окисления, обусловленная жирами и углеводами (в основном глюкозой и жирными кислотами). Использование небелкового ДК позволяет вычислить пропорции окисляемого жира и углевода в процентах или долях, принимая во внимание то, что ДК при окисление чистой глюкозы составляет 1.0, а триглицеридов - 0.7. После умножения пропорций на величину небелкового основного обмена получаются величины скоростей окисления жиров и углеводов в граммах/сутки или в ккал/ сутки (после умножения на коэффициенты Атвоттера: 1г белка - 4,1 ккал, 1 г жира - 9,3 ккал, 1 г углевода - 4,0 ккал). Таким образом, метод непрямой калориметрии позволяет разграничить структуру окисляемого потока по величине ДК при условии отделения белковой квоты и расчета небелковых энерготрат и может служить в качестве основного метода для оценки предстоящей потребности организма в макронутриентах и энергии. Обычно величины скоростей окисления белка, жира и углевода приводятся на общую массу тела. Однако наиболее информативной характеристикой энергетического обмена является удельная скорость метаболизма (УСМ), получаемая делением величины REE на массу тела (ккал/ кг час). Стандартно принятой величиной УСМ считается величина 1.0 –для мужчин и 0.9 –для женщин. Уровень УСМ характеризует величину энергетических возможностей организма (аналог мощности), а ее снижение расценивается, как тотальное снижение энергетического потенциала или энергетическая недостаточность. Известный смысл имеют и другие производные величины, полученные в антропометрических исследованиях с применением биоимпедансометрии и денситометрии. Так величина скорости окисления жира в расчете на жировую массу дает производную величину, по смыслу характеризующую эффективность утилизации жира, а аналогичная величина скорости окисления белка в отношении к тощей массе дает величину эффективности утилизации (или оборота) белка. Рекомендуемый перечень показателей, характеризующих индивидуальные особенности метаболизма основных пищевых веществ и энергии приводится ниже: ОО (REE) - основной обмен или скорость энерготрат в покое, ккал/сутки; УСМ - удельная скорость метаболизма, ккал/сутки на 1 кг массы тела; СОБ – скорость окисления белка (по скорости экскреции мочевины), грамм /сутки; НЭП – небелковые энерготраты в покое (ЭП – скорость окисления белка, в ккал), ккал/ сутки; УНЭП - удельная скорость небелковых энерготрат, ккал/ сутки на 1кг массы; КОЖ - квота окисляемых жиров (по дыхательному коэффициенту), % ккал от НЭП; КОУ - квота окисляемых углеводов (по дыхательному коэффициенту), % ккал от НЭП; СОЖ - скорость окисления жира (КОЖ * НЭП), грамм/сутки; СОУ - скорость окисления углеводов (КОУ * НЭП), грамм/ сутки; УСОЖ - удельная скорость окисления жира, грамм/ сутки на 1 кг массы; УСОУ - удельная скорость окисления углеводов, грамм/ сутки на 1 кг массы; КУЖ - коэффициент утилизации жира (СОЖ/ жировая масса) - % г/г жировой массы; КУБ - коэффициент утилизации белка (СОБ/ тощая масса) - % г/г тощей массы; Существенным критерием на данном этапе оценки пищевого статуса может служить исследование пищевого термогенеза – повышение энергопродукции организма в ответ на прием пищи за счет активации метаболизма в процессе накопления и утилизации поступивших с пищей энергоемких веществ. По мнению некоторых авторов, нарушения в регуляции пищевого термогенеза, осуществляемой гипоталамусом, являются более важной причиной развития ожирения, чем недостаточный контроль. Величина и направленность изменения пищевого термогенеза могут служить прогностическим тестом при дифференциальной диагностике различных форм ожирения. Оценка пищевого термогенеза, температурной реакции кожи и органов, а также ДК в рефлекторную фазу (первые 5–10 мин после приема пищи), в дополнение к определению основного обмена, может быть ценной составляющей пищевого статуса, так как позволяет наблюдать состояние регуляторных центров энергообмена. Эти исследования целесообразно сочетать с мониторированием сердечной деятельности. Энергопродукция в процессе физической деятельности оценивается чаще всего по табличным данным. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации Диетотерапия больных с морбидным ожирением... Диетотерапия больных с морбидным ожирением с учетом особенностей композиционного состава тела и энерготрат покоя |
 |
Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у... Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» |
|
Руководство пользователя 0123 Система resmart является прибором сpap (постоянное положительное давление в дыхательных путях), предназначенное для лечения обструктивного... |
|
Клинические рекомендации Санкт-Петербург 2015 Утверждены Постановлением... Физическая терапия больных гипертонической болезнью: клинические рекомендации / Научн об-во физ реаб мед.– Спб., 2015. – 38 с |
|
616. 8-009. 836: 616. Нарушения сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями |
|
Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Горобец Е. С. (Москва), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т.... |
|
Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом |
|
Клинические рекомендации применение диетического и функционального... Применение диетического и функционального питания в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Книга посвящена акушерско-гинекологическим осложнениям, обусловленным... Инфекция в акушерстве, гинекологии занимает особое место. Увеличение числа больных инфекциями, передающимися половым путем, влияние... |
|
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных васкулитами,... Олисова О. Ю – профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой кожных болезней лечебного факультета гбоу впо первого мгму... |
|
Национальная ассоциация специалистов по контролю Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015 – 41 с |
|
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России,... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
|
«седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии»... Рабочая группа: Потиевская В. И. (Москва), Гридчик И. Е.(Москва), Грицан А. И.(Красноярск), Еременко А. А. (Москва), Заболотских... |
|
Апноэ сна у взрослых и детей Срар-терапия. Пособие рассчитано на терапевтов, кардиологов, пульмонологов, неврологов, оториноларингологов, эндокринологов, реаниматологов... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |