КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Применение диетического и функционального питания в лечебно-профилактических и реабилитационных программах.
Москва – 2015 год
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:
Сергеев В.Н., д.м.н., заведующий лабораторией нутрициологии
ФБГУ «РНЦ МР и К» Минздрава России;
Герасименко М.Ю., д.м.н., профессор, директор ФБГУ «РНЦ МР и К»
Минздрава России;
Шарафетдинов Х.Х., д.м.н., зав. отделением болезней обмена веществ
ФБГУ «НИИ питания РАМН, профессор кафедры диетологии РМАПО;
Исаев В.А., д.б.н., профессор, заместитель директора института детского питания;
Петухов А.Б., д.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии с курсом диетологии МГСУ им. Евдокимова.
Чедия Е.С., к.м.н., доцент кафедры диетологии РМАПО;
Лебедев В.Б. ,научный сотрудник лаборатории нутрициологии
ФБГУ «РНЦ МР и К» Минздрава России.
Настоящие клинические рекомендации разработаны группой российских специалистов, диетологов, нутрициологов и психофизиологов, занимающихся лечением и реабилитацией пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ): атеросклерозом, артериальной гипертензией, инсулин независимым сахарным диабетом, ожирением, метаболической иммунодепрессией, остеопорозом, желчнокаменной и мочекаменной болезнью, железодефицитной анемией, аутоиммунными заболеваниями, онкологической патологией, а также диагностированными коморбидными синдромами, когда у одного пациента выявляются симтомокомплексы, характерные для различных ХНИЗ, что может значительно осложнять создание персонифицированных реабилитационных программ и прогноз терапевтических вмешательств.
В состав Согласительной комиссии вошли представители различных лечебных и научно-исследовательских учреждений Российской Федерации.
Каждый раздел рекомендаций основан на данных научной литературы, проанализированных экспертами с позиций доказательной медицины. Вся представленная в Клинических рекомендациях информация оценивалась в соответствии с общепринятыми уровнями доказательности.
Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций
А Метаанализ или систематический обзор рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ), крупные РКИ с большой статистической мощностью
В Проспективные контролируемые исследования, систематические обзоры когортных исследований, крупные когортные исследования или исследования случай-контроль
С Когортные исследования, исследования случай-контроль, ретроспективные или обсервационные исследования
D Описания серии случаев, мнения экспертов, неконтролируемые исследования
Методы, используемые для анализа доказательств:
Обзоры опубликованных метаанализов (А); проспективных контролируемых и когортных исследований (В), когортных исследований и исследований случай-контроль (С)
В настоящее время в российском здравоохранении нет единого подхода к лечению данной группы заболеваний, в том числе адекватной оценки и состава нутрициологических составляющих в комплексных, этапных реабилитационных и профилактических программах морбидного ожирения, тогда как уже существуют зарубежные клинические рекомендации, положения которых охватывают различные аспекты этой мультидисциплинарной проблемы.
Представленные клинические рекомендации являются попыткой систематизировать наиболее значимые аспекты применения лечебно-профилактических и функциональных продуктов питания, а также БАД в составе различных этапных лечебно- реабилитационных и профилактических программ.
ВВЕДЕНИЕ.
В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире «Уменьшение риска, содействие здоровому образу жизни» (Женева,2002 г.) говориться: «Нездоровые рационы питания и недостаточная физическая активность, являются ведущими причинами основных неинфекционных заболеваний, включая сердечно – сосудистые болезни, сахарный диабет типа 2 и определенные типы рака и на них приходится значительная доля глобального бремени болезней, смерти и инвалидности». (1) .
В резолюции 57.17 «Глобальная стратегия ВОЗ в области здорового питания, физической активности и здоровья», утвержденной Всемирной ассамблеей здравоохранения 22 мая 2004 года констатируется, что «…в настоящее время наблюдается глубокий сдвиг в структуре основных причин смертности и заболеваемости в большинстве стран. В глобальном масштабе резко увеличилось бремя неинфекционных болезней. Так в 2001 году на неинфекционные болезни приходилось почти 60% из числа 56 миллионов смертей и 47% общего бремени болезней. Профилактика этих болезней, учитывая прогнозируемый их рост в будущем, представляет собой важную проблему общественного здравоохранения …здоровье является ключевой детерминантной развития и предварительным условием экономического роста … и инвестиции в здоровье являются важным условием экономического развития»! (2). (Метаанализ А).
В России отмечается та же тенденция. Так, в 76% случаев причинами смерти оказываются неинфекционные заболевания, среди которых болезни системы кровообращения (56,7%), новообразования (14,4%), болезни органов дыхания (3,7%) и сахарный диабет (СД) (1,5%). Основными факторами риска, влияющими на смертность населения в Российской Федерации, являются: артериальная гипертензия (35,5%), повышенный уровень холестерина (23%), курение (17,1%), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%), ожирение (12,5%), чрезмерное потребление алкоголя (11,9%), низкая физическая активность (9%). Сегодня очевидно, что снижение смертности и увеличение ожидаемой продолжительности жизни в России возможны прежде всего благодаря профилактике хронических неинфекционных заболеваний (3). (Метаанализ А).
В реализации мер профилактики выделяется два основных направления действий — формирование здорового образа жизни населения и ранняя диагностика ХНИЗ и факторов риска их развития с последующей своевременной коррекцией. Реализация первого направления возможна только на межведомственной основе путем вовлечения в процесс целого ряда министерств, бизнеса и общественных структур, главная задача которых заключается в обеспечении условий для ведения здорового образа жизни. Второе направление действий реализуется в рамках системы здравоохранения, при этом особая роль возлагается на врачей первичного звена здравоохранения — участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики и семейных врачей, в деятельности которых правильно организованная профилактическая работа должна занимать не менее 30- 40% их рабочего времени. Роль врачей-специалистов, оказывающих специализированную медицинскую помощь, как в поликлиниках, так и в стационарах, в реализации мер профилактики ХНИЗ тоже очень велика. Это обусловлено тем, что назначение даже самых действенных лекарственных средств, выполнение самых современных интервенционных и оперативных вмешательств будет существенно менее эффективным при сохранении у больных тех факторов риска, которые послужили основными пусковыми и поддерживающими механизмами для развития и прогрессии ХНИЗ. Данные подходы к снижению смертности населения и увеличению ожидаемой продолжительности жизни закреплены в целом ряде официальных документов ВОЗ и ООН. (4).
Правительство Российской Федерации явилось инициатором созыва первой Глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, которая состоялась под эгидой ВОЗ в Москве 28-29 апреля 2011 года и завершилась принятием важнейшего международнго документа «Московской декларации ВОЗ», основная цель которого состоит в обеспечении содействия государствам-членам ВОЗ в разработке и укреплении политических мер и программ по здоровому образу жизни и профилактике неинфекционных болезней. В ноябре 2011 г. в Российской Федерации был принят Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 12 которого устанавливает приоритет профилактики в сфере охраны здоровья граждан и определяет основные пути его реализации.
Основное отличие структуры смертности населения в Российской Федерации от аналогичного показателя в западных странах состоит в том, что вероятность умереть от неестественных причин у молодых людей в России значительно превосходит соответствующую величину для населения развитых стран. В РФ 28% умерших – это люди трудоспособного возраста. Россияне живут на 10–15 лет меньше, чем американцы и европейцы. В 76% случаев причинами смерти россиян оказываются неинфекционные заболевания, среди которых болезни системы кровообращения (56,7%), новообразования (14,4%), болезни органов дыхания (3,7%) и СД (1,5%). (5) - ( Метаанализ. А.).
Многочисленными исследованиями как отечественных, так и зарубежных ученых доказано негативное влияние на здоровье населения нарушения питания, как его дефицитности, так и избытка, что вызывает озабоченность и стимулирует принятие корригирующих мер не только на уровне отдельных государств, но и на уровне международного сообщества. ВОЗ также оказывает содействие в разработке модели профилей питательных веществ, которая может быть использована странами в качестве инструмента соблюдения рекомендаций по маркетингу. В 2013 году ВАЗ приняла 9 глобальных добровольных целевых ориентиров в отношении профилактики НИЗ и борьбы с ними, которые включают пресечение роста диабета и ожирения и 30%-ное относительное сокращение поступления в организм соли к 2025 году. (6).
ПОНЯТИЯ И .ОПРЕДЕЛЕНИЯ:
Хронические неинфекционные заболевания – группа нарушений здоровья, которая включает диабет, сердечно-сосудистые заболевания, рак, хронические респираторные болезни и психические расстройства. Они вызывают 86% смертности и 77% бремени болезней в Европейском регионе ВОЗ. Из шести регионов ВОЗ Европейский регион в наибольшей степени находится под воздействием неинфекционных заболеваний, и отмечена тенденция к их росту.
Эти нарушения во многом предотвратимы и связаны общими факторами риска:
·повышенным артериальным давлением;
·курением;
·чрезмерным употреблением алкоголя;
·высоким содержанием холестерина в крови;
·избыточным весом;
·нездоровым питанием и гиподинамией.
Профилактика - Профилактика (греч. prophylaktikos - предохранительный, предупредительный) - это комплекс мероприятий, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья людей, их творческого долголетия, устранение причин заболеваний, в т.ч. улучшение условий труда, быта и отдыха населения, охраны окружающей среды.
Различают: индивидуальную и общественную, первичную, вторичную и третичную профилактику.
Лечебно – профилактическое питание –- это питание лиц, работающих в условиях неблагоприятного воздействия производственной среды, например, токсических химических веществ, а также физических факторов.
Цель лечебно-профилактического питания:
повысить защитные функции физиологических барьеров организма (печени, кожи, слизистой желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей);
предотвратить проникновение вредных химических или рацио- активных веществ;
способствовать усилению процессов связывания и выведения ядов и их продуктов обмена.
Диетическое питание –- лечебное питание, используемое с лечебной целью при различных заболеваниях. Научные основы лечебного (диетического) питания разрабатывает диетология - диететика, наука о питании больных, изучающая и обосновывающая принципы питания при различных заболеваниях. (7)
Специализированные пищевые продукты - продукты питания продукты питания продукты питания –специализированные продукты питания определяются как подлежащие обязательной государственной регистрации специализированные пищевые продукты, в том числе продукты детского питания, продукты для беременных и кормящих женщин, продукты диетического (лечебного и профилактического) питания, продукты для питания спортсменов. К специализированным пищевым продуктам относятся также смеси для парентерального и энтерального питания. (8,9)
Функциональный пищевой продукт (functional food) - специальный пищевой продукт, предназначенный для систематического употребления в составе пищевых рационов всеми возрастными группами здорового населения, обладающий научно обоснованными и подтвержденными свойствами, снижающий риск развития заболеваний, связанных с питанием, предотвращающий дефицит или восполняющий имеющийся в организме человека дефицит питательных веществ, сохраняющий и улучшающий здоровье за счет наличия в его составе функциональных пищевых ингредиентов
Существует два основных принципа превращения пищевого продукта в функциональный:
обогащение продукта нутриентами в процессе его производства;
прижизненная модификация, т. е. получение сырья с заданным компонентным составом, что позволит усилить его функциональную направленность. (10).
Биологические аактивные добавки к пище - это концентраты природных натуральных пищевых и биологически активных веществ, выделенных из сырья животного, морского, минерального происхождения, пищевых или лекарственных растений или концентрата.
Пробиотик: функциональный пищевой ингредиент в виде полезных для человека непатогенных и нетоксикогенных живых микроорганизмов, обеспечивающий при систематическом употреблении в пищу в виде препаратов или в составе пищевых продуктов благоприятное воздействие на организм человека в результате нормализации состава или повышения активности нормиальной микрофлоры человека. (10).
Пребиотик - физиологически функциональный пищевой ингредиент в виде вещества или комплекса веществ, обеспечивающий при систематическом употреблении в пищу человеком в составе пищевых продуктов благоприятное воздействие на организм человека в результате избирательной стимуляции роста и/или повышения биологической активности нормальной микрофлоры кишечника.
Синбиотик- физиологически функциональный пищевой ингоедиент, представляющий собой комбинацию пробиотиков и пребиотиковв котрой пробиотики и пребиотики оказывают взаимно усиливающее воздействие на физиологические функции и процессы обмена веществ в организме человека. (10), Примечание - Основными видами пребиотиков являются: ди- и трисахариды; олиго- и полисахариды; многоатомные спирты; аминокислоты и пептиды; ферменты; органические низкомолекулярные и ненасыщенные высшие жирные кислоты; антиоксиданты; полезные для человека растительные и микробные экстракты и другие.
НОРМАТИВНО - ПРАВОВАЯ БАЗА.
С целью совершенствования организации лечебного – профилактического питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении пациентов, находящихся на лечении в медицинских организациях, в том числе получающих санаторное лечение Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации были изданы следующие приказы и регламентирующие документы:
Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 № 316 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 “О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации”".
Методическое письмо от 23.12.2004 г. «Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения» - 39 с.,
Методические рекомендации от 03. 02. 2005 г. МЗСРРФ «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях».
Приказ Минздрава России от 18.02.2004 № 95 "Об отмене действия приказов Минздрава СССР от 23.04.85 № 540 и от 14.06.89 № 369".
Приказ от 07.10.2005 № 624 "О внесении изменения в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 № 330" (зарегистрирован в Минюсте РФ 01.11.2005 № 7134). (19). Настоящим приказом внесены изменения в среднесуточный набор продуктов для взрослых, находящихся на санаторном лечении, который был дополнен специализированным продуктом для диетического (лечебного и профилактического) питания - смесью белковой композитной сухой.
Приказ от 10.01.2006 № 2 "О внесении изменений в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 № 330" (зарегистрирован в Минюсте РФ 24.01.2006 № 7411) [20]. Настоящим приказом регламентировано, что пищевой рацион корректируется путем включения в диету 20-50% белка готовых специализированных смесей. Инструкция по организации лечебного питания в ЛПУ была дополнена таблицей "Соотношение натуральных продуктов питания и специализированных продуктов питания в суточном рационе больного".
Приказ от 26.04.2006 № 316 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (зарегистрирован в Минюсте РФ 26.05.2006 № 7878) Настоящим приказом наряду с введением в номенклатуру стандартных диет ВБД (т) и определением требований к ее химическому составу и энергетической ценности регламентировано включение в ВБД (т) смеси белковой композитной сухой в количество 39-42 г.
Приказ Минздравсоцразвития России от 10.05.2007 № 323 "Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи" (в ред. Приказов Минздравсоцразвития России от 23.01.2009 № 16н, от 09.09.2009 № 710н).
Приказ Минздравсоцразвития России от 04.06.2007 № 397 "О внесении изменений в постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 15 февраля 2002 года № 12 “Об утверждении методических рекомендаций по организации питания в государственных (муниципальных) стационарных учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов”
Приказ Минздравсоцразвития России от 24.06.2010 № 474н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология".
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25.10.2010 № 1873-р "Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания на период до 2020 года».
Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 53861-2010 "Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие Технические условия" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 7 сентября 2010 г. № 219-ст.
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 23.12.2011 № 1851 "О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания".
"Указания о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации", утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21.12.2005 № 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10.01.2006 № 01/32, приказ в государственной регистрации не нуждается) по ст. 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации "Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением готовых специализированных смесей для лечебного питания к разделу "продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственных пайков военнослужащим и приравненным к ним лицам" ст. 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации. Настоящим приказом внесены также изменения в таблицу "Замена продуктов по белкам и углеводам" в части замены молока, мяса, рыбы, творога, яиц (по белку) специализированными продуктами питания (смесью белковой композитной сухой).
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 23.12.2011 № 1851 "О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания".
Технический регламент Таможенного союза ЕврАзЭС 021/2011 "О безопасности пищевой продукции" (утв. решением комиссии Таможенного союза от 9 декабря 2011 г. № 880).
Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 027/2012 "О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции.
Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения до 2020 г.» (распоряжение правительства РФ от 24.12.2012 г. № 2511-р).
Указ Президента Российской Федерации от 07 мая 2012 г. № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения".
Приказ 920н Минздрава России от 15 ноября 2012 г «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 июня 2013 г. № 395н “Об утверждении норм лечебного питания”
Настоящей нормативно – правовой базой диетологическая помощь в ЛПУ и санаторно-курортных учреждениях оказывается на основе взаимодействия врачей-терапевтов, участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей санаторно-курортной системы. врачей по гигиене питания и врачей-диетологов в кабинете врача-диетолога.
|
